Navigate / search

Position mandibulaire #7

  1. Position mandibulaire #1
  2. Position mandibulaire #2
  3. Position mandibulaire #3
  4. Position mandibulaire #4
  5. Position mandibulaire #5
  6. Position mandibulaire #6
  7. Position mandibulaire #7
  8. Position mandibulaire #8
  9. Position mandibulaire #9
  10. Position mandibulaire #10
  11. Position mandibulaire #11
  12. Position mandibulaire #12

La RC référence articulaire ?


Merci tout d’abord aux auteurs des échanges très sérieux et enrichissants qui ont eu lieu dans les commentaires du post précédents (Position mandibulaire 6. Les définitions de l’ORC).

Définitions

Pour simplifier les discussions à venir je propose de prendre comme base de réflexion la définition apportée par bermant, issue du Chapitre de D. Brocard dans l’ouvrage collectif du CNO, Occlusodontie pratique, Cdp Edit, 2000):

« RC : situation condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée. Elle est enregistrée à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dente-dentaire »

thumb

Distinguons tout de suite la RC, qui donc répond à la définition ci dessus, de l’ORC, qui correspond à la situation occlusale quand la mandibule est en RC.
Parmi les commentaires signalés, relevons ceux, convergents, de 2 intervenants : G. Gardon Mollard dit que « la RC est la référence articulaire », et drlegault qui confirme « la RC est articulaire ».

Discussions

Peut-on préciser cette notion (qui correspond à la première partie de la définition rappelée plus haut) de la RC qui serait une position articulaire ?
La première compréhension serait de considérer la position mandibulaire de RC comme articulaire, par opposition à la position mandibulaire dentaire qui correspondrait à celle donnée par l’occlusion. Faut-il comprendra ainsi les deux commentaires ci dessus ?

Mais, si on doit comprendre « la coaptation des structures articulaires » (l’assise du drlegault) comme référence de la position mandibulaire de RC, alors surgit une autre interrogation: peut on imaginer cette position de référence sans prendre en compte le tonus musculaire, celui des tissus périphériques, ou la pesanteur ?
Plus concrètement, la RC est-elle la position mandibulaire quand les contractions musculaires participent à la stabilisation des pièces articulaires, ou indépendamment de l’action musculaire ?

Notons ici le rappel capital de R. Felizardo et P. Carpentier dans le n°10 de l’ID du 11 mars 2015 :
« Lorsque les arcades sont en occlusion, la surface de contact entre le versant antérieur du condyle, le disque et l’éminence temporale est maximale, assurant ainsi une distribution optimale des contraintes ».
Cette affirmation, qu’aucun clinicien ni chercheur ne conteste, rapportée à la définition de la RC donnée plus haut, pointe une contradiction majeure de nos réflexions sur la position de référence que nous recherchons; au point de mettre en doute sa légitimité :

  • Si la RC correspond à la coaptation la plus complète des surfaces articulaires, alors il faut rechercher les contractions musculaires (pour établir l’occlusion), et on ne peut plus parler de position manipulée non forcée ni d’inoculation, et,
  • si la RC est cette position mandibulaire manipulée et détendue, sans contact dent-dentaire, alors il ne s’agit plus d’une référence articulaire puisque la coaptation des surfaces n’est pas complète.

Ne peut-on pas dire alors que l’ORC peut correspondre à la position articulaire quand la RC peut correspondre à la référence musculaire ?
(Cette réflexion fait l’impasse, bien sûr, sur les situations qui, par dérapage dentaire, aboutiraient à interdire toute coaptation optimale des pièces articulaires.)

  1. La définition de la RC rappelée en début de post, peut-elle caractériser une position mandibulaire de référence si elle inclut une contradiction entre situation musculaire et coaptation articulaire ?
  2. Comment définir l’ORC (position qui intéresse le clinicien et le chercheur) si la situation de la RC citée plus haut n’est pas exploitable ?

Comments

vinjau

Qu’appelez vous « situation occlusale quand la mandibule est en RC » ? Le premier contact prématuré ?

François UNGER

Vous avez raison de souligner ce point sur lequel j’ai buté avant de le formuler de la façon que vous rappelez.
Il y a 2 options:
– soit l’OIM correspond à la RC (10 à 1% des patients?) et alors la situation occlusale en RC est l’intercuspidation maximale,
– soit l’OIM ne correspond pas à la RC (85 à 90% des patients) et alors la situation occlusale est un contact prématuré (que l’on peut aussi nommer interférence selon les auteurs. Voir post sur le sujet il y a qq semaines)
Merci de votre demande de précision

vinjau

Je ne connais pas les travaux de Felizardo et Carpentier à ce sujet, et mes connaissances en anatomie sont à des années lumières des leurs, mais il me semble qu’on parle de deux choses différentes :
– d’une part la position du condyle quand la mandibule subit une force élévatrice amenant les dents en occlusion, et dans la plupart des cas la mandibule légèrement en avant, ce qui peut bien amener un « surface de contact maximale » et une « distribution optimale des contraintes » (le disque remplissant alors son rôle de protection)
– d’autre part la position de RC qui est une position « naturelle » du condyle, sans contraintes, qui aurait plutôt tendance à se placer en haut de la cavité et pas en avant.
Le premier point correspondrait au comportement du condyle lors de la « pression occlusale » ou intercuspidation, le deuxième à sa position lors de la rotation pure de la mandibule pour amener vers cette intercuspidation, or c’est celle là qui nous intéresse puisqu’on cherche à ne pas la perturber avec nos reconstructions et à amener si possible à une intercuspidation qui soit sur son trajet, diminuant par la même les contraintes à amortir au premier point.

François UNGER

Les travaux de Felizardo et Carpentier sont en accès direct en cliquant sur le lien bleu dans le post. Vous pouvez les consulter à loisir.
A la lumière ce ces rappels anatomiques de haut niveau et très explicites il me semble que nous devons affiner encore la réflexion pour les « deux choses différentes » que vous signalez à juste titre

olivierguillon

La RC est une position articulaire, avec une notion de stabilité et de reproductibilité, bien sur « conditions » dépendantes. De cette position on peut visualiser une occlusion dentaire d’ou l’on constate parfois une ou des interférences sur le cheminée fermeture.
Cette notion de chemin de fermeture est intérressante car le patient habituellement va fermer jusqu’à obtention de son OIM.
Si cette OIM donne une PIM en avant de la RC sur le trajet d’ouverture de façon symétrique(visualisé sur une axiographie), alors le patient aura un vrai confort occlusal.
À contrario si l’OIM est déviée par ces interférences rencontrées lors de l’analyse de la RC, alors il peut y avoir dysfonction.
Pour moi il n’y a pas d’ORC analysable si la RC n’est pas exploitable. L’objectif de traitement sera de retrouver une RC thérapeutique répondant au critère de stabilité et reproductibilité, on connait le potentiel de cicatrisation de la zone rétrodiscale.

François UNGER

merci Olivier de ton intervention dont je retiens que la RC (thérapeutique ou spontanée) doit être « stable et reproductible ». Nous sommes d’accord sur ce point. C’est précisément le problème: pour respecter ces critères il faut faire appel aux contractions musculaires; et ces contractions, dans 85 à 90% des cas, conduisent la mandibule dans une position qui nous éloigne de la RC.
Ai-je mal interprété ton intervention?

drlegault

Bonjour François,

Dans tout ce débat, il manque une notion cruciale à la définition de la RC. Pete Dawson en a d’ailleurs parlé il y a quelques décennies.
La notion de RC exige que toutes les structures articulaires soient en santé et non-altérées dans leur intégrité de départ. Il est vrai que bien peu d’adultes peuvent jouir d’une telle situation.

Si toutes les structures sont intactes, l’action des muscles élévateurs tirera inévitablement (sans interférence dentaire) le condyle vers le fond de la fosse glénoide (comme une bille dans une flûte à champagne) et le disque devrait se retrouver entre les parties osseuses avec la bande postérieure légèrement postérieure au midi du condyle. Ceci est la RC.

Si l’une ou l’autre des composantes articulaires est altérée (le ligament postérieur étiré par exemple), la position du disque en sera affectée et la dynamique articulaire devient alors potentiellement traumatique. Mais si, en présence d’une ATM altérée, le condyle est en mesure de reprendre sa position au fond de la fosse, on appellera cette position (selon Dawson) PCA, Position Centrique Adaptée.

La RC et la PCA correspondent à la même position du condyle en regard de la fosse mais dans des conditions articulaires différentes.
On pourrait dire que RC et PCA sont toutes deux des AC, des Assises Condyliennes. La musculature se comporte d’ailleurs de la même façon en RC et en PCA.

Pourquoi AC est-elle pertinente? Et bien ce n’est que dans cette position que l’on retrouve l’absence d’antagonisme musculaire (lorsque IM correspond à AC) et que l’intégrité articulaire est le plus susceptible de se conserver.

Felizardo et Carpentier sont d’ailleurs en accord avec ceci, en parlant des fibres du ptérygoidien latéral :  »… qui s’opposent aux muscles rétropulseurs de la mandibule comme le temporal ».

La solution imaginée par dame Nature est de faire en sorte qu’il n’y ait pas d’antagonisme. Et pour ce faire, le temporal ne doit JAMAIS contracter dans sa pleine mesure sans que les condyles ne soient bien assis (AC). Il est de crucial de savoir que le temporal ne peut se contracter QUE s’il existe un contact (un seul suffit) sur au moins une dent postérieure.

De plus, il est crucial de savoir que le seul muscle à faire avancer la mandibule est le PL. Si la mandibule avance, c’est que le PL est en action.

Mais en AC, le PL est au repos. Ô miracle! Si le temporal n’est en action que si on est en AC, les temporaux et les PL ne seront jamais en conflit.

Il reste une condition. Les postérieures doivent se découpler à la première fraction de seconde où la mandibule bouge car ainsi, on coupe le signal aux temporaux lorsque les PL entrent en action. Pour que cela se réalise, il FAUT IMPÉRATIVEMENT un guidage antérieur efficace.
Fonction canine en latéralité. Guidage incisif et canin en protrusion. Aucune interférence postérieure en dynamique.

Lorsque AC est présente et que la dynamique est équilibrée, AC est tout à fait reproductible et relativement stable dans le temps.
Cependant, en présence de pathologie, chercher l’AC est souvent inconfortable et douloureux. Nos action devraient viser à récupérer progressivement AC afin de minimiser les pressions articulaires. On doit alors considérer comme normal de ne pas pouvoir trouver l’AC.

Heureux de poursuivre cette discussion.

Benoit

François UNGER

Merci aussi pour tes interventions.
Bien entendu tu as parfaitement raison de souligner que la notion de RC est liée à la notion de santé des ATMs.
Si je lis bien ton premier paragraphe, pour toi, la RC fait appel aux contractions musculaires pour trouver l’assise condylienne (AC). C’est clair, mais pour ma part je pense plutôt la RC comme une position mandibulaire avec le minimum de recrutement musculaire. On en discutera plus tard.

Les choses sont moins claires pour moi quand je lis ton affirmation  » La musculature se comporte d’ailleurs de la même façon en RC et en PCA ». A partir de quelles données peux tu dire cela? S’il y a adaptation articulaire il y a forcément adaptation musculaire. C’est même je crois une des causes des DAMs. Les structures articulaires s’adaptent aux contraintes occlusales, la plupart du temps sans pathologie. Mais si ces adaptations imposent des activités musculaires asymétriques, dans un contexte de stress ou de parafonctions on peut aboutir à aggraver une incoordination discale vers la luxation discale. On ne peut pas séparer totalement l’articulaire du musculaire je crois. Et c’est pour cela que j’adhère à ton point de vue qui aspire à ce que IM corresponde à AC.

Je reviens aussi à ton affirmation selon laquelle seul le PL serait capable d’avancer la mandibule. Que fais tu du digastrique par exemple? Et j’aimerais avoir ta certitude quant à l’affirmation  » en AC, le PL est au repos ».

Ceci étant je comprends tes réflexions sur la coordination entre les contacts dento-dentaires et les situations intra-articulaires et ton souhait de pousser la discussion jusqu’à l’approche thérapeutique; mais j’aimerais auparavant qu’on puisse, si possible, se mettre d’accord sur la définition d’une position de référence mandibulaire indépendante de l’occlusion.
Encore une fois, peut-on vraiment discuter entre professionnels si on a pas la certitude de parler de la même chose?
Si on prend ton AC, comment peut-on être certains, tous les deux, que pour ce patient précis, dans cette position précise, on observe bien la même position mandibulaire? Pour arriver à cette certitude comment me définis tu ton AC? Je veux dire morphologiquement, spatialement. A partir de quels repères?
C’est ça que je trouve difficile et pourtant indispensable pour que l’occluso verse du coté scientifique.

drlegault

Restera éventuellement à discuterdle l’approche thérapeutique. Un autre post j’imagine…

olivierguillon

La Rc est une position de référence physiologique mais pas d’usage pour 85 à 90% des patients. Notre confusion vient du fait que sa recherche est indépendante du tonus musculaire et que l’on recherche une position articulaire pour analyse et thérapeutique. L’OIM est dépendante du tonus musculaire . L’intercuspidie protège alors les ATMs.

drlegault

François,

Je ne dis pas que la RC exige des contractions musculaires, mais bien que les contractions musculaires d’élévation de la mandibule (le PL n’élève pas la mandibule) guident les condyles au fond de leur fosse respective. Alors on dit la même chose. RC = repos musculaire et/ou absence d’antagonisme musculaire.

Comportement RC et PCA: J’affirme que les temporaux ne se contracte que s’il y a au moins un contact dentaire postérieur, que ce soit en RC ou en PCA ou toute autre position. J’affirme aussi que le PL ne vont se contracter QUE s’il y a nécessité de faire avancer la mandibule. Si les PL se contractent en RC ou en PCA, c’est que vous n’êtes PAS en RC ou en PCA. Toi François qui a étudié les PL, peux-tu nous à quel moment les PL sont au repos. Il est fort improbable que la réponse soit : jamais. Aucun muscle ne fonctionne 24h par jour sans se dégrader. La seule différence entre RC et PCA, c’est lorsque les fibres discales du PL supérieur sont complètement fibrosées et ne se contractent plus du tout. Ceci arrive quand le disque est complètement perdu et antérieur au condyle, sans réduction possible. Sinon, le comportement musculaire est le même en RC et en PCA. Que celui qui affirme le contraire cite ses sources.

Adaptation des ATM: Les ATM ne s’adaptent pas. Elle dégénèrent. Les structures compensent jusqu’à épuisement. Ce n’est pas de l’adaptation, c’est de la tolérance. C’est forcément la cause des DAMs car lorsque les structures ne tolèrent plus, elles brisent et on finit par appeler cela pathologie. Je dis que la pathologie, c’est plus que des symptômes, c’est tout ce qui inflige une nécessité de tolérer, jusqu’au point de non-tolérance, et au-delà, dans les symptômes. D’ailleurs, si on est chanceux, les symptômes viennent vite, avant le point de bris.

Symétrie: Il y a 2 ATM à asseoir correctement. Il doit forcément y avoir symétrie pour que l’occlusion et l’assise des 2 condyles se produisent précisément en simultané. On se fout de la symétrie des contractions.
Mais on finit par dire la même chose.

Par ailleurs, s’il y a DAM, il ne peut plus y avoir de RC car il y a eu perte d’intégrité des structures (ligaments et disques).

Digastrique: Il ne peut physiquement pas faire avancer la mandibule. Son ancrage est sur le devant de la mandibule et comme il ne sort pas vers l’avant, il ne peut tirer la mandibule vers l’avant. Son vecteur d’action dirige le menton vers l’arrière et le bas.

Il ne faut pas chercher à  »nommer » la position de départ si elle est pathologique. Il est, cependant, souhaitable d’identifier l’objectif de positionnement mandibulaire et de comprendre pourquoi il y a obstacle entre la situation actuelle et celle souhaitée.

Olivier,

L’intercuspidie, lorsqu’elle ne correspond pas à l’assise parfaite des 2 condyles, EST responsable de la dégradation des DAM (même si elle n’en est pas toujours la cause d’origine).

Benoit

olivierguillon

La RC n’est pas une position de repos. La position de repos condylienne est dépendante du tonus neuro musculaire mais les condyles ne sont pas au fond des cavités glénoïdes.
Les ATMS ont un vrai potentiel de cicatrisation, que ce soit pour une néoformation discale, ou pour une régénération osseuse, dans les cas de Grade III ou Grade IV, c’est un des objectif de traitement.
Oui quand je parle d’OIM protectrice, c’est sur un sujet sain ou après thérapeutique occlusale.
À l’intention de François, je n’arrive pas à joindre des photos.

François UNGER

D’une part je partage ton analyse, et d’autre part, pour joindre des images il faut utiliser le lien en bas de la page noté « choose file ». on ne peut ajouter qu’une image à chaque fois mais on peut le faire autant de fois qu’on veut.

drlegault

Olivier,

Lorsque tu dis que « La RC n’est pas une position de repos. La position de repos condylienne est dépendante du tonus neuro-musculaire mais les condyles ne sont pas au fond des cavités glénoïdes », je suis 100% d’accord avec toi.
Mais on parle ici de fonction masticatrice et non de position de repos de la mandibule. J’admet qu’on peut, par différents moyens, trouver la position de repos optimale mais ce n’est pas ce qui est pertinent dans cette discussion.
Je parlais plutôt du temps de repos des PL lorsque la fonction masticatrice est active.

Cicatrisation ne veut pas dire retour à la case départ. Le terme néoformation discale est une aberration en soi. Je parlerais plutôt de fibrose du tissu rétrodiscal (entre la tête du condyle et l’éminence), lorsque le disque est complètement tiré à l’avant du condyle.

On peut parler de stabiliser la dégénérescence osseuse mais pas de regénération. Tu as vraiment vu des condyles se remettre à grandir? Pour vrai?

Benoit

François UNGER

Alors il faut choisir: ce qui me semble important pour pouvoir mener des travaux scientifiques opposables c’est d’identifier des situations mandibulaires reproductibles par tous. Je crois que l’OIM telle que nous l’avons définie en est une. Nous faut-il une autre position de référence? Et s’il nous faut une seconde position de référence il faut la définir précisément.
Si la RC est une position de repos et que les pièces articulaires ne sont pas emboîtées à fond; il va être difficile de l’identifier précisément. Et si la RC correspond à l’assise condylienne dont parle Benoit, donc sous contrainte musculaire, alors on réintroduit tous les dérapages qui conterdisent la notion même de position mandibulaire de référence. Voila mon sujet.
Alors peut être faut-il oublier la RC en tant que position mandibulaire de référence pour des travaux scientifiques. Cliniquement c’est autre chose, et plus facile.

olivierguillon

pour les photos j’ai essayé mais cela ne fonctionne pas. Voila le message:
« Heads up! You are attempting to upload an invalid image. If saved, this image will not display with your comment. »

olivierguillon

Il me semble que la RC est vraiment une référence et le point de départ du travail occlusal, surtout lorsque l’intercuspidie n’est plus utilisable ou s’il y’a dysfonction. Elle correspond à une situation anatomique parfaitement décrite et constatée. Je ne pense pas qu’elle soit qualifiée de position de repos.
Pour le travail prothétique je travail principalement à partir de l’OIM sauf dans les cas de réévaluation de l’occlusion et pour les cas de dysfonction, à partir de la RC.
Le plus difficile dans cette histoire c’est l’évaluation de la RC du patient et surtout sa recherche et son enregistrement. Mais elle reste pour de nombreux auteurs la position de référence.

olivierguillon

Voila deux tomographies faites à plus d’un an d’intervalle pour un cas de luxation non réductible traitée par gouttière de distension, on voit nettement un remodelage de la tête condylienne, l’interligne articulaire reste faible mais la RC était redevenue stable.

François UNGER

Salut Olivier, je ne pense pas que sur ces images on puisse dire qu’on voit nettement un remodelage. tant de paramètres de prise de vue ne sont pas contrôlés ni maîtrisables…

drlegault

D’accord avec François. Le méat auditif semble d’ailleurs avoir plus doublé de grosseur entre les deux clichés! Ce n’est pas impossible mais on ne peut pas juger sur ces images. Et qu’est ce qu’une gouttière de distension?

jdorthlieb

Bonjour à tous,
la question muscles et RC m’a agité le neurone il y a quelques années.
Pour comprendre le rôle des muscles, il suffit pour comprendre d’avoir manipulé un patient sous anesthésie générale.
l’équipe Marseillaise a publié un article dont le titre est évocateur :
La relation centrée myostabilisée ; un concept simple, physiologique et consensuel
_ J.D. Orthlieb / J.P. Ré / C. Perez / L. Darmouni / B. Mantout / G. Gossin / A. Giraudeau
les cahiers de prothèse no 141 mars 2008

Les ligaments empêchent la décoaptation, mais ne créent pas la coaptation articulaire. certains muscles « coaptateurs » sont donc nécessaire à la coaptation articulaire sans translation

La relation centrée myostabilisée :
• Position orthostatique (cela ne veut pas dire allongé) du patient et du praticien
• Point d’appui cervical
• Stabilisation faciale et mandibulaire par le praticien
• Mouvement de rotation exécuté par le patient sous contrôle tactile du praticien
• Éducation du patient : perception du contact prématuré (ORC), mise en confiance
• Reproductibilité du mouvement de rotation sans translation (sensation tactile)
Jean-Daniel

François UNGER

Je me dois de souligner que l’article signalé par JDO est effectivement très intéressant. Je l’avais lu et annoté à l’époque car il me semblait bien équilibré. Je vais le scanner et le proposer à moins que JDO l’ait en stock. Nous mettrons un lien.
Merci de ce rappel important

Leave a comment