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Pire du calage et calage du pire

Le calage mandibulaire est indispensable à la santé de l’appareil manducateur. Dans de nombreux cas le glissement observé entre IOM et ORC (plus de 90% des patients) aboutit à un calage en OIM légèrement décentré mais non pathogène : l’appareil manducateur dispose de nombreuses possibilités d’adaptation pour limiter les effets de ce décalage mandibulaire : déplacements dentaires, déformation du corps mandibulaire, déformation des surfaces articulaires des ATMs, laxité articulaire, adaptabilité musculaire, et…absence de serrage. Mais, que le serrage devienne quasi permanent (sous l’effet du stress par exemple), que des déplacements dentaires aggravent les glissements ou évitements, que la laxité ligamentaire soit importante et que le disque articulaire compense l’instabilité mandibulaire, que des habitudes alimentaires ou posturales limitent le potentiel adaptatif de la mandibulaire, et alors le défaut de calage devient la source même de pathologies de l’appareil manducateur ou à distance. Cet aspect strictement mécaniste irrite certains tenants de la non causalité occlusale dans l’apparition des désordres temporo-mandibulaires…mais tout dépend de ce qu’on cherche et ce qu’on trouve lors de l’examen clinique en occlusodontologie.
A cet égard, selon notre expérience, les pires situations de calage mandibulaire nous paraissent créées par des conditions occlusales d’instabilité alternative entre les deux cotés des arcades, avec en particulier :

  • un contact instable, ou furtif, ou absent, dans la zone canine (ou PM) d’un coté des arcades, avec,
  • un contact instable ou furtif, ou absent dans la zone molaire controlatérale.

Ces situations ne sont pas très fréquentes mais elles sont toujours sources de dysfonctions, de douleurs et de diagnostics difficiles ; d’autant qu’elles s’établissent sur le long terme, cumulant, successivement, des douleurs dentaires, des douleurs chirurgicales post-extractionnelles, puis un inconfort prothétique supposé ou réel… Le diagnostic est difficile à faire cumulant la prise en compte de nombreux désordres, le calage visible n’étant que la somme des toutes les adaptations. En général, ce calage du pire se manifeste par des appuis inter-canins peu fiables, glissants ou difficiles à trouver car une propulsion ou une latérodéviation compensent une situation de surplomb plus ou moins évidente. Au niveau molaire contro-latéral on observe soit une dent encastrée comme un coin dans un espace antagoniste, soit des dents (naturelles ou prothétiques) plates, incapables d’assurer un véritable calage. Là encore, ces appuis sont souvent fuyants, incertains, ou très variables selon la force de serrage appliquée. Des évitements sont aussi très fréquents.
Ces observations ne peuvent être faites (dans la plupart des cas) qu’après dépose des éventuelles prothèses amovibles si elles existent. Une première mise au repos de la musculature (par butée antérieure) facilite ces observations.

Pour les cas de prothèse fixée la mise en évidence de la position de calage mandibulaire de référence est souvent plus délicate car on ne peut déposer les prothèses. Mais les situations sont, au fond, identiques. Il existe par ailleurs des situations en denture naturelle, sans prothèse,où quelques extractions malheureuses aboutissent au même résultat de calage pathogène.

1- Avez vous déjà observé ces situations de défauts, simultanés et croisés, de calage occlusal de la mandibule?
2- Pensez vous que la perturbation permanente du calage occlusal puisse être cause de DAM?

Comments

Jean-François CARLIER

Merci François de lancer ce débat intéressant qui reflète notre réalité quotidienne d’une consultation d ‘occlusodontie . Tu nous montres des exemples cliniques de Prothèse Partielle Amovible dont la pathogénicité saute aux yeux parce que la prothèse a été ôtée pour mieux révéler les défauts.On trouvera les mêmes situations, mais masquées, sur un sujet denté présentant des migrations dentaires, des restaurations en sur occlusion, ou une malocclusion type crossbite, des contacts déflecteurs .
Plus que le calage, obtenu sur une ou plusieurs dents antérieures de la mandibule , le défaut de centrage mandibulaire par des appuis glissants déviant la mandibule à la recherche d’un élément de stabilisation , dentaire ou prothétique, pour obtenir une pseudo OIM stable, me parait source de dysfonctionnements. Ces déplacements se traduisent par des compressions articulaires,du coté de l’insuffisance de calage et des contractions musculaires d’immobilisation, douloureuses lorsque le patient serre les dents.
Les plans d’occlusion basculés transversalement où les accidents de courbes fonctionnelles sont monnaie courante dans les tableaux cliniques de DAM parce que ces situations demandent un effort d’adaptation colossal au patient.. Cette cascade de contractions musculaires asynchrones, asymétriques et douloureuses pourra être diminuée par une orthèse ou un aménagement des appuis (PPA) pour les rendre symétriques et de même intensité.
Je partage totalement ton avis sur cette causalité de DAM. Elle n’est pas la seule, mais elle résulte malheureusement dans les cas présentés de l’inobservation de règles prothètiques élémentaires.
Je doute que la littérature objectant de la non causalité occlusale dans l’ apparition des DAM ait appuyé ses conclusions sur de tels cas cliniques. Comment faire une étude clinique EBM avec autant de paramètres à observer ? c’est impossible.

François UNGER

« Les plans d’occlusion basculés transversalement où les accidents de courbes fonctionnelles sont monnaie courante dans les tableaux cliniques de DAM parce que ces situations demandent un effort d’adaptation colossal au patient… »
Oui Jean François la plupart des patients DAM font des efforts colossaux (involontaires et souvent réflexes) pour que leur mandibule puisse se caler. Ils n’en ont pas conscience et n’évoquent donc pas le problème. Si le praticien n’est pas très attentif il ne voit pas non plus la difficulté. Des prothèses et des traitements ODF sont souvent réalisés dans ces situations non diagnostiquées. Et c’est seulement quand les douleurs, l’inquiétude et le stress sont là que le problème apparait.
Notre devoir de chirurgien dentiste est de faire la chasse à ces situations, pour éviter que les patients ne s’inquiètent, pour ne pas ajouter ou créer du stress ou éviter de les faire basculer du coté des douloureux chroniques. En fait, c’est très utile la dentisterie pour traiter les douleurs oro-faciales. Et en plus c’est tellement agréable et valorisant de soulager ces patients!
Merci Jean François de tes observations

Jean-Marie CHEYLAN

Je vous remercie d’avoir lancé ce débat.. d’autant plus intéressant qu’il illustre bien la nocivité potentielle des prothèses amovibles mal conçues qui bien souvent pérennisent une situation de désordre occlusal en « comblant les édentements » sans tenir compte de l’harmonie des courbes occlusales ! C’est une des difficultés et des contraintes des thérapeutiques amovibles qui imposent très souvent des corrections majeures par prothèse fixée ( voire des extractions) afin d’établir des schémas occlusaux compatibles avec des positions de calage/guidages non pathogènes.

François UNGER

Parfaitement d’accord: les PAP doivent être conçues pour rétablir les fonctions orales et donc rétablir les possibilités de centrage, calage et guidage mandibulaires. Et dans la plupart des cas il est indispensable de ne pas se contenter de « boucher les trous ». La prothèse amovible partielle ne doit pas plus que les autres prothèses accepter la médiocrité. Alors oui il faut passer par des simulations avec des céraplasties en articulateur, il faut analyser les plans d’occlusion, rectifier des morphologies dentaires, réaliser des prothèses fixées…
Dans les cas présentés il s’agit surtout de prothèses amovibes partielles anciennes, qui ont été maintenues sans adaptations dans des bouches qui auraient du être suivies. Si on ajoute aux exigences non prises en compte de la prothèse amovible partielle, les dégâts du vieillissement, on a alors tous les éléments de désordres occlusaux capables de créer des DAMs. C’est ce que je voulais illustrer. Mais la PAP n’est pas seule capable de ces désordres. Au contraire, elle pourrait rendre de grand services pour éviter les DAMs.
Merci Jean Marie de ton intervention

Personnellement je me réjouis lorsque je reçois des patients, porteur de PAP anciennes ou non , présentant des signes de DAM, car le traitement approprié n’est pas la pose d’une orthèse, souvent difficile a réaliser car elle doit abolir des anomalies occlusales qui ne pourraient etre neutralisées que par des coronoplasties importantes, contraires au principe de réversibilité de traitement par orthèse. Dans ces situations, il vaut mieux se replacer dans l’optique de réalisation d’une nouvelle prothèse amovible, respectant les critères de stabilité et de rétention associés à une restauration des fonctions occlusales . Le réaménagement de la PAP , stabilisation des bases par de la résine à prise retardée, rétablissement des courbes fonctionnelles meulage ou par adjonction de résine sur les dents prothètiques usées et suppression des appuis déflecteurs sur les dents supports de PAP sont souvent suffisants pour lever les symptômes de DAM . Cette transformation de la PPA défectueuse maintient le patient dans la position thérapeutique 24h/24, permet au patient de mastiquer, de parler, d’avoir des relations normales avec son entourage sans changer son apparence , donc d’améliorer la compliance à son traitement d’occlusodontie.
De la même façon des patients édentés non compensés présentant un DAM seront quasi immédiatement soulagés dès la mise en place d’une PAP provisoire bien conçue, respectant les règles de la prothèse amovible et l’intégrité de la cinématique mandibulaire , position de référence, guidage et stabilité de l’OIM.

François UNGER

La PPA ( ou PAP) permet souvent effectivement des modifications importantes et rapides des conditions occlusales. Il ne faut pas s’en priver et tu as raison de le rappeler.
Mais il y a aussi toujours ce sacré doute: et si l’occlusion n’était pas le facteur principal des douleurs ou dysfonctions? Alors, plutôt que de se lancer dans des modifications importantes aléatoires, il peut être prudent de faire appel à une orthèse, en plus de la PPA, pour valider ou non l’hypothèse occlusale. c’est ce que j’ai illustré avec l’avant dernier cas présenté. Merci pour ton retour

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