Navigate / search

Position mandibulaire #4

  1. Position mandibulaire #1
  2. Position mandibulaire #2
  3. Position mandibulaire #3
  4. Position mandibulaire #4
  5. Position mandibulaire #5
  6. Position mandibulaire #6
  7. Position mandibulaire #7
  8. Position mandibulaire #8
  9. Position mandibulaire #9
  10. Position mandibulaire #10
  11. Position mandibulaire #11
  12. Position mandibulaire #12

OIM, muscles et ATMs

Nous poursuivons nos réflexions sur la position mandibulaire dents serrées au maximum pour établir le plus grand nombre de contacts entre les arcades. position mandibulaire définie comme l’OIM.

Cette position est à priori reproductible pour les patients (hormis les cas signalés où plusieurs positions sont possibles) quel que soit le praticien, pour une position assise classique dans le fauteuil du chirurgien dentiste. (Un prochain post évoquera la possible variabilité de cette position d’OIM avec la posture). Le point que nous souhaitons évoquer ici c’est la situation des éléments musculo-squelettiques de l’appareil manducateur quand la mandibule est en OIM.

  1. Du point de vue musculaire, pour que les dents antagonistes soient complètement engrenées (calage) il faut que les muscles élévateurs soient suffisamment contractés. Cet effort concerne avant tout les masséters, les ptérygoïdiens médiaux, les temporaux et les ptérygoïdiens latéraux (Fig 1). Dans la plupart des cas le calage est symétrique, ce qui se traduit par une longueur symétrique des chefs musculaires contractés (isométrie et isotonie). Dans le plan vertical, est ainsi fixée la DVO, mesurable et quantifiable. Dans le plan sagittal, le calage d’OIM se traduit par un emboîtement plus ou moins mésialisé définissant les classes d’Angle. Dans le plan frontal l’OIM se traduit par une correspondance des points interincisifs et par un calage inter-canin bilatéral simultané. Ces situations normalisées correspondent aux normes prothétiques et orthodontiques.Cependant, pour un nombre de cas non négligeables (parce qu’ils sont les pourvoyeurs de DAMs), le calage en OIM n’est pas symétrique. Concrètement, cela signifie que lors de l’élévation mandibulaire vers l’OIM, les désordres occlusaux (édentements, migrations, malpositions…) contraignent la mandibule dans une position plus ou moins latéralisée de façon à pouvoir établir un calage complet grâce aux contractions musculaires (OIM). Cette position mandibulaire se traduit par des contractions asymétriques des muscles élévateurs et peut aboutir, ou non, à des DAMs. Cette situation d’OIM avec contractions musculaires asymétriques s’observe très facilement à partir de 4 signes plus ou moins constants:
    • le TAP-TP est difficile ou impossible
    • la palpation des masséters et temporaux lors du serrage final sur l’OIM permet de percevoir l’asymétrie des contractions
    • la concordance des points inter-incisifs si elle existe en bouche ouverte disparait en OIM
    • le calage inter-canin n’est pas bilatéral simultané.
  2. Du point de vue articulaire. Dans la plupart des cas le calage en OIM s’accompagne d’une coaptation symétrique des pièces articulaires (Fig 2). On parle de centrage. Mais, dans les cas ou le calage mandibulaire s’obtient au prix d’un déplacement antéro-latéral ou latéral de la mandibule (édentements, migrations, malpositions…), on ne peut plus parler de centrage et observer des étirements ou déplacements intra-articulaires. Des adaptations sont possibles, soit par déformations des tissus fibreux ou cartilagineux, soit par déplacements discaux (sous l’action des contraintes mécaniques ou sous l’action des muscles masticateurs, tous insérés sur les disques). Là encore la palpation lors de la fin du trajet de fermeture conduisant jusqu’à l’OIM serrée, permet de percevoir les contraintes et déformations, voir les désunions, qui peuvent se produire au sein de l’une ou l’autre des ATMs.
  1. Considérez vous que l’OIM de votre patient doit, à priori, être considérée comme ne pouvant pas être à l’origine des désordres musculo-squelettiques?
  2. Palpez vous les muscles et les ATMs de vos patients lors de l’établissement de l’OIM?

Comments

drlegault

Bonjour François,
1- L’origine des DAM peut être de nature occlusale, mais l’est rarement. En revanche, l’OIM peut très certainement aggraver ou accélérer un DAM. Dire que l’occlusion (et je ne parle pas nécessairement de l’OIM) doit être considérée comme ne pouvant pas être à l’origine des désordres musculo-squelettiques est erroné. Mais l’inverse est aussi faux.

2- Je palpe les muscles des patients, mais jamais dans le but d’établir une OIM. Plutôt dans le but de colliger les données sur l’impact du désordre et alimenter le diagnostic.

Petites précisions:

1- Les ptérygoïdiens latéraux ne sont pas des muscles élévateurs.

2- La contraction simultanée des muscles élévateurs et des ptérygoïdiens latéraux (ou externes) est justement la source de l’aggravation des DAM. Il ne faut surtout pas que ce soit le cas.

3- Il n’y a qu’un seul muscle attaché au disque! II s’agit du ventre supérieur du ptérygoïdien externe. Pourquoi dire que les muscles masticateurs sont « …tous insérés sur les disques »?

Benoit

François UNGER

Bonjour Benoit
et merci pour ces observations très structurées qui vont nous permettre de rentrer dans le vif du sujet: en quoi l’occlusion est-elle en cause dans les DAM?
1- Pour ton premier point il me semble difficile d’utiliser l’adverbe « rarement » sans préciser ce que cela veut dire et donner des sources épidémiologiques. Veux tu dire que l’occlusion ne peut être mise en cause que dans 2 ou 3% des DAMs, par exemple? Si c’est ce que tu penses te fondes-tu sur ton expérience personnelle ou sur des publications? Et si ce sont des publications peux tu nous en faire part? Mais en tout cas je suis heureux de voir que cette question de la causalité de l’occlusion dans les DAMs nous est une préoccupation commune. N’est ce pas le coeur de l’occluso?
2- Non je ne propose pas de palper les muscles et les ATM pour « établir une OIM » mais pour sentir ce qui s’y passe quand le patient établit son OIM (contacts maximaux obtenus sous serrage maximal). Et c’est très instructif.
3- Pour tes « petites précisions » je pense qu’il s’agit de « grandes » et que nous avons aussi à discuter. 
31- Pour moi les ptérygoïdiens latéraux sont élévateurs. Ce muscle a été particulièrement étudié en électromyographie (y compris avec des électrodes aiguilles sur des sujets vivants, hommes et chimpanzés). Tous les auteurs concluent à la fonction élévatrice du chef supérieur du ptérygoïdien latéral. Je peux citer Mac Namara dans l’American journal of anatomy (The indépendant functions of the two heads of the latéral pterygoid muscle). Ou encore Wood (de Vancouver) qui écrit dans son article « A review of masticatory muscle fonction »: « Maximal intercuspation- vertical effort: …the superior head of the latéral pterygoid appears to be active in this task ». Je dois enfin citer ce travail reconnu par tous: Gibbs, Mahan et coll dans le J. Prosthet. Dent. 51:691 de 1984, EMG activity of the superior belly of latéral pterygoid muscle in relation to other jaw muscles. Ces publications m’apparaissent comme fondamentales pour comprendre l’occlusion; d’autant que le chef inférieur de ce muscle est le hauban qui structure les mouvements antéro-latéraux de la mandibule, automatiques (dans la mastication par exemple) ou contraints par l’occlusion si elle est pathogène.
32- Pourrais tu m’expliquer ton second point que je ne comprends pas? Veux tu dire que si les ptérygoïdiens latéraux son contractés (chefs supérieurs et inférieurs) en même temps que les autres élévateurs, il y a un problème et que cela peut être source de DAM? Pour moi, si l’OIM est calée et centrée par la contraction simultanée de tous les élévateurs je ne vois pas pourquoi cette situation mandibulaire pourrait être cause de DAM. Merci de tes explications.
33- Là encore nous ne partageons pas les mêmes sources bibliographiques. Il me semble que depuis des dizaines d’années les anatomistes sont d’accord pour dire que tous les muscles élévateurs sont insérés sur les pièces articulaires. Bien sûr le chef supérieur du ptérygoïiden latéral est le plus implanté (traction-stabilisation du disque), mais le temporal (chef antérieur), le ptérygoïdien médial (face interne de l’articulation) et le masséter (face externe) ont aussi des insertions sur le disque. Je peux citer pour la bibliographie française, Philippe Caix, mais c’est une donnée internationale.
La compréhension vient de la discussion et de la mise en commun de nos bases cliniques et bibliographiques et je te remercie de ton apport. 
Amitiés
François

drlegault

François,

33- Aucun autre muscle que le ventre supérieur du ptérygoïdien latéral n’est attaché « …au disque ». Si vous dites le contraire, dites quel(s) muscle(s) et citez votre référence SVP.

32- À peu près tous les patients qui consultent pour DAM ont des disques déplacés antérieurement et une majorité (plus de la moitié au moins) ont des condyles courts, comme s’ils n’avaient pas bien grandis. Si l’occlusion a un rôle à jouer dans les DAM, elle ne l’a sûrement pas fait avant l’âge de 15 ans. À suivre…

31- Tous les auteurs discutent effectivement de la contraction des ptérygoïdiens latéraux (PL) lors de l’élévation de la mandibule mais aucun n’est précis sur la biomécanique des ATM. Les sujets avaient-ils des ATM saines? Je souhaite continuer la discussion à ce sujet.
Ce que l’on sait et qui est unanime chez les auteurs, c’est que la contraction des PL amène la mandibule dans un mouvement antéro-latéral. Es-tu d’accord?
Dire que les PL sont en activité en élévation de la mandibule ne veut pas dire qu’ils ne sont pas antagonistes. Leur action est-elle élévatrice ou stabilisatrice? Je crois que tu devines ma réponse.
Par exemple, le biceps est activé lors de l’extension du bras. Est-il un extenseur ou un antagoniste?

Une autre question: Les muscles responsables de provoquer la contraction maximale des mâchoires sont les temporaux. Es-tu d’accord? On en rediscute..

Benoit

François UNGER

Bonjour Benoit et merci de poursuivre cette conversation.

33- Pour ce qui est des insertions des muscles masticateurs sur le disque articulaire je t’ai cité le Pr Caix (anatomiste et chirurgien maxillo-facial à Bordeaux) qui avait fait une conférence sur ce thème au Collège international d’occlusodontologie en 1991. Pour te répondre je me suis reporté au compte rendu écrit de ce congrès et malheureusement, pour la conférence du Pr Caix, il porte la mention « texte non communiqué ». J’ai donc pris contact avec le Pr Caix pour qu’il me donne les références que tu souhaites à juste titre et que je te transmettrai. Ceci étant je profite que nous soyons sur internet pour demander aux autres lecteurs s’ils disposent d’une référence sur le sujet (je pense en particulier aux travaux de P. Carpentier qui, en France fait autorité). Mais je dois te dire que depuis 1991 j’ai le sentiment que cette observation d’insertions de tous les muscles masticateurs sur le disque est devenue très banale. A vérifier donc.

32. Je crois que nous devrons aussi discuter du sens que tu donnes à DAM. Pour moi, la plus grande part des patients qui consultent pour DAM n’ont aucun problème discal, ou tout à fait mineur. Acceptes tu que nous prenions comme base de définitions des DAM l’ensemble des pathologies classées par l’AAOP et publiées dans l’ouvrage de J. Okesson (1996)? Il y distingue les atteintes articulaires des atteintes musculaires dans un cadre très général et propose pour chaque DAM défini les signes et symptômes ainsi que les critères diagnostics. Si nous sommes d’accord sur cette base qui fait autorité il faudra me dire simplement de quels DAMs tu parles.

31- Pour ce qui est de l’action des ptérygoïdiens latéraux (j’ai fait un travail électromyographique sur ce muscle) je me permets de te citer les conclusion d’une étude très solide de 1983: Mahan et col: « Superior and inferior bellies of lateral ptérygoid muscleEMG activity at basic jaw position » (J. Prosthet Dent., 50: 710) C’est une étude sur 7 sujets sains (pas de DAM) avec électrodes aiguilles implantées dans les chefs musculaires. Les résultats sont les suivants:
– L’activité des chefs supérieur et inférieur est opposée lors des mouvements horizontaux et verticaux de la mandibule, et lors d’un serrage sur un contact occlusal rétrusif,
– le chef supérieur est actif lors de l’élévation de la mandibule, la fermeture et la médiotrusion contro-latérale,
– le chef inférieur est actif lors de l’ouverture buccale, de la protrusion et de la latérotrusion contro-latérale
– lors du serrage en OIM le chef supérieur est actif alors que le chef inférieur ne l’est que modérement, Le serrage en propulsion augmente toujours l’activité du chef inférieur, au dela de celle du serrage en OIM. Le chef inférieur est presque toujours inactif lors du serrage sur un contact rétrusif
– Les activités des chefs supérieur et inférieur peuvent être différenciés plus facilement:
– en provoquant un serrage sur un contact rétrusif (supérieur activité maximale, et inférieur activité minimale)
– en provoquant une propulsion (supérieur activité minimale, inférieur activité maximale) »

J’ai préféré citer cette conclusion en entier car elle éclaire l’ensemble des DAMs, en particulier quand les désordres musculaires sont liés à des désordres articulaires. Rappelons en particulier que le chef supérieur du ptérygoïdien est inséré sur le disque et que le chef inférieur est inséré sur la mandibule (col du condyle). Les actions « opposées » de ces chefs musculaires peuvent contribuer bien sûr à stabiliser l’ensemble, mais aussi à perturber le jeu fonctionnel si d’autres facteurs contradictoires sont associées; je pense en particulier à des facteurs d’ordre occlusal (avec contraintes antéro-latérales en particulier).

Pour ton dernier point je ne sais pas répondre muscle par muscle celui qui développe la plus grande force en fermeture. Je crois qu’on est en présence d’un ensemble et que vraisemblablement, en fonction du sujet, des conditions cranio-faciales, et des conditions d’utilisation de l’appareil manducateur, chaque élément de l’ensemble musculaire de fermeture peut être recruté de façon variable. Mais discutons en si tu le souhaites.
Amitiés
François

drlegault

Donc,

Je n’ai pas trouvé d’ouvrage anatomique montrant qu’un autre muscle que le ventre supérieur du ptérygoidien latéral (PL) ne s’attache au disque articulaire. Tous les muscles masticateurs s’attachent aux éléments des ATM (pas nécessairement aux disques), mais ce n’est que pure logique.

Avant d’aller plus loin, je dois te demander ta définition d’ATM saine, sans DAM.

Benoit
Quelle est ta définition de l’absence de DAM?

François UNGER

Un DAM est un Désordre de l’Appareil Manducateur. l’absence de DAM se traduit par un appareil manducateur fonctionnel et non douloureux. Tu me diras: que veut dire fonctionnel?
Les fonctions de l’appareil manducateur sont, la respiration, l’alimentation (avec ses phases de préhension, insalivation, mastication, déglutition), ainsi que ses implications dans la communication et la posture.
Pour ce qui concerne plus particulièrement notre discipline nous pouvons évaluer les fonctionnalités de l’appareil manducateur en mesurant l’amplitude et les trajets des mouvements mandibulaires, et en observant ce qui se passe au niveau des articulations (ressauts, bruits, blocages).
S’il n’y a ni signes ni symptômes de DAM, ni douleur orofaciale d’origine inconnue qui appelle un diagnostic différentiel de DAM, je dis qu’on est dans une situation d’absence de DAM.
Mais c’est enfoncer une porte ouverte: ce qui compte c’est de définir ce que sont les DAMs. Et ça les académies américaines l’ont très bien fait je pense.

Dès que j’ai la référence biblio des attaches sur le disque je te la fais passer.
Amitiés
François

drlegault

C’est justement ici que nos convictions respectives divergent.
J’ai appris les DAM par les IRM. Depuis que cet outil diagnostique fait partie de ma routine d’examen, je n’ai rencontré qu’une seule personne ayant des structures articulaires intactes et ayant des symptômes. Je t’avoue que j’ai sûrement moins de cas à mon actif que toi, mais quand même, près de 100%! Et la personne dont je te parle n’a eu qu’un léger équilibrage et a été soulagée sur le champ, sans récidive. J’opterais pour un diagnostic de spasme musculaire.
Ceci dit, à part cette exception, tous les cas symptomatiques que j’ai rencontrés montraient des disques déplacés antérieurement.
Je commence dorénavant mes cas de réhabilitation par une IRM et l’établissement d’un pronostic de stabilité articulaire. Une fois la stabilité confirmée, je peux procéder à la réhabilitation. Même sans symptômes, je suis chaque fois stupéfait de constater que si la réhabilitation est envisagée, c’est souvent qu’il y a eu destruction et que cette destruction n’est pas le fruit du hasard. Les IRM montrent souvent un lien logique entre les dommages aux ATM et ceux causés à la dentition.
PATHOLOGIE ARTICULAIRE = PATHOLOGIE OCCLUSALE et j’ai tendance à croire que l’inverse est aussi vrai.
J’ai donc tendance à inclure les signes et symptômes de pathologie occlusale dans les signes et symptômes des DAM.
S’il y a attrition, abfraction, déchaussement, mobilité dentaire, sensibilité, fêlure ou fracture, ce sont pour moi des signes de modifications occlusales et donc articulaires.
Note ici que je n’ai parlé ici que de diagnostic et de pronostic sans traitement.
De façon plus précise, à l’aide des IRM, il est relativement simple d’évaluer la positions des disques, le déplacement de ceux-ci aux pôles internes et externes des têtes des condyles, le degré de déplacement, l’impact sur le tissu rétrodiscal, sur l’artère qui nourrit le condyles, la qualité de la moelle osseuse, des corticales, l’inflammation, la santé des muscles, etc.
On pourra parler de traitements plus tard mais je crois important de maîtriser la connaissance des structures et des pathologies avant de planifier tout traitement. Et je parle ici de connaissances que nos collègues orthopédistes maîtrisent depuis longtemps lorsqu’ils observent des hanches, genoux et autres.
Benoît

PS Les muscles temporaux, masseters et pterygoïdiens internes ne s’insèrent aucunement sur les disques.

François UNGER

Bonjour Benoit,
Pour ma part je ne crois pas que nous ayons une divergence de convictions, mais plutôt d’expérience et de patientèle.

Tu dis: « Je commence dorénavant mes cas de réhabilitation par une IRM et l’établissement d’un pronostic de stabilité articulaire. Une fois la stabilité confirmée, je peux procéder à la réhabilitation. Même sans symptômes, je suis chaque fois stupéfait de constater que si la réhabilitation est envisagée, c’est souvent qu’il y a eu destruction et que cette destruction n’est pas le fruit du hasard. Les IRM montrent souvent un lien logique entre les dommages aux ATM et ceux causés à la dentition. »

Je voudrais discuter des points importants que tu évoques:
1- Je crois comprendre que ton exercie est de faire des réhabilitations. Veux tu dire qu’il sa’git de recréer des arcades prothétiquement? Ou d’engager des équilibrations occlusales? Si c’est le cas il faut que tu saches que ce n’est pas mon cas. Autrefois j’ai effectivement fait des grandes restaurations (par pour des questions de DAM pour pour des questions d’esthétique avant tout). Depuis près de 10 ans mon exercice n’a consisté qu’à établir (ou invalider) des diagnostics de DAMs et à prendre des mesures orthopédiques pour les soulager. Sans intervention dentaire dans la plupart des cas. C’est une première différence qui peut expliquer nos visions différentes des notions de DAMs.

2- Tu parles de dommages aux ATMs visibles sur les IRM. Et même de destruction. C’est maintenant à moi de te demander ce qu’est une ATM normale, sans « destruction »? Si je transpose ta réflexion sur les dents, il est clair que la quasi totalité des personnes ont des destructions dentaires physiologiques (je parle d’usure et non pas de caries ou de pertes pathologiques de tissus). A partir d’un certain âge, dans toutes les bouches saines il y a des destructions dentaires qui correspondent à des adaptations. C’est la même chose pour tous les éléments du corps (genoux, hanches…) et bien sûr ATM. Alors je te pose la question suivante: quels éléments de destruction des ATMs, visibles à l’IRM, te permettent-ils de dire que tu es en face d’une destruction qui correspond à un processus pathologique plutôt qu’à un phénomène d’adaptation? J’imagine que tu n’engages pas de réhabilitation à chaque fois que tu te trouves face à un défaut de « stabilité articulaire ».
Je suis encore plus curieux avec deux questions:
– Quels signes IRM te permettent d’établir ton  » pronostic de stabilité articulaire »?
– Comment « confirmes » tu la stabilité?
Tes réponses me seront importantes pour comprendre ta démarche et pour me former.

3- Enfin, tu fais observer que « Les IRM montrent souvent un lien logique entre les dommages aux ATM et ceux causés à la dentition. » Je suis d’accord avec ton affirmation d’autant que Mongini, il y a près de 40 ans avait signalé cela sur des études sur cadavres (200) en mettant en relation la morphologie des condyles mandibulaires et les conditions occlusales. Ce point est capital. Et, pour ma part je pense que ce sont les modifications occlusales qui sont pratiquement toujours à l’origine des adaptations articulaires. Pour notre chance cela peut être testé car nous pouvons utiliser des orthèses orales qui modifient, de la façon que nous le souhaitons, les situations occlusales. Et les travaux de Mongini nous laissent à penser que le turn over cellulaire intra-articulaire peut permetrre d’obtenir, dans certaines conditions, des améliorations de la situation des ATMs; et mêm recréer des conditions de stabilité qui avaient disparu.
Je ne sais pas si nous parlons de la même chose.

Pour les insertions musculaires sur le disque…chose promise chose due
Amitiés

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour Messieurs,

Cela ressemble à un match de tennis Nadal Djoko… c’est du très haut niveau
Mais même si j’aime ce match je crains que cela ne donne pas une juste idée de ce que nous devons dispenser des connaissances pour que le plus grand nombre de confrères s’intéresse à l’occlusion.
Alors rapprochons nous de la clinique et donnons une idée plus pratique de cette discipline SVP

Bonne journée
JP

François UNGER

Merci Jean Pierre de ton observation parfaitement justifiée. C’est pour cette raison que j’intercale des cas cliniques. Il n’empêche que nous ne pourrons éviter quelques mises au point terminologiques, anatomiques et cliniques sur un thème aussi important que la position mandibulaire. Et nous n’en ferons pas le tour.

Ceci étant, je n’ai pas le monopole de la présentation de cas cliniques et j’invite tous les lecteurs et commentateurs à proposer des cas cliniques.
Dans la barre du haut de tous les blogs figure un onglet « plus » qui contient les « recommandations aux auteurs » qui expliquent comment chacun(e) peut publier sur ces blogs.

Merci de ta vigilance et bien amicalement
François

François UNGER

Le Pr Caix ne m’a pas répondu alors j’ai cherché sur internet et je vous communique une référence des travaux récents d’anatomistes sérieux. Mais je suppose qu’on peut trouver bien d’autres références qui vont dans le même sens: bien des fibres musculaires autres que celles du ptérygoïden latéral s’insèrent sur les disques articulaires:
http://iconographie.sante.univ-nantes.fr/labo/components/com_booklibrary/ebooks/AUBEUXDavy.pdf

je vous conseille de voir directement la conclusion en page 33.
Amitiés
François

Leave a comment