Poser le diagnostic de luxation discale irréductible # 10
Cas clinique n°5
Mademoiselle Mathilde E. 22 ans est adressée par son médecin traitant qui demande de « pratiquer des radios des ATMs et une panoramique dentaire pour des douleurs de l’ATM gauche depuis 6 mois sans notion de traumatisme, et trouble de l’articulé dentaire ».
La situation présente nombre d’éléments défavorables qui demandent à être précisés.
- La patiente, outre les douleurs signalées par le médecin, présente une forte limitation d’ouverture buccale, arrivée brutalement au réveil ; elle n’a pas eu de bruit articulaire avant cet accident. L’apparition du blocage remonte à presque 9 mois.
- L’examen clinique montre des mouvements latéraux de la mandibule très réduits, quasiment impossibles vers la gauche. L’ouverture maximale est de 27mm. La palpation du condyle gauche est sensible et ne permet pas de percevoir un déplacement quelconque des pièces articulaires. Le test de Krogh Poulsen signe clairement une atteinte articulaire gauche.
- Un traitement ODF a été fait avec extraction des premières prémolaires. La patiente dit que depuis le traitement ODF elle a toujours eu le sentiment de n’avoir pas de place suffisante pour sa langue.
- L’extraction des dents de sagesse a été faite sous AG
- On observe une certaine hyperlaxité articulaire
- Une asymétrie faciale discrète est présente
- La patiente est sensible au stress,
- La position de sommeil est ventrale
- L’OIM ne permet pas d’établir un calage fiable ni en OIM ni en ORC du jour
Nous posons le diagnostic de luxation discale irréductible gauche, en position plutôt antéro-latérale.
Devant l’impossibilité de réaliser une empreinte nous réalisons en urgence une butée postérieure indentée que nous scellons sur la dernière molaire mandibulaire gauche. Nous expliquons fermement à la patiente que sans modification de sa position de sommeil, nous n’avons pratiquement aucune chance d’obtenir une amélioration. Nous lui expliquons comment modifier sa position de sommeil.
La patiente est revue après quelques jours. La douleur est diminuée et l’amplitude d’ouverture buccale suffisamment augmentée pour faire une empreinte. Lors du rendez vous suivant une gouttière mandibulaire avec butée postérieure est mise en place pour remplacer l’orthèse de première intention. La situation clinique s’améliore petit à petit.
6 mois après sa première consultation la patiente décrit un confort mandibulaire sur son orthèse (portée la nuit uniquement) malgré l’obstacle occlusal postérieur gauche qui été conservé. Il faut préciser que les modifications successives de l’orthèse, et la bascule mandibulaire, ont conduit à des contacts sur le coté droit.
La patiente part faire un stage en Angleterre puis trouve un travail hors de la région parisienne. Nous ne la revoyons que 5 mois plus tard. Elle porte toujours son orthèse avec butée indentée. Il n’y a plus aucune douleur. L’ouverture est de 47mm et les mouvements latéraux sont de 8mm. La palpation ne retrouve aucun ressaut articulaire. La position de sommeil dorsal, acquise dès le premier rendez vous, convient à la patiente.
La patiente nous dit avoir tenté de se passer de l’orthèse pendant quelques nuits de suite : elle a perçu rapidement une dégradation de la situation articulaire gauche. Elle tient donc à conserver son orthèse (port nocturne exclusivement).
Le décalage observé entre la position mandibulaire d’OIM et celle qui apparaît sur l’orthèse (que nous assimilons à une certaine ORC puisque nous observons détente musculaire et jeu articulaire fonctionnel), nous laisse à penser qu’une reprise du traitement ODF s’avère indispensable. Faute de faire correspondre l’OIM avec la position mandibulaire de confort telle qu’elle existe sur l’orthèse, il nous semble que la LDI a toutes les chances de récidive lors d’un dépôt pur et simple de l’orthèse.
Mais, quand nous évoquons l’hypothèse de la reprise d’un traitement ODF nous essuyons un refus.
La patiente ayant quitté la région pour de raisons professionnelles n’a pas été revue pendant environ 2 ans.
Et puis elle est revenue car sa situation initiale était réapparue. Elle avait décidé de ne plus porter son orthèse, avec un confort relatif grâce à des précautions comportementales maintenues (position de sommeil, alimentation…). Pourtant, après quelques mois elle a eu de nouveau des blocages et a voulu remettre son orthèse ; mais elle n’allait plus. Le temps a passé et le blocage est redevenu permanent et douloureux. Finalement revenue au cabinet en urgence nous avons dû « bricoler » son orthèse pour permettre une certaine réadaptation et soulager. Une nouvelle orthèse a ensuite été faite qui a amélioré la situation. Mais nous n’avons jamais retrouvé l’optimum fonctionnel qui avait été obtenu en première intention. Mademoiselle Mathilde E. a finalement décidé de reprendre son traitement orthodontique.
- Combien de temps, selon vous, peut-on laisser une orthèse en place portée la nuit uniquement ?
- Pensez-vous que l’extraction des premières prémolaires puisse être en jeu dans l’apparition de la LDI ?
Comments
Bonjour Monsieur Unger,
Merci pour vos posts toujours très instructifs.
Pour répondre à la première question, je pense que l’orthèse mise uniquement la nuit peut être portée toute la vie.
Est-ce que vous utilisiez, pour modifier la position de sommeil de vos patients, le système de la ceinture ou du soutien gorge attaché au matelas (comme expliqué dans le post « comment modifier la position de sommeil » dans le chapitre « opinions propositions » du site « iOcclusion /le blog » ?
Merci.
Je ne pense pas qu’une gouttière puisse être portée toute la vie car en général les patients s’en lassent ou la perde. Et puis ils sont tentés de voir ce que cela ferait de ne pas la porter. Je pense par contre qu’une orthèse bien suivie peut rendre service pendant plusieurs années.
Pour la modification de la position de sommeil la référence que vous donnez est juste.
1) oui, avec plus ou moins de constance, en la gardant « sous la main »
2) Toute diminution de la longueur de l’appui dentaire postérieur quelle qu’en soit l’origine (orthodontie, extraction non compensée, mésialisation…), chez le serreur ou le bruxiste hyperlaxe, prédispose à mon sens à la luxation discale, non?
pour le point 2 vous avez peut être raison. je ne sais pas. Ce qui me frappe c’est qu’avec les extractions de PM on a plus qu’un raccourcissement de l’arcade: on a une modification des courbes fonctionnelles, on a un emprisonnement de la langue, et on a très souvent un défaut de calage. Ca fait beaucoup pour moi et je pense qu’on a sous estimé ces points.
Les problèmes linguaux par étalement latéral de celle ci à la déglutition génèrent aussi un manque de dimension verticale d’occlusion lors de l’évolution sur arcade des dents définitives, et ce même effet d’emprisonnement. En fait il faudrait faire une étude sur des centaines de patients sur 20 à 30 ans. Qui de l’œuf ou de la poule est apparu en premier… Difficile d’utiliser nos fichiers car on ne regardait pas du tout les mêmes choses à cette époque…
1) Quand la preuve est faite que l’orthèse rétablit les conditions de maintient de l’articulation dans une position stable, et soulage le patient, (c’est le cas ici) il me parait évident que nous devons consolider cette position, toutes précautions utiles prises par ailleurs, avec tous les moyens aujourd’hui a notre disposition,( orthodontie, table -top, ou simplement calage- guidage par composites collés ) et s ‘affranchir des barrières dogmatiques de traitement non invasif, sous peine de récidive.
François Unger l’écrivait déjà en 1994 « un dispositif inter occlusal sert également à valider une hypothèse diagnostique avant d’entreprendre un traitement prothétique ou orthodontique ». Ici le traitement orthodontique a été refusé, le calage dans la position thérapeutique s’imposait.
Je ne laisse plus partir un patient stabilisé sur la promesse qu’il va conserver son orthèse telle qu’on lui a prescrite, (il peut la perdre, il peut la fracturer et la faire réparer n’importe comment ou tout simplement ne plus la juger nécessaire.)
2) Je me suis longtemps posé cette question, car l’extraction des premières prémolaires, outre de supprimer les guides anti-rétrusion, vient surtout réduire antérieurement l’enveloppe des mouvements mandibulaires, pendant toute la phase de fermeture des espaces, confinant ainsi le jeu articulaire vers l’arrière. Je n ‘irai pas jusqu’à dire qu’il y aura obligatoirement une LDI à la clé , mais elle s’accompagne quasi systématiquement de LDR . Si un défaut de calage vient se surajouter, soit parce que l’articulé est instable pendant la durée du traitement ODF (contact déflecteur , ou articulé inversé), soit parce que la mécanique ODF est invasive et perturbe l’OIM, il y a grand risque à installer les conditions nécessaires (micro-traumatiques) pour développer une LDI. C’est pourquoi je demande aux orthodontistes qui me confient leurs jeunes patients de veiller à stabiliser l’OIM dès l’apparition d’un claquement articulaire, par des petits calages molaires (6) en résine .
Merci Jean François de tes commentaires toujours positifs et instructifs.
Je pense que ce que tu développes pour le point 2 est particulièrement important et, à mon avis, les extractions des prémolaires dans le cadre d’un traitement ODF devraient être considérées comme une faute. Car on ne sait pas exactement ce qu’on perturbe à long terme pour un gain immédiat. Comment des thérapeutes qui se disent scientifiques, des autorités universitaires ou sanitaires peuvent elles valider une telle mutilation? Sur quelles bases scientifiques?
Je ne suis pas orthodontiste et je n’ai pas beaucoup d’expérience.
Je me demande quelle est la meilleure solution en cas de DDM majeure (avec déficit d’espace important), pouvant favoriser des problèmes parodontaux, carieux, et esthétique… Est-ce vraiment une faute d’extraire des prémolaires dans ces cas ?
La faute, je pense c’est de ne pas voir les patients très tôt (vers 3 ans comme le préconise PLANAS) pour tout faire afin d’éviter ces extractions. A cet âge des mesures simples et efficaces existent : conseils pour une croissance optimale des mâchoires (mouchage, alimentation consistante, arrêt tétine, succion, …), et intercepter les problèmes fonctionnels (inversé d’articulé, respiration buccale, succion, interposition labiale, posture basse de la langue, …).