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Quelle position mandibulaire ?

C’est sur ce thème que s’est réuni le dernier congrès du Collège National d’Occlusodontologie les 24 et 25 mars derniers à Lyon. A cette occasion chacun des conférenciers été invité à préciser quelle était sa conception de la position mandibulaire de référence, et la façon dont il l’obtenait.

position_mandibulaire

Bien des différences se sont faites jour et le conseil scientifique du congrès a cherché, lors de la dernière séance du congrès, à faire émerger, avec les participants présents, quelques points de consensus. Cet effort a été poursuivi lors d’échanges ultérieurs entre les membres du conseil scientifique, à partir des éléments recueillis lors de cette dernière séance. Le document ci-dessous (également en ligne sur le site du CNO) matérialise les points de consensus obtenus sur cette question capitale de l’odontologie.

  • Adaptabilité : Les positions mandibulaires s’inscrivent dans le cadre d’une grande adaptabilité des structures de l’appareil manducateur (musculo-articulaire, dentaire, comportementale).
  • Position de référence : Le praticien a besoin de référentiel pour conduire sa thérapeutique. Une position de référence doit-être reproductible. Il existe deux positions mandibulaires susceptibles d’être reproductibles : l’OIM et la Relation Centrée.
  • Position thérapeutique : Le choix de la position thérapeutique vise un traitement le moins invasif possible, fondé sur des données cliniques contrôlées et des données scientifiques les plus validées possibles.
  • Références musculaires : Les positions mandibulaires définies par un référentiel uniquement musculaire (position de repos, déglutition, EMG, TENS, test énergétique) sont considérées comme non-reproductibles. Aucun des conférenciers du congrès ne les a préconisées.
  • O.I.M : Lorsque l’O.I.M résiduelle est stable (au moins trois couples répartis de dents pluricuspidées) et centrée, elle sera choisie comme position de référence et comme position thérapeutique.
  • Référence articulaire : La Relation Centrée (RC) est une réalité anatomo-fonctionnelle. Elle est définie par la capacité du mouvement axial terminal (MAT) caractérisée par une rotation « pure » dans un mouvement abaissement-élévation (environ 15 mm d’amplitude au niveau incisif). Cette évolution de la définition de la RC semble consensuelle en la « centrant » non sur le disque mais sur la stabilité reproductible de la position des deux condyles offrant la capacité de réaliser un MAT.
  • R.C et position de la tête : l’obtention de la RC nécessite une position du patient avec la tête dans le prolongement du corps (ni hyperextension, ni hyperflexion). Le patient est ni assis à 90°, ni allongé mais légèrement incliné à 30-40°, tête stabilisée sur la têtière.
  • R.C et inflammation : Une situation inflammatoire articulaire ou musculaire peut influencer la position mandibulaire et nécessiter un reconditionnement préalable (explication, entrainement, physiothérapie, butée occlusale antérieure, gouttière).
  • Obtention de la RC. L’ensemble des présents soutient l’idée que la manipulation est praticien dépendante. Il existe des divergences sur la technique de « manipulation » entre une simple sensation digitale, un accompagnement ou une manipulation contrôlée de la mandibule à une main ou à deux mains.
  1. Si vous étiez au Congrès confirmez-vous que ce document reflète effectivement la synthèse des opinions émises par les conférenciers ?
  2. Partagez-vous ces conclusions et sinon pour quelles raisons ?

Comments

daniel

Merci pour ces références qui me posent l’une ou l’autre question.
« Le praticien a besoin de référentiel pour conduire sa thérapeutique ».
Thérapeutique de quoi ? D’une édentation importante où les repères occlusaux ont disparu ? De plaintes à distance sur des arcades complètes ? Les problèmes sont différents.
« Une position de référence doit-être reproductible »
Avec quelle précision ? Un confetti de 40 microns d’épaisseur sur un contact non-travaillant induit une asymétrie posturale. Il faut de la lattitude dans l’articulé à cause de la variabilité physiologique du moteur musculaire, les wide et long centric me semblent mieux répondre à cette (ô combien) variable musculo-tendineuse : « de la tolérance pour respecter la nature ».
« Une situation inflammatoire articulaire ou musculaire peut influencer la position mandibulaire et nécessiter un reconditionnement préalable (explication, entrainement, physiothérapie, butée occlusale antérieure, gouttière) »
Je suppose que la liste n’est pas exhaustive, il y a des étiologies infectieuses qui sont fréquentes, sans parler de l’effet physique du stress au sens large. Une explication et un entraînement ne suffiront pas.
Je note aussi que l’EMG est apparemment loin de faire l’unanimité.

laborde

Mon intervention est lié au fait que les quelques points de consensus de ces dernières journées du CNO manquent un peu de liant et perturbent ma « comprenette » d’enseignant.

Vu sous l’angle de la stabilisation restauratrice (car il est souvent nécessaire de sauver des dents qui participeront peut-être à la résolution des problèmes occlusaux) et pas uniquement des thérapeutiques occlusales initiales. Nous pouvons nous poser beaucoup de questions! sans réponse(s) claire(s) !

1- La grande adaptabilité des positions mandibulaire est très liée.à une adéquation fonctionnelle, condylo-disco-temporale, certes musculaire et comportementale, Le disque joue un rôle important ! Parle t-on alors de RC (avec disque) ou pas (sans disque) ? Quand il n’est plus là, ça va beaucoup moins bien !

2- La position thérapeutique est bien vague par les éléments retenus quand ii s’agit de restaurer. « Un traitement le moins invasif possible » est une philosophie éthique, mais qui ne soignent pas forcément les patients si nous ne faisons rien. Évidemment, la mutilation doit être condamnée. Quant aux « données scientifiques les plus validées possibles », il faut éplucher ce blog pour comprendre que ce n’ai pas gagné D’AVANCE! Ni dans les thérapeutiques initiales, à fortiori dans la phase de stabilisation.

3- Nous venons de parler de « Position thérapeutique », pourquoi ne pas considérer une « Position musculaire à visée thérapeutique » si l’utilisation de TENS s »apparentent à une physiothérapie, comme d’autres thérapeutiques initiales de la rubrique « R.C et inflammation ».
Il n’y avait peut être pas d’interlocuteur invité pour parler d’une approche musculaire !

4- « OIM » et « (au moins trois couples répartis de dents pluricuspidées) »: Est ce vraiment suffisant pour définir une « OIM résiduelle stable et centrée », si d » autres dents(?) n’y participent pas ou sont à restaurer ! Vous la choisirez peut-être « comme position de référence et comme position thérapeutique », mais pas moi sans plus de critères!

5- Référence articulaire : Bon nombre d’entre nous ont déjà vérifié qu’une articulation sans disque interposé pouvait démontrer (après une prise en charge réussie) « la capacité du mouvement axial terminal (MAT) caractérisée par une rotation « pure » dans un mouvement abaissement-élévation ». C’est la recherche d’une position « neuro-musculo-articulaire stable et fonctionnelle »avant le TRT restaurateur (B. Fleitter et coll).
Ce n’est pas une raison suffisante pour ne plus faire la différence entre le MAT avec disque (RC) et sans disque fonctionnel (autre appellation)!

N’étant pas présent à ces journées, ma comprenette à bugger ! les absents ont toujours tord….

François UNGER

Salut Gilles et merci pour ces questions de clinicien. Indispensables, car elles obligent à repenser chacun des termes des consensus listée ci dessus. Les commentaires ci dessous n’engagent que moi et je laisse à chaque membre du conseil scientifique faire part de sa sensibilité s’il le souhaite.
Je précise pour commencer que le conseil scientifique ne me semble pas avoir cherché à proposer la meilleure façon de s’occuper de la position mandibulaire, mais seulement à identifier les points sur lesquels les conférenciers ont fait preuve d’avis communs; conditionnement universitaire? expériences identiques? défaut d’imagination? On peut tout discuter mais, encore une fois, ces points listent des consensus et ne décrètent pas « la bonne soulution universelle ».
Je reprends tes points dans l’ordre:
1- Il me semble avoir compris que l’ensemble des conférenciers utilisaient le terme RC sans référence absolue ou contrôlée de la position discale dans l’ATM. Autrement dit, la notion de RC a plutôt été utilisée par les conférenciers comme une référence de la position globale de la mandibule, en capacité de mouvement axial terminal tel qu’évoqué au point 6, et pour caractériser une position différente de l’OIM. J’ai cru comprendre que le conférenciers ont qualifié de RC la position mandibulaire fonctionnelle (telle que précisée ci dessus) quand elle ne correspond pas à l’OIM. Rien de plus; mais rien de moins.
2- bien sûr tu as raison et il existe un certain flou (bibliographique ou scientifique); et c’est la raison pour laquelle j’ai pensé que le thème de ce congrès pourrait peut être faire avancer la problématique.
3- « Position musculaire à visée thérapeutique ». Je ne suis pas celui qui s’opposera à cette approche tu le sais bien. Mais le vrai problème évoqué n’est pas là: nous avons simplement constaté qu’aucun conférencier n’a dit qu’une position mandibulaire obtenue à partir de « techniques » musculaires était reproductible: personne n’a dit que les appareils de Jankelson ou dérivés, était en mesure de donner une position mandibulaire reproductible. Ce qui ne veut pas dire qu’il n’est pas possible d’obtenir une position mandibulaire reproductible en privilégiant ses mouvements naturels quand elle est détendue (voir expérimentation sur le plan de morsure de Jeanmonod)
4- Si la position mandibulaire, par 3 couples de dents cuspidées antagonistes, est stable, centrée et reproductible, et que le patient ne décrit aucun trouble, pourquoi ne la prendrais tu pas comme référence?
5- Le congrès n’a pas vraiment évoqué le cas de la reproductibilité de la position mandibulaire quand les disques ont disparu. Nous aurions pu aller dans cette recherche aussi mais nous avons voulu privilégier les situations le plus courantes que peut rencontrer un praticien.
En tout cas le sujet est loin d’être clos; bien des choses mériteraient d’être testées, contrôlées, classées…mais c’est un gros travail. Passionnant.

laborde

Bonjour Francois,
A propos de ta question 4- Si la position mandibulaire, par 3 couples de dents cuspidées antagonistes, est stable, centrée et reproductible, et que le patient ne décrit aucun trouble, pourquoi ne la prendrais tu pas comme référence?
Ma réponse par des questions : Qu’est qu’on fait des autres dents qui ne participent pas à cette OIM ? Qu’est qu’on fait quant à l’organisation sécurisée et sécurisante que constitue la normocclusion dans la bonne marche du système…?
Rien c’est aussi possible ! Mais si on doit intervenir, la thérapeutique choisie prendra la pas sur ces 3 couples….donc peut-être par une nouvelle référence….
3 couples me paraissentt extrêmement réducteur pour définir une OIM…
Bien à toi

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