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Position mandibulaire #12

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  12. Position mandibulaire #12

Orthèses et position mandibulaire de référence

Depuis des dizaines d’années les orthèses ont été présentées, dans le cadre de leurs vertus thérapeutiques, comme des moyens permettant d’identifier et de maintenir des positions mandibulaires physiologiques, considérées comme des positions de références.
On peut citer bien sûr la gouttière de Ramfjord et Ash, en particulier améliorée par la variante proposée par Rozencweig (gouttière évolutive). On pense aussi au plan de morsure rétro-incisif développé en France par Jeanmonod. Ces dispositifs n’ont pas pu bénéficier d’études véritablement scientifiques car la quantification précise et opposable de la position mandibulaire n’est pas reproductible à tout moment par n’importe quel opérateur. On sait pourtant, par un certain nombre d’études sérieuses, certaines comparant les dispositifs entre eux, que des orthèses bien réglées, permettent de détendre la musculature mandibulo-crânienne, et donc de préciser, indépendamment de l’occlusion, une certaine position de référence.
Concrètement, cela veut dire que si une orthèse (plan de morsure rétro-incisif ou gouttière) est bien réglée et portée correctement, elle va aboutir très rapidement (de quelques heures à quelques jours) à une position mandibulaire reproductible sans manipulation du praticien. Tous les cliniciens le savent par expérience ; même si aucune étude ne peut le prouver.

Dès lors pourquoi ne pas proposer une orthèse de bonne qualité, correctement réglée, à chaque patient pour lequel il y a une incertitude, ou une difficulté de repérage de la position mandibulaire de référence ? En particulier lors de restaurations prothétiques de grande ampleur.
C’est ce que nous a proposé G. Gardon-Mollard dans les commentaires du post position mandibulaire #6.
C’est ce que j’ai testé pendant des dizaines d’années avec le plan de morsure rétro-incisif et les gouttières.

  1. Vous arrive-t-il, en absence de toute plainte de DAM, de faire appel à une orthèse pour déterminer la position mandibulaire thérapeutique dans laquelle devront être élaborées les prothèses ?
  2. Quelle orthèse utilisez-vous à cet effet et comment la réglez-vous ?
  3. Avez-vous testé la reproductibilité de la position mandibulaire obtenue par votre méthode ?

Comments

Guillaume GARDON-MOLLARD

Bonjour François,
Déjà 12 posts sur la position mandibulaire! C’est dire l’importance de la question, – et je suis heureux de te l’entendre dire – même en dehors d’un tableau clinique de DAM.
J’ai déjà eu l’occasion de répondre aux deux premières questions dans le précédent post que tu mentionnes. La question de la reproductibilité est très importante. Je n’ai pas eu l’occasion de mener une étude avec des enregistrements triples et de les contrôles au moyen d’un split-cast. Mais je constate qu’avec l’orthèse de déprogrammation occlusale, il y a « beaucoup moins » de différences entre la clinique et l’articulateur qu’avec les techniques de manipulation mandibulaire, qu’elle soit mono- ou bi-manuelle.
Les questions que tu posent sont fondamentales et attendent des réponses et j’espère que les prochaines Journées Internationales du CNO (www.occluso.com) permettront de définir un consensus sur ce sujet.
Je proposerais volontiers des questions complémentaires à celles que tu posent : En l’absence de toute plainte de DAM, comment déterminer le besoin de modifier (ou tout du moins d’observer et d’analyser) la position mandibulaire? Grâce à un questionnaire spécifique? Un examen clinique? Une évaluation fonctionnelle?
Car il est important de pouvoir repérer les patients sains, les patients adaptés et les patients pathologiques ou potentiellement pathologiques… Bravo pour tes efforts pour définir des méthodologies rationnelles et tenter de dissiper la part d’empirisme qui entoure l’occluso aujourd’hui.

François UNGER

Merci Guillaume, tes compliments me vont droit au coeur. D’autant que je les sais sincères.
Permets moi à mon tour de te féliciter pour les questions complémentaires que tu poses et que je résumerais de la façon suivante: à partir de quelles informations pose-t-on l’indication d’une orthèse de reconditionnement neuro-musculaire?
Je propose un début de réponse en listant des situations (disjointes ou conjointes) pour lesquelles ces orthèses sont, à mes yeux, indiquées:
– DAM musculaire
– nécessité d’une restauration prothétique significative ou d’un traitement ODF, même en absence de plainte
– suspicion de désordre postural lors de l’anamnèse et de l’observation sur le fauteuil (à discuter avec l’ostéopathe)
– plainte mal documentée d’un patient qui décrit un inconfort buccal durable
– douleur oro-faciale chronique non soulagée par des antalgiques classiques
– besoin d’un diagnostic différentiel demandé par un spécialiste ORL ou doloriste, ou rhumatologue, ou posturologue-ostéopathe
– patient parafonctionnel diurne
-…et sans doute d’autres situations à discuter.

Bon voila ça fait beaucoup de monde. Mais chez nous on prend la turbine d’abord et on regarde ensuite le parodonte ou la position mandibulaire. C’est la sécu qui le demande parait-il! Alors autant travailler en low cost. De toute façon la sécu repaiera les travaux à refaire, les imageries inutiles, les arrêts de travail et les équipes de doloristes pour apaiser les patients. Dormez braves gens.

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