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Pauvres enfants #2

Dans le post précédent nous avons présenté le cas douloureux d’une jeune patiente et donné les différents éléments qui permettent de proposer une prise en charge. Notre compréhension de ce cas se fait selon deux voies:

  • des données structurelles sont en cause :l’asymétrie faciale, la laxité ligamentaire, la déglutition atypique et le décalage entre OIM et ORC
  • et des manœuvres iatrogènes : extractions des dents de sagesse sous AG chez une enfant de 13 ans, orthèse trop courte, manipulation du kinésithérapeute, qui aboutissent à une luxation discale irréductible bilatérale, récente, accompagnée de crispations musculaires, non ressenties comme telles, mais qui contribuent à la limitation des mouvements mandibulaires.

Notre attitude thérapeutique consiste d’abord à limiter les crispations musculaires. Puisqu’il existe une certaine détente mandibulaire, sans doute partielle, il nous semble important de rechercher la position mandibulaire asymptomatique qui pourrait s’établir sans les crispations. On voit bien d’emblée que la mandibule se maintient dans une position de propulsion pour trouver des appuis antérieurs. Jusqu’où irait le surplomb sans les crispations? Le recul mandibulaire permettrait-il aux structures articulaires de retrouver des disques interposés entre les surfaces articulaires? Quelles seraient les conditions occlusales résultantes de ce recul mandibulaire?
Nous évoquons le recul mandibulaire car c’est le mouvement le plus visible de la mandibule; mais bien entendu il faut imaginer le repositionnement spatial de la mandibule qui concerne aussi le sens transversal.
Nous réalisons donc en urgence une orthèse de stabilisation, mandibulaire, lisse, mais rétablissant des contacts sur toutes les cuspides support, pour la position mandibulaire d’ORC du jour. cette orthèse se caractérise par un volume important en place de 33, 34, zone majeure d’inocclusion. Il est fondamental que la 23 trouve un appui sur l’orthèse si on veut aider la mandibule à cesser sa propulsion pathogène. Il ne s’agit pas d’une contrainte mécanique pour guider vers l’arrière, mais d’une information proprioceptive visant à donner un repère spatial à la mandibule.


La patiente est revue 15 jours plus tard. Elle ne souffre beaucoup moins mais la mandibule n’est pas complètement détendue. L’orthèse est équilibrée dans la position mandibulaire la plus détendue du jour.

Mademoiselle G. est revue deux semaines plus tard. Elle va beaucoup mieux. La détente mandibulaire obtenue permet de mettre en évidence, lors de la manipulation mandibulaire, une énorme prématurité entre les 37 et 27 (l’ancienne gouttière les laissait libres d’égression). Nous pratiquons une équilibration grossière de cette prématurité; sans viser à rétablir une intercuspidation générale. Seules ces deux dents ont été rectifiées. Par ailleurs, profitant de la bonne disposition de la patiente gagnée par le soulagement apporté, nous lui expliquons comment lutter contre son onychophagie.

Comment envisager la suite du traitement?

Comments

drpierreacomeau

Bonnes nouvelles pour la disparition des symptômes ! Excellent travail. On voit ici qu’une fois de plus, 1- établir des contacts égaux sur les postérieures de chaque côté avec 2- une guidance canine sont des lois universelles de l’occlusion. Maintenant, il faut déplacer les dents pour que l’articulation et les muscles soient dans cette même position. Vivement l’orthodontie.

François UNGER

Je suis heureux que vous posiez ces règles simples mais incontournables. Dans le post précédent évoquant ce cas un commentaire avait envisager d’avancer la mandibule. Pourquoi le faire alors qu’elle ne demande qu’à reculer en se détendant. Détendre, détendre, détendre!

drpierreacomeau

Mais pourtant, il me semble voir sur vos superbes photos que les antérieures sont maintenant bout-à-bout avec la plaque, donc que la mandibule s’est avancée… Qu’en pensez-vous, Dr Unger ?

François UNGER

Non c’est une illusion due à l’angle de la photo. Une photo de profil serait plus parlante. L’orthèse est faite dans la position en retrait obtenue par manipulation douce, autant que faire se peut dans ce contexte très crispé. En fait c’est l’obstacle molaire gauche qui pousse la mandibule vers l’avant pour éviter la prématurité? C’est inconscient mais réel. La détente mandibulaire, sans contacts occlusaux, aboutit à un recul mandibulaire (et bien sûr un repositionnement qu’il faudrait pouvoir analyser en tridimensionnel).

lecar

Le traitement est en bonne voie; après confirmation des résultats acquis
et controles aux plans local, loco régional et général il semble que le
retour à la case départ (Orthodontie) s’impose pour l’obtention d’une conformité occlusale en centrée et en dynamique

frisou

c’est bien d’avoir soulagé votre jeune patiente mais il est nécessaire de refaire la morphologie des deux arcades, aligner et niveler .La jeune patiente a des dimensions transversales de l’arcade maxillaire insuffisantes.J’en reviens toujours à mon idée première exposée précédemment .Je soupçonne aussi une sucée du pouce tardive, souvent la maman nie comme la fille, il n’ y a qu’en écoutant la grand-mère ou le petit frère que l’on sait la vérité.

François UNGER

Oui bien entendu c’est l’orthodontie qui pourra au mieux recréer centrage et calage mandibulaire par l’occlusion. Cela suppose aussi l’arrêt de l’onychophagie et le contrôle de la déglutition.

eric

Merci pour ces explications qui sont d’une limpidité confondante … C’est très appréciable de voir appliquer des mots ( autre que ses propres mots) pour décrire ce que l’on fait déjà mais que l’on exprime différemment. Cela réconforte ; cela conforte, bref; merci.

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