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Position mandibulaire #8

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Pour une RC qui soit une véritable référence

Les actuelles définitions de la RC ne permettent pas de définir une position mandibulaire qui constitue une référence identifiable et reproductible pour un même patient, par n’importe quel opérateur.

pos8_thumb

En conséquence les positions mandibulaires actuellement qualifiées de RC ne peuvent être considérées comme des références cliniques qui permettraient d’échanger sereinement, entre praticiens, sur les diagnostics ou traitements de nos patients.
A fortiori ces positions de RC ne peuvent en aucun cas constituer des références pour des travaux scientifiques. Il en résulte que toutes les études qui font appel à la notion de RC doivent être considérées comme non scientifiques.
D’où mon interrogation: peut on définir (pour n’importe quel opérateur), en dehors de l’OIM, une position mandibulaire qui serait identique et quantifiable, pour un même patient?

  1. Une position mandibulaire de référence à ambition clinique et scientifique peut elle être obtenue par manipulation?
  2. Une position mandibulaire de référence à ambition clinique et scientifique doit elle faire appel à des instruments de quantification spatiale? Si oui, lesquels?

Comments

vinjau

« A fortiori ces positions de RC ne peuvent en aucun cas constituer des références pour des travaux scientifiques. Il en résulte que toutes les études qui font appel à la notion de RC doivent être considérées comme non scientifiques. »

Ouah ! Rien que ça !

François UNGER

Merci de cette exclamation qui est représentative de l’opinion la plus courante dans notre profession; et parfaitement respectable.
Oui, je signe à nouveau cette phrase.
Pouvez vous me préciser en quoi elle vous choque et j’essaierai de vous expliquer mon point de vue.
Cordialement

bermant

Je te trouve éxagérément, et surtout inutilement négatif mon cher François.

Dans la vraie vie, j’échange parfaitementsur les diagnostics ou les traitements impliquant la RC, avec mes confrères et mes étudiants, dans la mesure où ils possèdent à peu de chose près la même « culture occlusodontique » (celle véhiculée par le CNO depuis 1984).
Idem quand je discute avec mes collègues de l’EACD ou même de ceux de l’AAOP ; bref j’ai du mal à comprendre où tu veux en venir.

Tes arguments peuvent aussi concerner l’OIM.

Peut-être faudrait-il modérer les termes « position de référence » et « reproductible », tout simplement ; mais à mon humble avis leur usage en tant que tel en clinique est parfaitement légitime.

Pour la recherche clinique, dans un souci de précision et de parfaite reproductibilité, on peut si nécessaire avoir recours à des instruments d’enregistrement de la cinématique mandibulaire dont les résultats ont été validés ; je pense par exemple à la condylographie électronique type CADIAX.

La clinique quotidienne peut assurément utiliser une technique d’enregistrement « manuelle » de la RC, et se contenter des approximations liées à l’opérateur, la pression atmosphérique ou l’âge du capitaine.

Sodomiser les hyménoptères trigonocéphales ne nous mènera nulle part.

BM.

François UNGER

Je suis heureux Bernard que ce soit toi qui exprime ce point de vue parce que je connais et respecte à fois ton exigence de qualité et ton désir de faciliter la vie des praticiens.
Premier point je ne pense pas être “négatif”: rechercher plus de cohérence ou de précision n’est pas négatif je crois.
Second point, que la RC soit une commodité pédagogique je ne le conteste pas. Mon interrogation vient du fait de savoir:
– si cette commodité pédagogique et clinique a le même sens pour tous, et,
si cette commodité à une valeur scientifique pour mener des études clinique sur notre domaine de compétences.
Quelle idée se cache derrière la notion de commodité pédagogique? Une façon de dire que la position mandibulaire donnée par l’OIM n’est peut être pas la meilleure position fonctionnelle de l’appareil manducateur. Est on d’accord là dessus?
Pour certains cette commodité pédagogique serait identifiable par manipulation, pour d’autres par la précision de coaptation des pièces articulaires, pour d’autres encore par la perfection de la détente musculaire…Bref, cette commodité pédagogique abouti à une position mandibulaire différente pour chacun des pédagogues (cela a été contrôlé dans de multiples études), mais, ô miracle, reste identique par la simple vertu de son appellation unique: RC!
Peux tu me dire ce qu’il y a de scientifique, ou même de fiable, dans l’ensemble des définitions de la RC qui courent à travers le monde? Pour moi rien car totalement imprécises.
Quand tu discutes avec discute avec ,nos “collègues de l’EACD ou même de ceux de l’AAOP”, vous discutez du sexe des anges car vous ne parlez pas de la même chose, de la même position mandibulaire. Or, c’est quand même important de savoir de quelle position mandibulaire on parle quand on évoque des pathologies aussi importantes qu’on celles qu’on veut attribuer aux DAM. Non?
Je vais aller plus loin Bernard: accepter que la notion de RC soit si floue, c’est permettre que chaque confrère puisse faire ses traitements sans craindre qu’on lui oppose une erreur par rapport à une position de référence; et c’est permettre à toute cette nuée de pseudo scientifiques de continuer à produire des études pour titres et travaux ou assureurs complaisants.
je ne crache pas dans la soupe; je ne suis pas négatif. Je dis: si nous voulons être crédibles cliniquement, et prétendre à des travaux scientifiques sur la mandibule et ses dysfonctions, nous devons abandonner les définitions de la RC. Je me demande si notre discipline ne ferait pas enfin quelques progrès si elle abandonnait le concept même de RC.
Ce dont on a besoin c’est de positions mandibulaires identifiables et reproductibles (références), corrélées avec les notions de confort et de pluralité fonctionnelle.
Rien de cela dans la définition de la RC à part peut être l’exigence de coaptation articulaire (ce qui exclut aussi la notion de confort ou fonction avec des pièces articulaires qui ne respectent pas les standards officiels).
Enfin dernier point pour aujourd’hui:
Tu me dis “Tes arguments peuvent aussi concerner l’OIM.”
Et bien non je ne crois pas. Pour la simple raison qu’on peut parfaitement donner la définition de l’OIM (et c’est ce que j’ai cherché en premier dans ces posts consacrés à la position mandibulaire), de telle sorte que n’importe quel praticien puisse trouver la même position mandibulaire sur un patient donné (pour à peu près tous les cas). On a donc ici une base clinique et scientifique réelle, même si en elle même cette position d’OIM n’a aucun caractère de référence de santé.
Tu proposes de modérer les termes de” position de référence” et “reproductible” Veux tu dire qu’en clinique deux praticiens, formés de la même manière, vont trouver la même position mandibulaire de référence, reproductible, ou bien que l’approximation sera acceptable?

bermant

Tes rêves et tes espoirs se concrétiseront sans doute quand les techniques de CFAO intégreront des techniques d’enregistrement-reproduction de la cinématique mandibulaire ultra-faciles à mettre en oeuvre.

Jusque là, il faudra nous contenter d’approximations qui, je le répète, ne pose guère de problèmes en clinique quotidienne ; c’est là que se situe la proposition de modération des termes employés.

Ceci dit, il est parfaitement exact que des praticiens calibrés et usant de la même technique d’enregistrement de la RC (méthode proposée en 2008 dans n° 141 des CdP, tant qu’à faire), obtiendront des résultats similaires ou peu s’en faut.
Nous avons souvent joué à ce jeu en contrôlant les positions obtenues avec CADIAX ; nous aurions du publier. ;O(

Retour sur l’OIM, la définition est la suivante : position d’occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts inter-arcades. Ce rapport est indépendant de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires.

Là aussi, les positions obtenues peuvent être différentes en fonction de la mise en oeuvre + ou – active des élévateurs, et de la réponse à géométrie variable du parodonte ; adieu donc la position de référence scientifiquement reproductible.

BM.

François UNGER

En tant que praticien je peux comprendre ta phrase (et je la signerais si besoin) « il faudra nous contenter d’approximations ».
Mais en tant que patient ou en tant que chercheur je ne peux pas accepter cette approximation.
S’il est légitime de s’interroger sur la place ou le rôle des perturbations de la position mandibulaire (par l’occlusion dans notre cas) sur l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs, alors l’approximation n’est pas de mise. Si nous voulons conduire des études précises sur ces pathologies, si nous voulons les prévenir lors des traitements dentaires, si même nous voulons en discuter l’hypothèse, nous avons besoin d’identifier précisément la position mandibulaire; sans approximation.
C’est parce que nous ne le faisons pas, parce que nous jouons de l’approximation, que notre discipline est à la dérive; non scientifique.

Ou alors on dit que la position mandibulaire peut être approximative car elle ne peut être invoquée dans les problèmes de DAMs.

Et pour revenir encore sur l’OIM, je ne partage pas ton point de vue. On peut contrôler les forces de serrage (EMG, palpation…) et si on dit (pour un même patient) que l’OIM est la position mandibulaire obtenue sous contraction maximale des élévateurs (la résilience desmodontale sur l’ensemble des dents, hors maladie parodontale avancée, ne me semble pas en mesure de modifier spatialement la position mandibulaire d’ensemble), je pense que deux opérateurs (sous contrôle par palpation) obtiendront facilement la même position mandibulaire pour un même patient. Je répète que je ne considère pas à priori l’OIM comme une position caractéristique de la santé.

Et si on allait plus loin: que perdrait on si on posait comme base de réflexion que nous n’avons pas besoin d’une référence type RC pour soigner et faire des recherches? De quoi avons nous besoin alors?

vinjau

« S’il est légitime de s’interroger sur la place ou le rôle des perturbations de la position mandibulaire (par l’occlusion dans notre cas) sur l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs, alors l’approximation n’est pas de mise. Si nous voulons conduire des études précises sur ces pathologies, si nous voulons les prévenir lors des traitements dentaires, »

Ah, il est là le coeur du problème ! Ce qu’indique le thermomètre ne vous plaît pas, alors vous avez entrepris de remettre en cause le thermomètre !

François UNGER

merci vinjau de ce point de vue pour lequel j’ai besoin d’une précision.
ce qu’indique le thermomètre ne me plairait pas. Mais qu’indique le thermomètre?

Patrick AMPEN

Aux 2 questions de Francois, je réponds « NON » …
l’ATM est la seule articulation « suspendue »et ainsi, l’etude des tous éléments anatomiques doit donc tenir compte de cette caractéristique.
-les contacts dento dentaires ne guident la mandibule que très peu de temps / 24h et pourtant déclenchent la pathologie , après fermeture verticale sur quelques millimetres.
-la position de « repos »est la plus commune,mais l’état de toutes les structures articulaires dépendra de la fonctionnalité : la dissymétrie des structures osseuses ( adaptables) est facile a déceler sur les radiographies. ( d’ou l’intérêt de disposer de l’image des condyles sur les panoramiques )
l’orientation en dehors et en avant des cavités glénoïdes correspondent a la forme des condyles , et le meilleur positionnement complémentaire de ces structures osseuses l’une par rapport a l’autre est obtenu lors des mouvements de latéralité.
Tout cela appelle la dynamique occlusale et articulaire , et sous entend une étude synthétique d’éléments disparates et complémentaires, en un mot clinique. On ne peut jamais dissocier ATM(s) et plan(s) d’occlusion .

François UNGER

Oui Patrick je pense comme toi que la situation occlusale et la situation des ATMs sont corrélées. Mais il ne suffit pas de le dire ou de le croire: il faut le prouver. Car le procès qui nous est fait est d’intervenir sur l’occlusion pour soulager des problèmes musculo-articulaires de la mandibule, alors que rien ne nous permet d’affirmer la pertinence scientifique de notre démarche.
Alors que dit on à ces gens, doctes pontes et autres assureurs qui, eux, se porteront mieux si on ne fait rien?

Patrick AMPEN

Francois, on peut déja demander son avis a Patrick Fellus qui intervenait il y a peu de temps ..
il y a de vraies solutions cliniques, facilement utilisables par les praticiens et qui peuvent donc éliminer énormément de pathologies .
A défaut de tout expliquer scientifiquement, on peut constater la cohérence vis a vis de toute étude « scientifique » au fur et a mesure du développement de celle ci. Le gros avantage de cette vision clinique, c’est qu’elle intègre automatiquement des paramètres actuellement non mesurables de la physiologie.C’est empirique peut etre , mais efficace pour les patients, et on peut répondre aux questions et prendre en compte les avancées des scientifiques .

Patrick AMPEN

La référence serait plutot le « bon sens  » auquel Francois Unger fait référence dans un autre post sur l’occlusion et les DAM .

« Alors que dit on à ces gens, doctes pontes et autres assureurs qui, eux, se porteront mieux si on ne fait rien? »
Je ne comprends pas cette remarque..on a des resultats rapidement favorables a des situations cliniques oui ou non ?
ou bien est ce que « ces gens » sont a ce point dépendant d’un référentiel écrit qu’il ont perdu de vue même la notion de notre métier de soignant ?

François UNGER

Oui il y a de ça.
je voulais dire qu’il y a d’éminents universitaires qui maintiendront leur point de vue selon lequel il ne faut pas intervenir sur l’occlusion qui ne serait que très peu contributive aux DAMs, et des assureurs qui seront toujours heureux de ne pas prendre en charge des actes dont ne peut prouver l’intérêt. Quelle prise en charge pour l’ensemble des actes occluso?

Patrick AMPEN

les universiatires « eminents » sont toujours préts a remettre en cause les connaissances dans leur domaine, c’est pour cela qu’ils sont éminents.
Sur quelles « etudes scientifiques irréfiutable » est basé le paradygme que l’ATM, qui est l’élément de liaison entre 2 ensembles dentaires n’est pas affecté par la maniere dont ces deux ensembles se correspondent ?
Y a t’il de references biblio sur ce sujet ?
et donc , si les dents ne sont jamais un facteur etiologique des DAM, quel est le facteur etiologique a retenir et a partir duquel , surtout, on peut entreprendre une thérapeutique pour rendre le service attendu ??

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