Navigate / search

Position mandibulaire #1

  1. Position mandibulaire #1
  2. Position mandibulaire #2
  3. Position mandibulaire #3
  4. Position mandibulaire #4
  5. Position mandibulaire #5
  6. Position mandibulaire #6
  7. Position mandibulaire #7
  8. Position mandibulaire #8
  9. Position mandibulaire #9
  10. Position mandibulaire #10
  11. Position mandibulaire #11
  12. Position mandibulaire #12

Pourquoi repérer la position mandibulaire?

Nos réflexions diagnostiques tout autant que nos interventions thérapeutiques sur les dents (éléments impliqués dans la position mandibulaire) supposent que nous soyons capables de situer ou relever une ou des positions mandibulaires de référence. « Repérer: Situer, découvrir un élément dans l’espace ou le temps. Signaler, relever une position d’un élément mobile d’un ensemble, d’un appareillage. » Larousse
La mandibule, grâce à l’originalité de sa double articulation au crâne et à ses très nombreuses insertions musculaires (muscles masticateurs, linguaux, peauciers ou de la mimique), peut prendre des positions très diverses. La gravité et la posture interviennent également dans ces positions mandibulaires; elles varient donc en permanence. Peut-on repérer des positions mandibulaires particulières pour permettre de mieux comprendre les pathologies dans lesquelles l’appareil manducateur est impliqué ou, plus prosaïquement pour en rétablir des fonctions perdues, à commencer par la mastication compromise par la perte des dents?

L’odontologie a d’abord été une technique d’extraction et de remplacement des dents. La restauration des arcades édentées a donc naturellement conduit les prothésistes et les chirurgiens dentistes à identifier la position mandibulaire dans laquelle l’intercuspidation devait être rétablie. Puisque l’édentement total (ou les situations de grands édentements) ne permettait pas d’utiliser la position mandibulaire identifiée par l’engrènement dento-dentaire perdu, il a fallu trouver une posi-tion mandibulaire servant de référence. Elle a été recherchée à partir de repères anatomiques faciaux ou articulaires plus ou moins précis. De cette problématique prothétique de restaurations complètes sont nés il y a près de 150 ans les occluseurs puis les articulateurs, et bien entendu la définition de la position mandibulaire de référence pour utiliser ces appareils (que les auteurs ont souvent appelée Relation Centrée – RC). On comprend bien ici qu’il est effectivement indispensable de disposer d’une position mandibulaire stable, reproductible, et fonctionnelle si des travaux prothétiques doivent transiter entre la bouche et le laboratoire. L’exigence est la même pour l’orthodontie même si la croissance peut compliquer le repérage.

L’odontologie actuelle et les progrès de la prévention permettent de conserver les dents du plus grand nombre de patients des pays développés. Même s’il existe encore des situations d’édentements totaux, la plupart des actes de dentisterie concernent des bouches dentées. Cette situation aboutit naturellement à considérer que la situation maxillo-mandibulaire donnée par l’occlusion spontanée des dents doit, elle aussi, être sauvegardée. Elle doit servir de référence pour tous les soins et les travaux prothétiques. La position mandibulaire quand les dents sont en occlusion est appelée occlusion d’intercuspidie maximale. (OIM)

Cependant, les progrès de la dentisterie, de la médecine et de l’ostéopathie, nous ont appris, pour certains patients, que la position mandibulaire données par l’OIM pouvait être corrélée à désordres musculo-squelettiques régionaux ou à distance; ou même en être la cause. Dans ces cas qui semblent représenter une part non négligeable de la population (10%?), l’OIM ne peut plus être considérée, à priori, comme la position de référence mandibulaire.

  1. Peut-on donner une définition simple et acceptable par tous de l’OIM?
  2. Quelle serait cette définition?

Comments

gribouille

Bien sur il faut repérer la position mandibulaire, mais en quoi la croissance complique-t-elle le repérage?

François UNGER

La croissance modifie dans le temps les rapports d’occlusion. Des RIM enregistrès une année particulière lors d’un traitement ODF par exemple ne peuvent plus être réutilisés tels quels l’année suivante.

gribouille

Oui, d’accord, l’éruption des dents, un traitement ODF, orthopédique, orthodontique ou orthochirurgical changent les rapports occlusaux donc le repérage, mais je ne pense pas que ce soit la croissance en elle même.

François UNGER

La croissance des maxillaires modifie la position relative des dents. La croissance peut concerner plus ou moins le maxillaire ou la mandibule ou les condyles….Elle peut être symétrique ou asymétrique….Pensez vous que l’OIM puisse être considérée comme un repère invariant dans le temps?

François UNGER

Je suis surpris par le fait que mes deux questions restent finalement sans réponse. Que dois je en conclure? Faut-il imaginer qu’elles n’ont pas d’intérêt ou que les réponses sont difficiles à donner?
Pourtant tous les praticiens « savent » ce qu’est l’OIM. Et les universitaires ont donné des définitions.
Bien des cliniciens proposent de prendre l’OIM comme la position de référence première. Encore faudrait-il la définir de façon incontestable.
Mais il y a une autre interrogation qui a motivée l’écriture de ce premier post sur la position mandibulaire: a-t-on oui ou non besoin de définir des positions de référence mandibulaire? Y a-y-il une différence entre les occlusions palpébrale ou labiale et l’occlusion dentaire? La nature se débrouille bien pour adapter les paupières ou les lèvres antagonistes, pourquoi la situation serait-elle différente pour les dents?
Mon expérience me laisse à penser que la nature minérale des dents et leur faible possibilité de mobilisation intraosseuse, en font des obstacles qui peuvent s’opposer aux actions des muscles masticateurs et perturber les situations intra-articulaires. Dès lors, toute pathologie musculaire mandibulaire (et à distance selon les réflexions ostéopathiques et kinésithérapeutiques) et toute désorganisation intra articulaire des ATMs doit être envisagée en fonction des situations occlusales. Ce petit préambule ne fait qu’enfoncer des portes ouvertes mais paradoxalement il y a un grand nombre de chirurgiens dentistes qui contestent cette approche, et un plus grand nombre encore qui « oublient » d’observer comment l’occlusion du patient gère sa position mandibulaire quand il serre les dents.
Et je me dis que si nous observons une telle distance entre les affirmations de bon sens et les pratiques quotidiennes, c’est peut être parce que les fondamentaux ne sont pas là: c’est quoi l’OIM? A partir de quelle position dentaire observons nous la position mandibulaire? Ou, inversement, s’il y a une pathologie musculo-articulaire de la mandibule, à partir de quelle occlusion posons nous notre diagnostic?
On ne peut pas répondre à ces questions sans une description précise de l’OIM et un consensus sur la façon de l’observer. Et ce n’est pas si simple. Pensez à la fameuse « tolérance en centrée »; oui il y a plusieurs OIM et c’est normal. Quand une OIM devient-elle pathogène?
Je vous pose la question autrement: mettez les modèles de votre bouche en OIM sur le plâtre, prenez un enregistrement en silicone de cette OIM de plâtre et reportez le en bouche. Est ce la même chose?
Je repose mes deux questions, comptant sur votre perspicacité car je n’ai pas les réponses. Merci

jyemmepe

Bonsoir,
Vous parlez de définir l’OIM de façon incontestable. La dénomination « intercuspidie maximale » me semble suffisamment parlante et précise pour que l’on parle tous de la même chose. Par contre je suis bien d’accord que cette OIM est sujette à variation, et puisse ne pas constituer une position de référence.
Quand la situation des arcades devient telle que l’OIM ne positionne plus la mandibule de manière équilibrée musculairement, et sans compter en sus les différents facteurs posturaux qui peuvent être impliqués, alors le risque d’apparition de dysfonction est présent.
En présence de pathologie, l’OIM n’est pas forcément causale si des facteurs posturaux sont impliqués.

drlegault

Bonjour François,
J’attendais ce genre de question depuis fort longtemps. Je m’attendais à peu de réponses mais jamais à si peu… Je saisis l’occasion pour tenter de partager humblement mon cheminement dans les méandres du monde de la fonction masticatrice. Vous aurez sûrement eu l’occasion de le constater lors de nos derniers échanges, je pose beaucoup de questions et je peux parfois devenir opiniâtre et sembler manquer d’humilité lorsqu’on tente d’échapper à la recherche des faits. Personne ne possède la vérité, mais j’aime sentir la rigueur dans les réflexions. J’ai en horreur la tentation qu’ont certains de nos collègues de ne publier que pour chercher à valider leurs hypothèses. Je n’ai consulté que trop peu de littérature sur ce sujet qui ouvrait sur d’autres questions, ou qui encourageait la poursuite de démarches pour valider tel ou tel autre aspect. Je ne perçois que trop rarement l’humilité nécessaire à la remise en question chez nous les dentistes (et je m’inclus dans ce commentaire) et c’est très dommage car il est temps de nous remettre en question. Nous posons-nous les bonnes questions et sommes-nous capables de laisser tomber nos influences afin de bien réfléchir et continuer à poser plus de questions?
Votre question, François, fait preuve d’une remarquable humilité et encourage la rigueur. Je tenterai de partager mes découvertes et de faire honneur à la qualité de cette démarche.
L’Occlusion en Intercuspidie Maximale, c’est la position où les arcades dentaires se touchent de façon maximale. Je sais que je n’apprends rien à personne mais je ne crois pas qu’il faille que l’on cherche plus loin. L’OIM est un fait, une constatation. Est-elle pour autant un repère? Je crois que le piège est là.
Nous savons que toute personne dentée possède une OIM. Mais cette situation n’engendre-t-elle pas quelquefois (ou éventuellement) des traumatismes et/ou des pathologies? D’ailleurs, il n’existe d’OIM que lorsque les dents du haut et celles du bas se touchent. En ouverture, l’OIM perd tout son sens.
Si l’OIM est adaptative, pourquoi ne l’est-elle pas tout le temps? Ne devrions-nous pas alors parler en terme de tolérance et moins en terme d’adaptation? L’analogie de l’élastique est intéressante. Celui-ci est tolérant et absolument non-adaptatif, jusqu’à ce qu’il atteigne la limite de sa tolérance et se brise. Il ne s’adapte pas car il n’est pas modifié et s’il l’est, c’est en entrainant une perte d’intégrité de l’objet.
L’OIM peut dès lors être qualifiée comme étant équilibrée, pathologique, traumatisante ou simplement influencée (ortho, prostho, chirurgie, ATM traumatisée ou pathologique…).
L’OIM peut-elle être le résultat de toutes les influences subies par le système manducateur? Je pense que oui.
L’OIM peut-elle, à l’inverse, causer des dommages aux structures influençant le système manducateur? Comment penser autrement?
Quand l’OIM est-elle saine ou non-potentiellement traumatisante et/ou pathologique? Pour y répondre, j’ai consulté une grande quantité d’ouvrages anatomiques des 2 derniers siècles pour me rendre compte (fort heureusement) qu’il n’y a aucune déviation des structures musculo-squelettique d’un ouvrage à l’autre. Ces informations sont d’une similarité convaincante.
Les vecteurs de force imposés à la mandibule par les différents muscles directement impliqués dans les mouvements mandibulaires ne varient pas d’un ouvrage anatomique à l’autre. La résultante vectorielle des muscles élévateurs amènent systématiquement la tête du condyle vers le haut.
Les seuls muscles impliqué dans l’ouverture et l’avancement de la mandibule sont le digastrique et le ptérygoidien externe. Ce dernier est d’ailleurs le seul à créer la translation avant directe de la mandibule.
Comme dans toutes les articulations, certains muscles vont agir de façon antagoniste afin de protéger les articulations lors de mouvements à haute vélocité (organes de Golgi), comme le feraient par exemple le triceps et le biceps. La mandibule n’échappe pas à cette règle mais le principe ne s’applique pas de la même façon car elle ne connait jamais de mouvements assez rapide pour que ce principe devienne pertinent (sauf en cas de coup de lapin, mais ce mouvement n’en est pas un très naturel!!!). Le corps cherche habituellement à taire les contractions antagonistes car elles imposent un très haut niveau de stress articulaire.
Le muscles élévateurs, ceux qui cherchent à pousser les condyles au fond de leur cavité glénoide (temporaux, masseters, ptérygoidiens internes), sont antagonistes aux muscles stabilisateurs, ceux qui retiennent les condyles de revenir en assise condylienne (ptérygoidiens externes ou PE)
Quel lien avec l’occlusion me demanderez-vous? J’y viens.
À regarder la taille de ces 2 groupes musculaires antagonistes (le premier très fort et le second tout modeste), on ne peut qu’avoir le constat suivant: il ne faudrait surtout pas qu’ils fonctionnent simultanément. Pas sans conséquence.
Mère nature a merveilleusement bien fait les choses. Elle a prévu tous les mécanismes pour empêcher ce combat musculaire. Elle a ordonné aux PE de se taire s’ils n’avaient pas besoin de stabiliser la position mandibulaire. Le problème, c’est qu’il arrive souvent que la mandibule doive se fermer lorsque celle-ci est avancée et que les PE sont en contraction. Elle a donc donné le pouvoir au groupe élévateur de se contracter en même temps que les PE mais SANS les temporaux, ceux-ci ne pourront se contracter QUE s’ils existe des contacts dentaire sur au moins une dent postérieure.
Si les temporaux se contractent ET que les condyles sont bien assis, les PE ne se contracteront pas en même temps.
On peut appeler arbitrairement l’assise condylienne RC (et non ORC car il s’agit d’une relation articulaire et non dentaire) mais c’est un autre débat. Ne parlons que de l’AC, l’assise condylienne.
Si les condyles sont bien assis en OIM, les temporaux peuvent mettre jusqu’à 500psi ou 35,15 kgf/cm2 et ce, sans dommage car la force est répartie sur 2 condyles et toutes les dents.
Dès que la mandibule doit avancer, les PE entrent en action et les temporaux doivent relaxer (en grande partie du moins). Cela ne se passera de cette façon QUE si, et seulement si, les frottements dentaires se produisent avec une disclusion complète des dents postérieures. Et cela ne se produira QUE par la guidance des canines en latéralité et de toutes les antérieures en protrusion.
Tout cela est facilement vérifiable à la maison, tentez donc de contracter adéquatement les temporaux (en mettant le doigts sur les tempes) en ne mordant que sur les antérieures.
Si vous mesuriez la pression entre vos dents à ce moment, vous ne pourriez sûrement pas dépasser les 100-150 psi (10,5 kgf/cm2).
Ma conclusion: l’OIM est un constat, pas un repère. Il serait souhaitable que AC=OIM et que les disclusions soient bien réparties afin d’éviter des fonctions potentiellement traumatisantes.
NB S’il y a pathologie des ATM, il n’est pas possible de valider l’AC. Il est nécessaire de traiter comme toutes les articulations et selon les recommandations mondialement reconnues de la clinique MAYO: diminuer la pression sur les structures… autre sujet j’imagine.

François UNGER

Bonjour Dr Legault et merci de cette réponse documentée, réfléchie et cliniquement fondée. Elle répond pour une très grande part à mes questions et je vous suis très reconnaissant d’avoir mis l’accent sur les réflexions d’ordre musculaires qui doivent absolument irriguer la notion d’OIM. Si, comme vous le dites,  » l’Occlusion en Intercuspidie Maximale, c’est la position où les arcades dentaires se touchent de façon maximale » c’est qu’alors la contraction des muscles élévateurs est maximale ou quasi maximale. Et ce point très important ne devrait jamais être oublié quand on évoque cette position et surtout si on veut lui donner une valeur de référence. Or fort justement vous nous rappelez que prendre l’OIM pour une référence peut être un piège.
Votre commentaire nous enrichit encore grâce à ces réflexions:
« L’OIM peut-elle être le résultat de toutes les influences subies par le système manducateur? Je pense que oui.
L’OIM peut-elle, à l’inverse, causer des dommages aux structures influençant le système manducateur? Comment penser autrement? »
Dans ces interrogations se trouve toute l’occlusodontologie je crois, et je vous remercie de les avoir formulées aussi clairement.
Oui pour le l’observateur attentif de la bouche des patients l’OIM est un livre ouvert donnant bien des informations sur les modalités fonctionnelles et autres parafonctions de l’appareil manducateur.
Et oui encore pour votre observation selon laquelle l’OIM peut être responsable de dommages musculo-squelettiques.
Je pense que vos réponses bien plus que de soutenir ma démarche, vont apporter des arguments cliniques à toutes celles et ceux qui souhaitent comprendre et soulager leurs patients.
Alors, bien entendu, vos explications sur les jeux musculaires et leur impact sur la position mandibulaire sont parfaitement dans notre sujet: la position mandibulaire. Mais là vous avancez un peu vite par rapport au plan que j’avais envisagé. Merci de l’avoir fait et je me réjoui d’avance des discussions que nous aurons dans quelques semaines. Dans le prochain post je voudrais donner les définitions acceptées de l’OIM (et les discuter avec tous les internautes), puis ensuite venir sur la façon dont les dents (l’occlusion) gèrent la position mandibulaire, avec ou contre les muscles.
Mais internet nous laisse bien des libertés et si mon plan doit changer sous la pression des commentaires, j’obtempèrerai.
Merci de votre très belle intervention

drlegault

Bonjour François,
Merci à vous d’avoir offert cette tribune pour parler d’occlusion. C’est un réel plaisir d’échanger sur ce sujet, c’en est un qui me passionne profondément.
Le but de mon intervention n’était pas tant de déstabiliser votre démarche, que de mettre en lumière le fait qu’il est périlleux de discuter de l’occlusion sans d’abord comprendre ses relations avec les autres composantes du système manducateur (muscles, ligaments, condyles,…).
J’ai personnellement cheminé très lentement jusqu’à ce que je comprenne ces phénomènes.
En tant que dentiste, je suis occlusodontiste. Que je le veuille ou non. Mais je ne suis pas un très bon dentiste, ou occlusodontiste, si je ne saisis pas bien ce qui peut influencer la qualité et la stabilité de mon travail. Je suis donc devenu doucement un « orthopédiste » du système manducateur (je ne prétends pas au titre d’orthopédiste mais j’en adopte les fondements). Et l’occlusodontie sert cette vocation, je ne peux y échapper. Je m’interroge d’ailleurs sur le caractère limitatif du terme occlusodontie et aimerais bien un jour aborder ce sujet qui en est un de sémantique.
La fonction du système manducateur est… la manducation! On peut s’en servir pour parler, chanter, jouer d’un instrument de musique, sourire, ou toute autre activité mais sa principale activité demeurera toujours la manducation.
Il y a une question que j’ai fini de me poser il y a bien longtemps: L’occlusion et la fonction articulaire des ATM sont inextricablement liées. Et ceux qui cherchent à éviter ce constat ou à prouver le contraire en deviendront dingues.
Amicalement,
Benoit

François UNGER

Cher Benoit,
moi aussi je suis devenu occlusodontiste exclusif et je travaille pour environ 400 correspondants. Mais le terme ne me convient pas. Nous sommes effectivement ORTHOPEDISTES car notre travail consiste à retrouver une position mandibulaire telle qu’elle permette un fonctionnement harmonieux de l’occlusion et des composantes musculo-squelettiques de l’appareil manducateur. Les orthèses sont à ce titre l’outil premier de notre orthopédie puisque tout est modulable.
Si j’ai commencé cette série de posts sur la position mandibulaire c’est précisément pour montrer comment doit être régardée « l’occlusion » (et en particulier l’OIM) en tant que facteur causal de désordres musculo-squelettiques mandibulaires ou à distance.
Je suis heureux de tous les commentaires qui enrichiront cette rubique sur la position mandibulaire, en et particulier des vôtres.

Leave a comment