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Poser les diagnostics des DAMs

Les malocclusions sont très souvent associées dans l’esprit des soignants comme des malades, à des troubles divers dont, en particulier, les désordres de l’ATM. Avant de pouvoir discuter au fond d’une éventuelle relation causale entre malocclusions et désordres ATM il est indispensable que leur description soit clairement normalisée. L’exercice a été fait (même s’il reste en évolution) et a produit une série de diagnostics des désordres des ATMs sur laquelle chaque praticien peut s’appuyer pour faciliter sa compréhension et/ou sa prise en charge des désordres de l’appareil manducateur (DAM). Ces classifications diagnostiques ont été codifiées il y a 20 ans par un travail conjoint de l’american academy of orofacial pain et l’international headache society.

Les pathologies et les diagnostics évoqués dépassent pour un certain nombre d’entre eux le champ clinique des chirurgiens dentistes. D’autre part, ces diagnostics ne décrivent pas toutes les situations intra-articulaires, musculaires ou dégénératives. Néanmoins une dizaine de diagnostics de base permettent de caractériser très précisément, par des critères diagnostics, les situations  pathologiques temporo-mandibulaires les plus courantes, et finalement assez simples.

Il s’agit des diagnostics suivants :

  • luxation discale réductible
  • luxation discale irréductible
  • luxation mandibulaire
  • synovite et capsulite
  • ostéoarthrite des ATMs
  • polyarthrite des ATMs
  • ankylose
  • douleur myofasciale
  • myosite
  • myospasme
  • contracture myofibreuse

Même si l’imagerie ou l’axiographie permettent d’apporter des contributions à ces diagnostics, il faut savoir que l’anamnèse, l’observation et la simple palpation permettent de les poser de façon fiable.

  • Connaissez vous et utilisez vous ces diagnostics et leurs critères normalisés?
  • Vous semble-t-il utile de poser des diagnostics normalisés pour décrire les DAMs?
  • Souhaitez vous que nous exposions clairement la façon d’utiliser ces classifications diagnostiques ?

Comments

François UNGER

Oui vous avez raison différents auteurs proposent des diagnostics différents pour catégoriser les situations de désordres mandibulaires. L’avantage de cette classification est qu’elle est l’objet d’un certain consensus et que pour chaque diagnostic elle donne des critères précis qui permettent de poser ce diagnostic. Par exemple pour une luxation discale réductible les critères sont le claquement réciproque, la déviation du coté de la luxation et la présence à l’imagerie IRM d’un disque déplacé vers l’avant. La présence ou non de douleur n’est pas un élément cardinal du diagnostic.
N’est il pas plus simple que tous les auteurs utilisent la même classification diagnostique?

jdorthlieb

Bonjour,
« N’est il pas plus simple que tous les auteurs utilisent la même classification diagnostique? » nous dit François Unger.
Oui, bien sur ; A condition qu’elle soit pertinente !
Ce n’est pas le cas lorsque l’on mélange des diagnostiques structurels (luxation discal réductible par ex..) avec des états inflammatoires souvent changeant (synovite , capsulite) , douleur myofasciale… Cela n’a pas de sens.
Ainsi la « luxation discal réductible  » peut être avec un état inflammatoire transitoire ou non.

Par ailleurs, en français, je ne connais l’ostéoarthrite des ATM.
POurquoi citer la Polyarthrite. La polyarthrite est une maladie de système, pouvant éventuellement générer un DAM secondaire, mais il faudrait alors citer toutes les causes de DAM secondaire…..

On pourrait donc s’amuser, dans une discussion ouverte et constructive, à proposer des améliorations à cette classification des DAM, après avoir défini le DAM bien sur…
amitiés
JD.Orthlieb

alisan

Bonjour à tous,

Un diagnostic est surtout fait pour la communication (au patient, à un confrère, à un expert…etc).
A ce titre il faudrait que nous utilisions tous, au moins, les mêmes terminologies si ce n’est les mêmes classifications.
Dans la mesure où ces classifications seront difficilement standardisées ne serait-il pas plus prudent que ce diagnostic soit un listing le plus complet des différentes pathologies associées, qu’elles soient structurelles, fonctionnelles, posturales, traumatiques ou physiologiques?
On voit trop souvent des diagnostics hâtifs de DAM qui n’aboutissent qu’au port d’une gouttière alors que le patient est en classe 2 squelettique avec des problèmes posturaux, des asymétries et parfois des antécédents traumatiques.
Il est vrai que l’approche des DAM n’est jamais simple…

antoine1

Cher Jean Daniel,
je connais ta patience c’est pour cela je te pose ma question.
A mon avis : toute classification est réductrice de ce qu’on voudrait dire. elle permet la compréhension, la communication et l’enseignement…etc. pourquoi insistes-t-tu sur le fait qu’elle soit secondaire? la gingivite est un maladie parodontale secondaire a des causes…parfois générales! peux-tu nous expliquer ton point de vue ? et quelle classification adopter alors?
Amitiés
Saadé

François UNGER

Merci à Jean Daniel Orthlieb de relancer cette discussion qui s’était enlisée dans les torpeurs de l’été.
C’est une excellente idée de faire des propositions pour améliorer cette classification des DAMs.
Je propose de commencer par le premier point soulevé: définir un DAM.
C’est effectivement un point crucial pour que nous sortions des discussions creuses sur les SADAM et autres Costen.
Je vous signale que si vous tapez DAM dans google vous ne sortez aucune adresse: le champ est libre. Alors allons y.
DAM= Désordre de l’appareil manducateur. Pour certains on pourrait dire Dysfonction de l’appareil manducateur. Je pense que ces deux termes ne sont pas strictement équivalents. Par exemple un trauma peut entraîner un désordre de l’appareil manducateur, sans que cela soit une dysfonction. Et pourtant les traumas sont bien dans le champ clinique qui nous interesse.
Je propose donc que nous prenions l’acronyme DAM dans le sens de Désordre de l’Appareil Manducateur.
Ensuite il faut s’en tenir aux mots:
Désordre: « perturbation dans les fonctions du corps » (Littré)
Appareil manducateur: ensemble des organes qui concourent aux fonctions manducatrices et leurs implications: respiration, saisie des aliments, insalivation, mastication, déglutition, gustation, élocution, mimiques).

Je pense que si nous voulons avancer il faudra avoir la sagesse de se tenir à une définition simple et opposable. Bien sûr la discussion est ouverte et je ne doute pas que certains voudront élargir cette proposition. Je suis à leur écoute.

jdorthlieb

Bonjour à tous,
la classification diagnostique est indispensable à la communication, à la recherche, à la prise en charge thérapeutique : ces trois facettes peuvent amener à des regards différents sur le diagnostic.
Par exemple :
– en recherche, on doit disposer d’une classification détaillée pour ne pas mélanger des tomates et carottes,
– en thérapeutique, si pour le « DAM » , il y a en gros un traitement unique (du genre prise en charge comportementale et physiothérapie), on pourrait ne pas avoir besoin d’une classification détaillée.

Entre scientisme et simplisme,on pourrait disposer d’une approche simple de la classification DAM.

1- Terme :
DAM : dysfonctionnement de l’appareil manducateur (terme a peu près globalement retenu par la majorité des auteurs) –
Je ne soutiens pas l’idée d’utiliser « désordres de l’AM » car « disorders » se traduit plus par « troubles » que par « désordres », et que le terme désordre en français parait, dans ce cas, moins pertinent, moins de « sens », que dysfonctionnement.

2- Définition :
La définition proposée par Sandro PALLA (myoarthropathie manducatrice) me semble simple et pertinente : tout est dit en 2 mots.

3 – Critères d’inclusion = 1 ou plusieurs des signes des trois signes cardinaux du DAM : bruit (ATM), algie (faciale, plutôt modulée par la fonction), dyscinésie (trouble de la cinématique mandibulaire)

4 – Deux catégories en fonction de l’origine :
* DAM Secondaire : étiologie systémique ou d’environnement.
L’origine du DAM secondaire n’est pas fonctionnelle : par exemple, il s’agit du trismus lié à une accident infectieux de la dent de sagesse, ou d’une atteinte dégénérative de l’ATM dans un syndrome articulaire générale – comme l’arthrite rhumatoïde.- etc….
* DAM primaire ou idiopathique : autogène, étiopathogénie fonctionnelle intrinsèque.
C’est le (dys)fonctionnement de l’appareil manducateur lui même qui est générateur des « troubles « musculo-articulaires ».

jdorthlieb

(suite)

5 – des formes :
musuculaires, articulaires ….

6 – des états :
inflammation, chronicité

La première étape diagnostique sera bien entendu, par l’interrogatoire, l’examen clinique et l’observation de la radiographie panoramique, d’éliminer les hypothèses de NON-DAM.
Entre DAM et NON-DAM, sur le plan de la pratique clinique, j’aurais la faiblesse d’identifier deux autres catégories diagnostiques :
– Le bruxisme excessif
– L’occlusoconscience exacerbée

Ces éléments, que je sais très scolaires (:-) , peuvent constituer une base de discussion.
JD.Orthlieb

François UNGER

Cette discussion risque d’être passionnante et je crois que nous devons l’aborder avec un souci de liberté par rapport aux choses établies si l’on veut effectivement aller vers une classification qui puisse retenir l’attention du plus grand nombre. Je reprends l’ordre proposé par Jean Daniel Orthlieb.
1- Terme
Nous ne devons pas nous attacher aux anglicismes mais nous tenir d’abord aux termes français. Les traductions viendront ensuite. Le terme français de « désordre » n’est pas une traduction de l’anglais disorders mais le terme donné par le Littré du 19°siècle: « perturbation dans les fonctions du corps ». Je souligne: les fonctions du corps.
Si l’on prend le terme « dysfonctionnement ou dysfonction » le dictionnaire des termes médicaux donne la définition suivante: « toute anomalie dans les fonctions d’un organe » Je souligne: les fonctions d’un organe (et non du corps). Le même dictionnaire définit un organe comme « une partie bien individualisée du corps destinée à remplir une fonction »
Nous sommes donc là en face d’une véritable différence: parle-t-on du corps ou d’un organe quand on est dans le champ clinique de l’appareil manducateur? Un appareil est un ensemble d’organes. Pour être concret un désordre de l’appareil manducateur peut être lié avec un problème oculomoteur (les yeux sont des organes distincts de l’appareil manducateur). Si on ne se place pas sous l’angle du corps entier nous ferons l’impasse sur des tas de signes et symptômes qui nous concernent. Même chose avec les implications posturales de l’appareil manducateur. Il y a des signes et symptômes cervicaux (au moins) qu’il faut mettre en relation avec les désordres de l’appareil manducateur. Idem pour l’ORL.
Pour ma part je maintiens donc les propositions suivantes: la notion de  » désordres » (au sens médical francophone)est mieux adaptée que celle de « dysfonction » pour évoquer ce qui se passe au niveau de l’appareil manducateur; je propose donc que DAM soit en français l’acronyme de Désordres de l’Appareil Manducateur.
2- La proposition de Palla a le mérite d’être simple et de bien souligner les aspects majeurs des DAMs: les difficultés musculaires et articulaires liées à la manducation. Mais que fait-on des désordres qui impliquent effectivement la musculature mandibulaire mais qui ne se traduisent pas directement par des signes et symptômes manducateurs, mais oculomoteurs, ORL ou posturaux? Où met-on le patient qui un acouphène en relation avec la position mandibulaire? Où met-on celui qui a des douleurs cervicales au réveil mais qui ne se plaint pas, ou très marginalement de problème de manducation? Il est vrai que la proposition de Palla recouvre la plupart des situations de DAMs. Mais, précisément, nos difficultés de classification des diagnostics ne proviennent-elles pas des toutes ces situations marginales, discutables, pluridisciplinaires, et où nous avons encore des progrès à faire? Peut-on en faire l’impasse dans notre discussion? Je ne le crois pas.
3- Critères d’inclusion: dans ta proposition la notion de DAM est déjà définie; la discussion est-elle déjà close? Selon qu’on retiendra telle ou telle définition des DAMs les signes cardinaux pourront être différents des trois que tu cites et qui sont avant tout ceux des myoarthropathies au sens étroit du terme. Je fais ici une suggestion de critères d’inclusion complémentaires: décalage OIM-ORC, asymétrie faciale, traumatismes, atteintes générales à retentissement musculo-articulaire…
4- Distinguer entre secondaire ou primaire (ce qui me convient) peut s’avérer parfois difficile. Pour le rôle de la langue par exemple ou d’habitudes prafonctionnelles. De même le stress peut révéler des désordres occlusaux ou en aggraver les conséquences. Ces réflexions supposent qu’on soit capable de décrire la cascade étiopathogénique qui aboutit au DAM. Ce n’est pas toujours le cas d’emblée, au risque de sous estimer certains éléments, en particuliers occlusaux.
5- Distinguer les formes musculaires et articulaires est indispensable si l’on présente plutôt les choses en terme de prédominance car nous savons bien à quel point le fonctionnement des ATMs implique simultanément les muscles et les structures articulaires osseuses ou cartilagineuses.
6- Distinguer entre aigu et chronique a surement du sens également et je souscris à ce point.
Quant à distinguer entre DAM et Non DAM il me semble impossible de le faire, dans la plupart des cas, tant que l’occlusion n’a pas été évaluée, c’est à dire testée pendant des semaines par une orthèse réglable. Mais je sais que tu ne partage pas ce point de vue. C’est aussi un point de la discussion je crois. Y compris pour les deux cas que tu signales: le bruxisme excessif et l’occlusoconscience exacerbée.

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