Position mandibulaire #6
Les définitions de l’ORC
Avec l’OIM nous avons identifié et défini une position mandibulaire reproductible, par n’importe quel praticien, pour une position corporelle donnée.
Cette position permet donc d’avoir une première base si l’on veut établir un diagnostic clinique et/ou organiser des recherches contrôlables sur l’occlusion et les DAMs. Mais il faut pour avancer sur ces notions de diagnostics et de recherche clinique fiables, identifier d’autres positions mandibulaires reproductibles indépendamment des observateurs. C’est à l’ORC qu’on pense en premier lieu. D’où vient l’ORC et quelles en sont les définitions? (Nous aborderons ultérieurement les données anatomo-physiologiques impliquées dans l’ORC.)
La notion de Relation Centrée (RC) vient de la nécessité, au 19ème siècle, de savoir dans quelle position mandibulaire élaborer les prothèses complètes des édentés totaux. Faute de repères dentaires comment identifier la position mandibulaire dans laquelle les dents prothétiques allaient rétablir l’occlusion? Nous connaissons tous les différentes théories, mécanistes, géométriques, ou plus physiologiques, qui ont été proposées à l’époque et concrétisées par des occluseurs plus ou moins sophistiqués. Faute de repères dento-dentaires, ce sont naturellement les ATMs qui ont été utilisées pour tenter d’identifier une position mandibulaire reproductible, cliniquement et sur occluseur. Cette position de référence articulaire a été nommée Relation Centrée (RC) (Centric Relation en anglais). La position mandibulaire dans laquelle étaient rétablis les contacts d’occlusion prothétique était dite position d’occlusion en relation centrée (ORC).
Faute de pouvoir obtenir spontanément des patients cette position mandibulaire de référence pour le rétablissement de l’intercuspidation prothétique, la seule possibilité, à peu près fiable de l’obtenir, a été de manipuler la mandibule. La position mandibulaire d’ORC est donc une position manipulée.
Ce point est fondamental car il introduit une contradiction lourde de conséquences: en recherchant une position de référence mandibulaire, le praticien introduit une variabilité qui complique ou interdit sa reproductibilité stricte d’un praticien à l’autre. Différentes propositions ont été faites (techniques de manipulation, appareillages extérieurs…) pour limiter ou éliminer la variabilité des position mandibulaires obtenues par manipulation. Des études très précises ont été conduites par des chercheurs pour mesurer l’ampleur de la variabilité des positions mandibulaires obtenues selon les différentes techniques de manipulations proposées.
Quelques idées fortes doivent être retenues:
- Il n’y a pas de manipulation mandibulaire qui puisse être considérée comme capable de reproduire exactement une position d’ORC prédéfinie, quel que soit le praticien manipulateur.
- Certaines techniques permettent de reproduire, mieux que d’autres, une position mandibulaire manipulée.
- L’appareil manducateur est capable de s’adapter, sans dommages, à une certaine variabilité de la position d’ORC.
- La précision de la reproductibillté de la position mandibulaire par les restaurations prothétiques semble plus importante que la position elle même.
- La position mandibulaire est dépendante de la position céphalique et de la position corporelle.
- Des désordes articulaires, s’ils sont stabilisés, n’interdisent pas d’établir une position d’ORC.
- Des désordres musculaires, non contrôlés, interdisent d’établir une position d’ORC.
- Il n’est pas possible d’envisager des recherches scientifiques fiables en occlusodontologie si on ne peut pas obtenir une position mandibulaire d’ORC reproductible quel que soit l’opérateur.
La définition de la RC donnée par le lexique du Collège National d’Occlusodontologie, (2001) aboutissant à la notion d’ORC et la suivante:
ORC : « Situation condylienne de référence correspondant à une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue par contrôle non forcé. Elle est réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire ».
- Pensez-vous que cette définition de la RC reste d’actualité? Quelles modifications lui apporter?
- Quelle manipulation pratiquez-vous pour mettre vos patients en RC?
Comments
Curieusement, je n’ai pas la même version.
ORC : « Situation condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée. Elle est enregistrée à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dento-dentaire. »
Les différences sont fondamentales.
BM.
Salut Bernard et merci de ton intervention rapide. Les différences sont fondamentales comme tu le dis et ouvrent tout l’espace de discussion. J’ai pour ma part recopié la définition dans le lexique du CNO, quintessence edit, 2001. Quelle est la référence de la définition que tu donnes? Plus récente? Autre lexique?
Revenons en au fond. Ta définition apporte au moins 3 infos complémentaires:
– « la plus haute » (contre haute pour la définition que je reproduis)
– coaptation « simultanée et transversalement stabilisée », et
– « sans contact dento-dentaire. ».
Pour moi bien entendu les deux dernières notions font effectivement partie du concept de relation centrée.
Pour ce qui est du premier point, « haute » ou « la plus haute », j’ai peur qu’on commence à entrer dans une discussion sans fin: comment mesurer ou vérifier une telle assertion? De plus, n’est ce pas imposer une vision « théorique » de l’ATM alors que les conditions fonctionnelles sont hautement adaptables et variables?
Amitiés
françois
chers amis, bonjour,
nous arrivons sur un vrai sujet polémique….
et je suis d’accord avec François UNGER, il est peut-être temps de revoir la définition de la « relation centrée », ,,,
effectivement en ce qui concerne l’ESB ( je crois que c’est ainsi qu’on l’appelle ) evidence scientific based??? l’occlusodontie peut poser des problèmes, comme d’autres domaines comme l’orthopédie ou l’orthodontie dento-maxillo faciale….
je pense très sincèrement que nous pourrions simplifier et considérer que la relation centrée est par sa définition même centrée ( donc le reflet d’un « CENTRE » de rotation) qui défini un axe virtuel entre les deux ATM
autour duquel la mandibule va pouvoir être manipulée.( A ce stade j’aime bien reprendre le diagramme de Posselt.) Quoi qu’il en soit il faut la considérer comme une position uniquement reproductible dans un temps court et hautement variable suivant la position corporelle le moment de la journée et praticien dépendante.Je suis d’accord sur le fait qu’il faut la considérer en dehors des contacts dentaires. Ce n’est en fait qu’une position de travail qui ne peut à mon sens que servir de » document » de réflexion.
quant à son enregistrement je continue à utiliser la technique du « tap tap » en faisant confiance à l’axe de rotation de mon coude et à mon guidage au niveau de la symphise……..
Ma source est la suivante : Occlusodontie pratique (éditions CdP-2000, page 24), ouvrage collégial de membres du CNO dont tu faisais partie.
C’est la définition proposée dans le chapitre rédigé par Daniel Brocard sur la Relation centrée, fortement inspiré de la définition du lexique.
Dans le même ouvrage, la définition « lexique » apparaît page 80, dans le chapitre rédigé par Michel laurent, Jean Daniel Orthlieb et Gilles Laborde.
On peut chipoter, mais c’est une définition globalement satisfaisante, à mon humble avis, et aisément compréhensible par les confrères non « spécialistes », ou les étudiants (de O3 aux CESU d’Occluso ou de prothèse).
Quant à l’enregistrement de la RC, j’en suis resté là : Orthlieb JD, Ré JP, Perez C, Darmouni L, Mantout B, Gossin, Giraudeau A. La relation centrée myostabilisée. Un concept simple, physiologique et consensuel. Cah Prothèse 2008 ; 141 : 13-21.
Mais, je pense être encore capable de modifier ma façon de penser ; encore faut-il émettre des propositions concrètes.
BM.
Je suis globalement d’accord avec ces derniers commentaires très sages.
Ce qui me pose problème, c’est que cette définition de bons sens et consensuelle laisse la place finalement à « chacun fait à peu près ce qui lui convient le mieux ». On aboutit ainsi à une position mandibulaire d’ORC aléatoire.
– Qui vérifie que le mouvement est effectivement une rotation pure? Cela a-t-il d’ailleurs un intérêt en dehors du fait de prétendre que la simulation sur aticulateur est fiable?
– Qui vérifie la place et la stabilisation des pièces articulaires? Et d’ailleurs cela peut-il être fait?
– Qui quantifie et normalise la position corporelle? Et comment le faire?
Je pourrais poursuivre sur le chemin des questions insolubles posées par ce concept.
En fait, ce qui pose problème c’est effectivement que tout un chacun, en fonction de son expérience clinique, de ses habitudes gestuelles, ou de son manque d’exigence, peut affirmer et légitimer que la position d’ORC qu’il obtient est bonne.
– Qui accepte de penser que la position mandibulaire obtenu par traitement ODF est fausse? Même question pour n’importe quel traitement prothétique, implantaire ou non.
– Quel expert peut dire: la position mandibulaire d’ORC retenue par le praticien pour faire ses travaux n’est pas bonne? Sur quelles bases peut-il s’appuyer?
Alors mes amis, faut-il conserver cette imprécision qui facilite le travail de tout le monde, (mais qu’on peut supposer responsable de désastres cliniques) ou s’engager dans une voie exigente (EBD= evidence based dentistry) qui permettrait de normaliser les choses pour pouvoir conduire des études scientifiques (vraiment scientifique) en occluso?
C’est là que je voudrais qu’on avance. Merci de votre participation. François
bien d’accord sur tout, néanmoins il me semble que la quadrature du cercle est impossible. Au bout du compte même si beaucoup d’entre nous sont des chercheurs, des universitaires,des praticiens qui réflèchissent et veulent trouver des réponses à leurs questions c’est bien après la CLINIQUE et le ressenti du patient que tout se joue.
et si on abandonnait comme référence l’orc et qu’on définisse un nouveau référentiel tenant compte du rapport des bases osseuses et d’une position de décontraction neuro musculaire à normaliser en fonction de la posture?
Bien sûr oui c’est la clinique le juge de paix. Mais précisément n’y a-t-il pas trop de flou dans la clinique pour ce qui concerne l’occlusodontologie? Peut on en sortir? Veut on en sortir?
Pour répondre à ta derrnière question, je ne pense pas que nous puissions « abandonner » l’ORC. Quel autre référence pourrait être imaginée?
Pour ma part je vois plutôt une réflexion pour mieux définir l’ORC, mieux lui permettre d’être comparable entre praticiens, mieux objectivale pour un même patient.
La RC, quelle que soit sa définition littéraire, doit permettre de définir un rapport maxillo-mandibulaire fiable lorsque l’OIM n’est pas utilisable. Alors,pour sortir les dents de l’équation du rapport inter-maxillaire, j’utilise une butée rétro-incisive similaire à ce que décrivait A. Jeanmonod (article disponible sur ce post : https://www.idweblogs.com/e-occluso/2014/09/02/on-quelque-chose-jeanmonod/)
Le patient lporte le dispositif pendant quelques jours (1 à 4 semaines) ce qui repositionne automatiquement les ATM (à condition qu’elles ne présentent de signes pathologiques) dans leusr positions d’équilibre neuro-musculaire. Après vérification de la reproductibilité du mouvement de fermeture, on peut enregistrer aisément le RIM.
Grâce à cela désormais, je ne prends plus la RC : c’est le patient qui me la donne.
Le plan de morsure de Jeanmonod répond à des critères trés sticts et en particulier il ne saurait être utilisé plus de quelques jours sans prendre le risque d’une égression des dents cuspidées. Alors…4 semaines?
Ceci étant, bien indiqué et CORRECTEMENT REGLE, ce dispositif est d’une efficacité remarquable. Différentes études ont cherché à contrôler la reproductibilité de la position mandibulaire enregistrée, sans manipulation, grâce au plan de morsure. Les résultats sont trés favorables à ce dispositif.
Autrement dit tu proposes d’obtenir la position mandibulaire d’ORC sans manipulation. C’est une voie capitale. Mais est ce bien la RC qu’on enregistre?
Merci de cet avis très important.
FU
Le dispositif que j’utilise (photo jointe) dispose d’un recouvrement palatin en fer à cheval en appui sur les faces linguales des dents maxillaires et d’une petite plateforme rétro-incisive. Cette surface d’appui rétro-incisif permet une désocclusion postérieure de 1 à 1,5mm
Le patient porte le dispositif de manière continue, jour et nuit, sauf pendant les repas et le brossage des dents, soit environ 20h/24h, généralement pendant 7 jours.
Mais la disparition des engrames musculaires et cérébraux se fait de manière variable selon les individus : pour certains ce n’est qu’une affaire de minutes, pour d’autres il faut plusieurs jours.
La « déprogrammation » occlusale est validée lorsque le patient reproduit toujours le même contact sur la plateforme, sans défection mandibulaire, sans aucun symptômes. Je demande au patient d’essayer de repérer lui-même si le point de contact qu’il ressent lorsqu’il retire le dispositif est toujours le même.
Si la « déprogrammation » occlusale n’est pas obtenue après une semaine, le patient va porter le dispositif pendant 3 à 4 semaines mais à peu près 15 heures par jour. Ce protocole permet d’éviter les égressions dont tu parles et qui sont effectivement à craindre.
Tu as également tout à fait raison d’insister sur la précision des réglages du dispositif : c’est capital.
Est-ce la RC que l’on obtient ainsi?
Impossible de répondre sans des IRM mais, au vu du débat sémantique que tu lances et des arguments qui ont été précédemment avancés, peu importe. La position articulaire obtenue est asymptomatique, stable, reproductible et surtout non perturbée par l’opérateur. D’ailleurs, lorsque cette position est « stabilisée » par l’équilibration occlusale par exemple, (thérapeutique que je n’ai personnellement JAMAIS réussi à conduire de manière fiable en manipulant manuellement la mandibule du patient) elle est étonnamment confortable pour le patient. Je considère qu’il s’agit donc d’une position individuelle d’équilibre neuro-musculo-articulaire sans référence dentaire. C’est en tous cas l’idée que je me fais de la RC.
merci de ces précisions. Bien des discussions peuvent s’engager sur ton dispositif et son utilisation. Pour ma part j’aimerais savoir, puisqu’on est dans le cadre d’une réflexion sur l’ORC, comment tu peux contrôler que la position mandibulaire que tu vas retenir comme référence, est reproductible et identique?
merci
François
La déprogrammation occlusale est validée quand j’obtiens, lorsque le patient ouvre et ferme plusieurs fois de suite, un point de contact unique et reproductible (papiers encrés de 2 couleurs différentes) sur la plateforme rétro-incisive .
J’observe attentivement le moment du contact : il ne doit y avoir aucune déflexion ou déviation du corps mandibulaire.
Je m’assure également que le patient n’a ressenti aucune gêne, douleur ou inconfort pendant du port du dispositif, et comme je l’ai dit précédemment, je demande également au patient de repérer le premier contact dento-dentaire lorsqu’il retire le dispositif et de me dire si c’est toujours le même contact qu’il ressent.
Merci de ces précisions.
Pour revenir à notre sujet, en utilisant ton expérience, qui ressemble beaucoup à la mienne, je te propose les idées suivantes:
1 – si l’on a besoin d’IRM (comme tu le suggères) pour valider la position des ATMs ce n’est que pour voir si elles répondent effectivement à la définition posée en préalable. Ce point devra être rediscuté mais n’en faisons pas un préalable car je crois qu’on est plus dans un problème de sémantique que de clinique.
2- Si on recherche une situation de confort mandibulaire reproductible (dixit le patient) c’est qu’on a privilégié, en amont, consciemment ou inconsciemment, l’hypothèse d’une déorganisation de la coordination occluso-mandibulaire, et ses répercussions musculaires. Un confort occluso- mandibulaire durable (en absence de pathologies orales) traduit la bonne santé musculo-squelettique de l’appareil manducateur. Ton dispositif, comme la gouttière évolutive de Daniel Rozencweig ou le plan de morsure d’Albert Jeanmonod, aboutissent à une détente musculaire qui permet à la mandibule « d’oublier » sa position imposée par l’OIM.
L’ORC serait alors cette position mandibulaire de fermeture non guidée, stoppée par le premier obstacle occlusal. Pour une posture donnée.
Est-on d’accord sur cette définition?
3- Si tu acceptes cette vision des choses il reste au moins deux questions:
– quelle est la situation articulaire en ORC; et, est elle importante à connaître?
– cette situation est-elle reproductible et exploitable pour tout praticien ou tout chercheur?
Merci de vos réflexions
François
Tout à fait d’accord avec le point 1.
Encore plus d’accord avec le point 2.
Pour le point 3 et ces deux questions :
– idéalement le bon fonctionnement d’une articulation comme l’ATM suppose que le condyle se positionne sous la partie centrale et la plus fine du disque articulaire et que l’ensemble s’articule avec la partie à la plus forte densité osseuse de la fosse condylienne (en haut, en avant et médialement). Mais un très grand nombre de patients présentent des dérangements plus ou moins graves des ATM (les luxations réductibles sont légions). Donc pour tous ces patients, on ne peut pas parler de RC stricto sensu mais plutôt de Relation Centrée Adaptative. Pour moi, le principal critère pour juger « la santé » des ATM est le test de mise en charge. (load test) qui consiste à s’assurer de la stabilité des ATM lors de l’activation musculaire.
– si le protocole est standardisé et respecté,les résultats devraient être reproductibles.
Question à propos d’IRM et de RC, à propos du document joint : RC ou pas RC ?
La rotation mandibulaire risque d’être difficile, voire quasi impossible.
Ce serait quoi cette position ?
Merci Bernard de cette excellente question.
Il n’est pas question de l’éluder même si j’ai dit qu’elle pouvait être traitée secondairement. En fait tu as raison il faut incorporer cette réflexion dès maintenant.
Je te réponds à partir de mon expérience et non d’une façon théorique.
La situation articulaire a été, historiquement, prise comme référence de la position mandibulaire car, faute de référence dentaire, il fallait quelque chose de « dur » qui puisse être considéré comme une butée identifiable et reproductible. Je parle là des années « prothétiques » de la RC, c’est à dire jusqu’aux années 1950. A cette époque personne ne s’occupait de qualifier la situation articulaire ni même de l’illustrer. Ce qui était important c’était de donner une réference prothétique fiable. De cet objectif est venue la fameuse position de RC « la plus haute et la plus reculée », celle qui a fait tant de dommages mais qui paraissait fiable et reproductible. On sait ce qu’il en est aujourd’hui.
Un second « avantage » était reconnu à la RC historique: elle permettait d’identifier une « rotation pure » de la mandibule et légitimait ainsi l’emploi et la simulation sur articulateur. On sait aussi aujourd’hui qu’on peut retrouver des rotations pures dans différentes positions articulaires.
Les deux arguments « articulaires » de la RC historiques sont obsolètes. On ne peut cependant pas ignorer la situation articulaire si on cherche à identifier une position mandibulaire cliniquement fiable, reproductible et identifiable par tous les praticiens.
Alors voila la question: la situation articulaire d’ORC peut-elle être normalisée (malgré les souhaits légitimes de centrages) de façon objective? Quand on dit que la situation articulaire doit être « une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée », est-on en face d’une affirmation qui doit être vérifiée ou en face d’une approximation qu’on validera ou invalidera cliniquement?
Pour ma part, je considère que la situation articulaire en RC peut n’être pas parfaitement symétrique (il y a tant de visages et de mandibules asymétriques), ni même parfaitement simultanément centrée, sans pour autant être pathologique. Là encore ce sont les conditions d’exercice des fonctions mandibulaires qui donnent la crédibilité clinique.
L’autre point est celui de la rotation pure et la logique géométrique de transfert sur articulateur.
Sur ce sujet, pour peu que le premier point ait été validé, je n’ai pas trop de souci: il y a si peu d’OIM qui correspondent à une fin de fermeture en rotaion pure!
Alors poussons plus loin grâce à ton illustration: peut-il exister une position mandibulaire d’ORC quand les modifications (destructions) tissulaires de l’ATM sont telles que ces articulations restent très peu fonctionnelles?
La réponse me semble de bon sens car il faut bien, pour ces cas aussi, identifier une position mandibulaire qui serve de référence restauratrice (ou de recherche clinique). Pour moi, quand les conditions articulaires sont pathologiques (fonctions limitées ou impossibles) on ne peut plus parler de position mandibulaire d’ORC:la position mandibulaire devient variable et la question de sa reproductibilité perd son sens.
On avance encore un peu?
It’s a long way…
après tout celà j’aurais tendance à dire:
l’ORC n’existe pas en tant qu’occlusion et la RC est variable donc non reproductible sauf en un temps très ( trop) court
Même nos étudiants parviennent à retrouver en bouche la (ou les) prématurité(s) révélées lors de la recherche de l’ORC préalablement réalisée par leurs enseignants (formés eux-même dans le même moule).
Conclusion perso, l’ORC existe, et les moyens simples d’y parvenir aussi (voir + haut article CdP).
Encore une fois, ce message et cette méthode (peut-être trop simpliste à vos yeux « d’experts »), passe fort bien auprès des futurs confrères et par expérience des TP ADF sur ce thème (n’est-ce pas François), passe aussi très bien auprès des confrères « de base ».
J’aime beaucoup la méthode de Guillaume, dont on connais la rigueur, mais elle me semble superfétatoire et irréaliste dans une pratique classique.
Si j’osais (et comme d’hab j’ose), je dirais qu’elle relève du « pourquoi faire simple, quand on peut faire compliqué ». ;O)))))))))))))))))))))))))))))
BM.
Merci pour ces 2 derniers commentaires de yevninemichel et bermant.
Oui l’ORC existe et c’est incontestable. Pourtant, mon expérience, dans les TP de l’ADF ou des autres conférences, des étudiantsde la la fac, ou des collaborateurs au cabinet, n’est peut être pas aussi rose que celle de bermant. Si l’on met de coté les cas (20%) où la manipulation mandibulaire est facile (parce que le patient est détendu et que les conditions périphériques sont favorables), l’obtention de l’ORC n’est pas toujours si facile Et je crois que c’est une erreur de sous estimer les difficultés. C’est précisément parce que c’est difficile (surtout si on veut vérifier la reproductibilité de la position mandibulaire) que dans beaucoup de cabinet l’ORC est oubliée. Il n’y a pas lieu d’être un expert pour identifier correctement la position d’ORC, mais il faut une certaine exigence qui se manifeste à plusieurs niveaux:
– Puis je intervenir dans la bouche de mon patient sans m’interroger au préalable sur la pertinence clinique de sa position d’OIM? Normalement 100% des patients devraient bénéficier de cette interrogation. C’est loin d’être le cas
– Pour ce patient, est-on dans une situation mandibulaire favorable qui permet d’en repérer facilement l’ORC ou non? Autrement dit pour reprendre la dichotomie légitime de bermant: puis je faire simple ou est ce que ça va être compliqué?
Prenons acte du fait que la plupart des praticiens sont capables d’enregistrer une position d’ORC reproductible sur la plupart des patients.
Mais n’oublions pas justement ces patients difficiles, ceux qui cumulent les difficultés de restauration et les DAMs, pour lesquels l’identification de la position d’ORC est cruciale et difficle; pour tous les praticiens.
Ce sont ces patients (15%?) qui sont ceux qui nous interessent dans la discussion de l’ORC. Et pour eux s’il faut faire compliqué faisons le car nos imprécisions, d’une part compromettent leurs restaurations, et d’autre part nous interdisent de réfléchir scientifiquement à une causalité eventuelle entre occlusion et DAMs ou pathologies à distances.
Mon intérêt pour l’ORC, pour la position mandibulaire est liée à ces patients, à ces pathologies.
Dans cette optique la proposition de Guillaume est légitime. C’est une approche raisonnable (qu’il faut argumenter encore) même si elle est compliquée comme le dit parfaitement bermant.
Ce qui pousse notre discussion un cran plus loin: comment identifier les patients qui relévent d’un enregistrement compiqué de la position mandibulaire d’ORC? (histoire de ne pas l’imposer à tous ceux qui n’en ont pas beoin).
Une fois que ce point aura été éclairci je propose de passer aux différentes options pour enregister la position mandibulaire d’ORC et contrôler sa reproductibilité. (dont celle de Guillaume).
Merci de vos contributions
Amitiés
François
Chers amis,
Ne croyez pas que ma méthode soit si compliquée que cela… Certes il y a un dispositif à fabriquer (2 alginates + 1 laboratoire + 1 papier à articuler + 1 pièce à main). Peut être l’ai-je mal expliqué… Pardonnez-moi mais la rubrique des commentaires s’y prête mal.
Au contraire, et pour avoir essayé différentes méthodes de détermination d’une position articulaire de référence (bi-mauelle, mono-manuelle, myo-relaxée…), la butée rétro-incisive est simple car reproductible, y compris (et surtout) pour les patients « difficiles » que décrit fort justement François.
A ce propos – et je pense encore que François a raison de poser ces questions – c’est là tout l’enjeu de la discipline : quand et pourquoi choisir la référence articulaire plutôt que l’OIM? C’est l’anamnèse et l’observation clinique qui doivent être systématisés pour permettre de repérer objectivement les symptômes et les signes de la « maladie occlusale ».
entre nous, pour l’avoir pratiqué, étant un ancien élève du Pr jeanmonod, je dirais comme Bernard que c’est un peu compliqué. Le jig de Lucia donne les mêmes résultat dans un temps bien plus bref…. et c’est vrai que la vrai question c’est : pourquoi une position de référence reproductible… et ma réponse serait: pour un montage en articulateur qui permettra d’objectiver
« l’occlusion de relation centrée » ou encore ce que j’appellerai le premier contact dento-dentaire en relation centrée, et ce montage qui lui ne variera plus dans le temps devient alors une position de référence
qu’en pensez vous?
Bonjour à tous,
Ce qui est compliqué, c’est d’admettre que l’occlusion est intimement et inextricablement liée à la santé des ATM.
Et la RC est reproductible. Elle l’est, sinon ce n’est pas la RC.
La RC, dans sa définition, n’est ABSOLUMENT PAS dentaire. Elle est articulaire
L’ORC est un objectif, RC=IM.
Si RC ne correspond pas à IM, alors on parle d’interférence, pas d’occlusion.
Rebonjour Benoit,
– Bien entendu l’occlusion est liée à l’état de l’appareil manducateur. Je ne crois pas pour autant qu’on puisse réduire cette affirmation à la santé des ATMs. A moins que ton affirmation, dans sa formulation courte ait effectivement voulu rappeler que l’occlusion n’est pas indépendante du reste de l’organisme.
– Si on pose comme principe que la RC est reproductible, alors je te demande si on a besoin de le vérifier. Et si oui comment? En tout cas, je ne peux pas travailler avec une position mandibulaire de référence posée comme reproductible par principe, sans vérifier cette reproductibilité.
– La définition de la RC prend effectivement en compte la situation articulaire. C’est ce que j’ai rappelé en donnant les raisons historiques de cette référence articulaire.
– Ce qui m’importe n’est pas tant la RC articulaire elle même, mais les conditions occlusales et la situation mandibulaire quand on est en RC. Précisément pour évaluer le rôle causal éventuel de l’occlusion sur la santé de l’appareil manducateur, y compris les ATMs.
– Quand l’intercuspidation maximale se fait en RC on peut écrire OIM=ORC. Cela concerne environ 10 à 15% des individus. Quand l’OIM est différente de l’ORC, dans la plupart des cas, il n’y a pas de pathologie ni indication d’intervention, même s’il existe des interférences (voir post précédent) https://www.idweblogs.com/e-occluso/2015/01/08/quest-ce-quune-interference-occlusale/.
A moins que tu penses qu’il faille intervenir pour rétablir dans tous les cas OIM=ORC?
– Pour ma part je ne considère pas que toutes les interférences doivent être équilibrées; seulement celles dont on aurait montré scientifiquement qu’elles générent, entretiennent ou aggravent une pathologie de l’appareil manducateur (ou peut être à distance).
Merci de ton intervention
François
François,
Pour ton premier point :
S’il y a un problème occlusal, il y a forcément eu un évènement ou une séquence d’évènements depuis le tout début de la vie qui a amené l’occlusion où elle est en ce moment. Ce n’est pas le point qui nous intéresse, en tout cas pas maintenant.
Ce que je souhaite préciser, c’est que si la santé des ATM (je souligne ATM), et/ou de l’une de ses composantes, est altérée, il y aura obligatoirement un changement positionnel de la mandibule, donc des dents.
Pour ton deuxième point :
La RC est reproductible si on comprend ce qu’elle est. L’action des muscles élévateurs « élèvent » le condyle de la même façon qu’une bille tombe au fond d’une flûte à champagne (la citation n’est de moi mais d’un collègue!).
Si le condyle n’est pas en assise parfaite dans sa fosse, ce n’est pas la RC. L’action pathologique (spasmes, fibroses) des muscles stabilisateurs, la déformation d’un ou des disques, l’inflammation, … peut empêcher cette assise et nuire à la reproductibilité de cette assise. Mais si on soigne (je n’ai pas utilisé le mot guérir) les pathologies et qu’on corrige les facteurs contribuant à la pathologie, il est possible de recréer cette assise.
Je ne « travaille » pas en RC. Je travaille à la recréer. Et je sais que j’y suis quand je la reproduis parfaitement et sans inconfort et ce, plusieurs fois sur quelques mois.
Si je suis capable de recréer une stabilité positionnelle de la mandibule, alors et seulement alors, je me risque à toucher la denture du patient de façon irréversible.
Pour ton troisième point :
Je comprends ta démarche d’analyse historique si c’est pour comprendre l’évolution de ces connaissances dans un objectif de synthèse.
Pour ton quatrième point :
Je te suis et j’ai hâte d’en reparler avec toi. J’ajouterais qu’il serait aussi intéressant d’aborder le sujet musculaire en RC. Autrement dit, pourquoi la RC est-elle si intéressante du côté musculaire et biomécanique? Que se passe-t-il avec les muscles quand on atteint la RC? (Je ne pose pas la question pour savoir mais pour susciter l’intérêt).
Une fois qu’on a compris cet aspect, on comprend que l’occlusion (ORC) ne peut qu’interférer et déplacer le ou les condyle(s), ou bien correspondre à RC en ne les déplaçant pas.
Pour ton cinquième point :
Une fois que l’on comprend bien ce qui se passe lorsque l’occlusion fait dévier les condyles de leur assise (ou l’inverse), et qu’on constate l’ampleur des dommages lorsque les symptômes surviennent, on ne peut s’empêcher de se demander s’il n’aurait pas été plus sage d’intervenir plus tôt et prévenir l’aggravation des pathologies. Je n’ai vu aucun cas où l’OIM ne correspondait pas à RC sans qu’il n’y ait de déviation pathologique d’au moins un des éléments du système manducateur. C’est vrai, souvent sans avoir de symptôme (pour l’instant).
Je n’ai pas à décider si on intervient ou pas. Mais j’aime informer mon patient de la possibilité de prévenir et de respecter son choix. Car même en sachant tout ça, certains patients ne vont tout simplement jamais souffrir.
J’ai un ami récemment qui n’a jamais souffert une seule seconde, mais il est mort d’un infarctus du myocarde devant son fils de 6 ans. À 45 ans, il n’avait jamais eu de symptômes et jamais reçu de conseils de son médecin pour valider cet aspect de sa santé. Je crois qu’il aurait aimé prévenir! Pas pour guérir, mais pour soigner et gérer sa santé.
Benoit
Au quatrième point, j’ai utilisé le terme ORC mais il aurait fallu lire OIM, naturellement!
Benoit
Benoit,
je ne souhaite pas polémiquer pour polémiquer tu le sais bien mais pour essayer de faire avancer nos réflexions vers des points solides de consensus. Je reviens donc sur tes explications dont je te remercie.
– Tu évoques en début de commentaires » ATM (je souligne ATM), et/ou de l’une de ses composantes ». Considères tu les muscles qui actionnent ces ATMs comme des « composantes »? Et par ailleurs, à la suite des documents que j’ai mis sur ce blog, considères tu maintenant que tous les muscles masticateurs sont plus ou moins insérés sur le disque?
-Je comprends ton image de la bille qui tombe dans le verre. Je comprends comme cela ta comparaison: « si tout est en place et physiologique, la tête condylienne trouve sa place sous le disque, lors de son élévation, aussi simplement qu’une bille tombe dans le fond d’un récipient arrondi ». C’est bien cela? Mais tu m’accorderas que la coaptation de la tête condylienne à la face inférieure du disque (ce que tu appelles « l’assise ») est l’objet de contraintes plus complexes que la simple pesanteur.
– Est ce que je me trompe si j’interprète ton texte en disant que tu considères que la mandibule est en RC si la tête condylienne est bien assise? Si tel est le cas, comment sais tu (ou objectives tu) que l’assise est correcte? Imagerie? Reproduction d’une position mandibulaire identifiée? Données chiffrées sur le positionnement condylien? Confort du patient? Précision de ta manipulation? Contrôle électromyographique?
J’ai besoin de ces informations pour savoir comment je peux intégrer ta vision des choses dans une proposition de définition universelle de la RC.
– Un autre aspect de ton raisonnement m’interpelle. Dis moi si j’ai mal compris. J’ai l’impression que tu identifies des éléments anatomiques qui pénalisent l’établissement de l’assise et que tu essayes ensuite de modifier ces éléments pour que le condyle retrouve l’assise perdue.
Si c’est cela ton idée je te demande comment tu comprends la notion d’adaptation. Pour moi, avec le temps, les éléments anatomiques se modifient pour s’adapter aux conditions de fonctionnement (et peut être génétiques): les disques de modifient de même que la forme des condyles. Les dents se déplacent ou s’usent, l’occlusion de modifie, et les muscles (langue, masticateurs et autres) contribuent aussi à ces changements. Autrement dit je crois qu’il est commun que des condyles mandibulaires ne soient « assis » que grâce à des adaptations multiples, rarement pathologiques, la plupart du temps sans symptômes. (Mais je te concède que pour un observateur attentif il y a des signes annonciateurs)
A quel moment considères tu que l’assise est la RC; ou ne peut pas être considérée comme telle?
– Je note ta phrase » on comprend que l’occlusion (OIM) ne peut qu’interférer et déplacer le ou les condyle(s), ou bien correspondre à RC en ne les déplaçant pas » pour bien la comprendre. Veux tu dire qu’on ne peut parler de RC que pour les 10 ou 15% des cas chez qui l’OIM correspond à la position assise des condyles?
Si c’est bien cela et si je comprends bien la suite de ton texte, tu considères que pour tous les autres cas (85 à 90% des patients) il ya une » déviation pathologique d’au moins un des éléments du système manducateur ». Est ce ta vision des choses?
Si c’est effectivement ce que tu penses je suis assez perturbé car cela sous entend que l’appareil manducateur est plus souvent pathologique que sain. Une telle définition aboutirait à reprendre je crois la définition du terme de santé.
Merci de tes explications
[…] Merci tout d’abord aux auteurs des échanges très sérieux et enrichissants qui ont eu lieu dans les commentaires du post précédents (Position mandibulaire 6. Les définitions de l’ORC). […]
[…] sans doute ce qu’à voulu illustrer Guillaume Gardon-Mollard dans ses commentaires du post sur la position mandibulaire #6. Nous discuterons plus tard de la forme idéale du […]