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L’occlusion: facteur ou marqueur de risque des DAMs?

Il est fréquent d’entendre dire que l’occlusion dentaire serait la cause de désordres de l’appareil manducateur ou même de désordres généraux. Notre devoir clinique et scientifique nous impose une certaine exigence en matière de vocabulaire: un facteur de risque n’est pas un marqueur de risque; loin s’en faut.
« Facteur de risque: un aspect de la conduite personnelle, ou du comportement, ou du style de vie, ou une exposition à un environnement particulier, ou un caractère inné ou hérité, qui, sur les bases de la preuve épidémiologique est connu pour être associé à un état de santé identifié »*
La présence d’un facteur de risque implique une augmentation directe de la probabilité d’apparition de la maladie, et si le facteur de risque est absent ou enlevé, une diminution de cette probabilité apparaît. Dans ces situations on peut parler de causalité.
En parodontologie, par exemple, les études ont montré que certaines associations bactériennes sont causes de la maladie. En carcinologie le tabac est la cause de la maladie.
« Un marqueur de risque (ou prédicteur de risque) est la conséquence de la maladie et varie souvent dans le temps, marquant la progression de la maladie. Les marqueurs de risque peuvent dans certains cas être des mesures alternatives de la maladie, mais ne sont pas des éléments de la chaîne causale de la maladie »*
Un marqueur de risque est corrélé avec la maladie.
En parodontologie le nombre de dents perdues est corrélé à la maladie parodontal, mais n’en sont pas la cause. En carcinologie, les doigts jaunes du fumeur de cigarettes sont corrélés au cancer du poumon mais n’en sont pas la cause.

Fig 1a2

En matière d’occlusion et de DAM, quand peut-on parler de cause et de corrélation? Un surplomb, une béance, une occlusion inversée, des malpositions, des édentements… sont-ils des facteurs de risque (causes)ou des marqueurs de risques (corrélation)? Dans la plupart des cas il n’est pas possible de répondre à la question car il existe différentes formes de DAMs,et que ces désordres sont multifactoriels et variables dans le temps. Cette difficulté donne tout son poids aux travaux qui partent du principe que l’occlusion ne peut être considérée comme cause de DAM. Inversement, des études montrent une plus grande fréquence d’association entre certaines caractéristiques occlusales (surplombs, occlusions inversées…) et certains DAMs. Peut-on en conclure que l’occlusion serait cause de DAMs?
En réalité, quelles que soient les conditions occlusales (surplomb, béance, occlusion inversée, malpositions, édentements…) le seul facteur en la matière qui puisse être considéré comme « causal » c’est l’occlusion elle même, c’est à dire le contact inter-arcades prolongé; autrement dit l’OIM, en tant que responsable de la position mandibulaire. Pour un patient atteint de malpositions, de surplombs et de tous les désordres occlusaux envisageables, s’il n’utilise pas son OIM, comment pourrait-on envisager une causalité de l’occlusion dans les DAMs qu’il présenterait?
Rechercher la causalité éventuelle de l’occlusion dentaire dans les DAMs c’est donc d’abord rechercher si l’OIM est utilisée et si cette OIM perturbe les fonctions mandibulaires.
Les différentes options de l’agencement des dents sont secondaires; éventuellement des marqueurs de risque.

  1. Comment peut on savoir si notre patient(e) utilise on non son OIM?
  2. Comment peut-on savoir si l’OIM perturbe ou non les fonctions mandibulaires?

Comments

andrejean64

Effectivement, il y a matière à discussion!
je dirai et je pense que les choses sont encore plus complexes.
L’utilisation des dents et de l’OIM en particulier semble exister sans doute lors de la déglutition et de la mastication (hypothèse classique).
Mais, ne peut on pas imaginer une certaine entropie au niveau de l’appareil manducateur et malgré tout un système en tenségrité (au sens architectural du terme) qui fait que l’occlusion ou l’OIM peut jouer son rôle même avec une certaine apparence de désorganisation.
Jusqu’au jour ou « la goutte fera déborder le vase  » (expression empruntée à F U lors d’une précédente discussion), mais cette goutte ne sera pas la cause d’une pathologie ou d’un dysfonctionnement!
Aussi on peut voir des OIM persister alors que le port de tête devient de plus en plus antérieur avec hyper lordose cervicale suite à différentes adaptations, par exemple. Ou bien dans d’autres cas, peuvent apparaitre des béances antérieures ou latérales, ou des cervicalgies .
Pourquoi dans d’autres cas constate t’on l’existence de déplacements discaux, alors que l’arrangement inter arcade est parfait, sans antécédent de traitement orthodontique ou prothétique , sans traumatisme et sans hyperactivité musculaire. Quid de l’OIM dans ce cas là?
voilà, c’était juste pour argumenter un peu le sujet

François UNGER

Merci à andrejean64 de rebondir sur les 2 questions posées dans le post. Oui on peut toujours dire que les choses sont plus complexes qu’on ne l’imagine; et c’est vrai. Pour l’intérêt de nos discussions, il me semble que lorsqu’on les enrichit de concepts puissants comme la tenségrité ou l’entropie, il devient indispensable de donner des bases pour que les lecteurs ne se sentent pas exclus. Tout le monde ne connait pas les implications réelles de l’entropie (http://fr.wikipedia.org/wiki/Entropie) ou de la tenségrité (http://www.approche-tissulaire.fr/memoires/273-memoire-jean-francois-megret) dans la compréhension des DAMs (moi le premier). Je t’invite donc à être plus explicite (ou à faire des posts sur ces sujets importants) afin de poursuivre notre effort de formation continue pour le plus grand nombre. Aujourd’hui ces notions sont peu connues des odontologistes. Peux tu nous expliquer comment l’entropie et la tenségrité impactent notre compréhension des DAMs et sans doute leur prise en charge?
Merci de tes apports
Amitiés
François

mleberre

A la question 2, on peut proposer une réponse indirecte en masquant l’OIM par interposition d’une orthèse (ça y est je suis conditionné par les cas du blog). Les signes des DAM disparaissant on pourrait être en droit de se dire que l’OIM pourrait être causale. Mais les détracteurs de la causalité de l’occlusion dans les DAM répondront que l’on conseille de diminuer le port de la gouttière après disparition des symptômes. Et sans avoir modifié l’OIM, les signes des DAM ne reviennent pas de manière obligatoire et donc … que l’OIM ne devrait pas être considérée comme causale.
Et on pourra leur répondre qu’il arrive que pour certains cas prothétiques avec reconstructions de calages disparus (et donc renforcement de l’OIM) des signes de DAM apparaissent et … redisparaissent lorsque les provisoires assurant le calage sont retirées.

Par ailleurs, il arrive souvent que le contrôle d’un serrage intempestif des mâchoires par les patients (après explication et pour ceux qui réussissent à s’auto-contrôler) suffise à faire diminuer voire disparaitre la symptomatologie d’un DAM. Ces cas m’interrogent et me font penser que ce serait plutôt l’utilisation abusive d’une OIM qui serait causale dans les DAM et la perturbation de l’OIM constituerait plutôt un facteur aggravant.

A la question de savoir si le patient utilise ou pas son OIM, le flag est la meilleure preuve lorsque l’on surprend le patient à jouer des temporaux et/ou masséters lorsqu’on le laisse patienter sur le fauteuil de soin…
Lors de l’examen clinique, j »ai tendance à prendre comme preuve indirecte (subjective) le volume des masséters et temporaux et aussi la capacité de contraction de ces mêmes muscles dans la position d’OIM. J’imagine que les patients ne réussissant pas à contracter les masticateurs en OIM n’utilise que très peu cette dernière position.
Miliau

François UNGER

mleberre tu n’es pas « conditionné » par le blog. Tu acceptes simplement d’intégrer certains de ses éléments de réflexions dans la tienne. C’est de l’échange car notre discussion permet en retour à tes réflexions de faire progresser les discussions. Sois en remercié.
Oui bien sûr l’interposition d’une orthèse est un moyen de répondre à la question d’une implication éventuelle de l’OIM vis à vis de signes et symptômes précis. (Une orthèse qui ne soit pas en OIM bien entendu!!! et qui modifie donc la position mandibulaire; l’objectif est là).
La question que tu poses ensuite est très importante:
 » on peut diminuer le port de la gouttière après disparition des symptômes (sans avoir modifié l’OIM), sans que les signes des DAM ne reviennent de manière obligatoire et donc … l’OIM ne devrait pas être considérée comme causale ».
Ce qui peut être « causal » serait à mes yeux plutôt la position mandibulaire résultant de l’OIM, que l’OIM elle même. On sait que les DAMs sont multifactoriels, liés aux conditions psychologiques, de posture globale et peut être à d’autres éléments. Déposer une orthèse après soulagement, sans rectifier les dents (conserver donc l’OIM ante) aboutit rarement à une reprise des signes et symptômes qui ont conduit à l’indication de cette orthèse. (à court terme au moins) A mon avis c’est parce que les autres éléments causaux ont aussi été modifiés « pendant » le port de l’orthèse (je ne dis pas « par » le port de l’orthèse mais peut être aussi en partie). On peut imaginer des conditions de stress qui diminuent, une posture de travail ou de sommeil qui évolue…tellement de facteurs sont impliqués dans les DAMs!
Il me semble que malgré la multiplicité des facteurs impliqués ce n’est pas une raison pour sous estimer ou « oublier » le facteur occlusal; celui de notre domaine de compétence. L’orthèse permet de tester sans danger si l’occlusion joue un rôle defavorable dans les fonctions mandibulaires. Causal?
En tout cas serrer les dents c’est utiliser son OIM, et la contraction des muscles élévateurs est un marqueur du serrage, donc de l’utilisation de l’OIM.
Mais je le souligne c’est la position mandibulaire qui devrait être notre centre d’intérêt prioritaire.
Merci pour ton intervention

mleberre

J’étais déjà conditionné avant!!! Rassures toi, tes billets postés sur ce blog font du renforcement positif, c’était déjà bien intégré au départ J’ai eu la chance d’être bien compagnonné à la fac. C’est plutôt à nous lecteur de te remercier du dynamisme que tu insuffles sur ce blog et des entorses de cerveau que certains débats peuvent procurer.
Quand je parlais des signes de DAM ne réapparaissant pas lors du retour à l’OIM je pensais à l’idée que peuvent se faire les détracteurs du rôle de l’occlusion dans l’apparition des DAM.
Toute la difficulté fondamentale de la discipline est liée à cette complexité de pouvoir isoler une position occlusale et donc mandibulaire de référence dans des études pouvant aboutir à une EBD qui mette en cause l’occlusion dans l’apparition des DAM.
Les études actuelles estampillées EBD sur l’effet des orthèses sont justement peu précises sur les positions de référence utilisées. Cela en fait sans doute leur force pour prouver qu’une orthèse (réglée, ou pas? et dans quelle(s) position(s)? quitte à les mélanger dans une même étude) n’est pas plus efficace qu’une autre technique (psy, kiné,…).
Tu l’évoques implicitement dans ta réponse, il me semble que nous nous contentons pas de délivrer une gouttière. Derrière la gouttière se cachent des conseils comportementaux, une prise de conscience d’un serrage, une gestion de stress, … Dès lors comment isoler le paramètre occlusal pur pour pouvoir le démêler du « package gouttière »? Comment aboutir à une EBD mettant en lumière le rôle déterminant du facteur occlusal que nous pressentons tous cliniquement sans pour autant dénigrer l’importance des autres facteurs sur la réussite d’un traitement?
Soit dit au passage, il faut croire pourtant que nombre de nos confrères sont au fait du rôle majeur de l’occlusion dans l’apparition des DAM: je suis effaré du nombre de patient à qui il a été prescrit des gouttières (visiblement réalisées dans une position choisie par le laboratoire), qui ne comprennent pas pourquoi leur signes de DAM persistent et surtout qui n’ont eu aucune explication ni sur la symptomatologie de leur DAM, ni sur le rôle du serrage intempestif des mâchoires (et donc de l’utilisation abusive de cette OIM!). « Mettez ça la nuit ça ira mieux » … No comment!
Miliau

François UNGER

Tu as raison, si une gouttière n’est pas l’objet d’une équilibration progressive (au fur et à mesure que la détente mandibulaire s’installe), elle ne permettra pas d’identifier la position d’ORC sur cette gouttière. Or c’est cela que nous cherchons: que deviennent les signes et symptômes de DAM quand on parvient à établir une ORC (sur la gouttière) qui réponde aux critères de l’occlusion physiologique: avant tout centrée et calée? Notre objectif c’est de pouvoir dire si les signes et symptomes sont ou non liés à l’OIM. Voila notre métier de base, avant toute intervention occlusale (prothétique ou orthodontique), ou quand un patient présente un DAM.

Tu vas me dire, et tu auras raison, qu’on doit alors définir l’ORC puisque pour le moment je n’ai cherché à discuter que de l’OIM.
En 2015 c’est promis on ira dans ce chapitre fondamental et autrement plus difficile que celui de l’OIM. Mais il y a sur ce blog beaucoup de praticiens sérieux dont les réflexions et critiques feront avancer nos débats. Je m’en réjouis d’avance.
A terme il nous faudra une position d’OIM identifiable par tous et une position d’ORC qui soit aussi identifiable par tous. Ambitieux?
Mais sans cela il n’y a aucune étude sur l’occlusion qui puisse être considérée comme fiable.
Amitiés et merci de tes remarques.
François

François UNGER

Je vous avais proposé deux questions à l’issue de ce post et, après avoir remercié ceux qui ont répondu ou réfléchi à ces questions, je reprends la réflexion sur causalité/corrélation.
Pour moi,  » rechercher la causalité éventuelle de l’occlusion dentaire dans les DAMs c’est donc d’abord rechercher si l’OIM est utilisée et si cette OIM perturbe les fonctions mandibulaires ».

Nous étions parvenu à la définition suivante:  » L’ OIM c’est la situation occlusale et la position mandibulaire obtenues par l’établissement des contacts inter-arcades lors du serrage maximal des muscles élévateurs ». Pour un même patient, cette position est identifiable par tous les praticiens, et identique pour une posture corporelle donnée. Donc exploitable pour travailler cliniquement ou scientifiquement.
A la première question: « Comment peut on savoir si notre patient(e) utilise on non son OIM? » nous pouvons répondre grâce à l’observation clinique de l’état des faces occlusales:
– Les dents portent-elles les traces d’une usure fonctionnelle? Auquel cas on peut dire que l’OIM est utilisée (sans préjuger du fait que cette utilisation elle même serait ou non fonctionnelle)
– Les dents sont-elles « neuves », c’est à dire exemptes d’usure fonctionnelle? C’est en particulier le cas fréquent des patients avec déglutition linguale. Les dents cuspidées sont comme neuves, car protégées de l’OIM par la langue. Certains pensent ou disent que si la langue s’interpose c’est précisément pour éviter qu’une OIM dysfonctionnelle perturbe l’appareil manducateur. Peut être. D’autres pensent ou disent que c’est la dysfonction linguale qui a produit l’OIM dysfonctionnelle. Peut être. En tout cas, chronologiquement, la langue intervient en amont de l’occlusion. Quelle que soit la difficulté de résoudre cette question, il importe d’identifier si, oui ou non, l’OIM est utilisée et l’état des faces occlusales, de même que l’observation du type de déglutition, sont des éléments utiles et commodes d’appréciation.

A la seconde question: « Comment peut-on savoir si l’OIM perturbe ou non les fonctions mandibulaires? » je rejoins les commentaires de mleberre. Il y a des situations cliniques qui permettent de supprimer d’un coup l’OIM; je veux parler de prothèses amovibles complètes uni ou bi-maxillaires. Il suffit de déposer cette prothèse pour « supprimer » l’OIM et donc tester un certain temps son rôle éventuel sur les signes et symptômes du patient. C’est aussi le rôle d’une orthèse correctement réglée, c’est à dire ne reproduisant pas la position mandibulaire d’OIM (à la DVO près). Si en interposant une orthèse (plan de morsure, gouttière…) qui élimine la situation d’OIM on obtient un soulagement durable des signes et symptômes, il me semble qu’on peut retenir comme hypothèse diagnostique le fait que l’OIM perturbe les fonctions mandibulaires. La causalité est alors l’hypothèse.

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