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Pauvres enfants #1

Mell. G. Colette, 14 ans, consulte début avril 2013 de la part de son chirurgien dentiste qui a vu la patiente « en urgence » un mois plus tôt et l’adresse pour « luxation récidivante de l’ATM; cette luxation s’accompagne de douleurs et d’une tuméfaction génienne; l’examen des clichés radiographiques ne présentent pas de lésions…un stomato a fait une gouttière en port nocturne ; je lui ai conseillé de la porter jour et nuit. Les dents de sagesse ont été retirées il y a un an. Le traitement ODF ne pourra être commencé que si la pathologie est traitée ».

L’entretien avec la jeune patiente, accompagnée de ses parents, est en lui même fort intéressant car l’historique et la description des signes et symptômes sont compliqués par quelques difficultés de communication : la patiente « ne se plaint jamais », elle occulte les événements (ses parents aussi) et sous estime les signes cliniques. Elle répond négativement à l’interrogation sur le stress alors que tout en elle montre un haut niveau de stress. Elle répond négativement à la question d’un éventuel trauma alors que la semaine précédente elle était chez le kinésithérapeute à la suite d’un choc lors d’un match de basket portant sur la mandibule…Elle dit ne pas être laxe, n’avoir aucune articulation qui craque, alors que si nous lui prenons simplement les doigts ils craquent et peuvent être retournés bien au delà de la normale. La patiente ne « ment » pas : elle passe simplement à coté d’éléments cliniques; ou ne sait pas les restituer.
Cette situation n’est pas étrangère aux défauts de prise en charge dont elle est victime.

  • En février 2012 le praticien traitant fait extraire les dents de sagesse sous AG. Le motif est inconnu des parents et de la patiente qui ne se souviennent pas d’éventuels problèmes des ATMs avant ou après cette intervention. En fait, l’entretien montrera par la suite que les claquements et difficultés sont apparus après ces extractions, aboutissant en juin 2012 à des blocages et un gonflement de la joue droite. La prescription d’anti-inflammatoires avait momentanément soulagé.
  • Pour les douleurs, la patiente les localise, très approximativement, au niveau des branches horizontales, parfois à droite et à gauche, le plus souvent à droite seulement. Quand on lui indique la région ATM (son doigt dessus) la patiente dit que ce n’est pas là qu’elle a mal.
  • Les bruits articulaires (de type claquement), après les extractions sous AG, étaient accompagnés de gonflements et douleurs qui ont poussé à consulter en juin 2012. Ils étaient bilatéraux, intermittents, augmentés par la mastication, en particulier des sandwichs et des aliments durs, et lors des bâillements. Ces bruits articulaires n’inquiétaient pas la famille, contrairement au gonflement de la joue. Quant aux douleurs… « la petite est dure au mal ».
  • Un scanner a été prescrit en juillet 2012 à l’hôpital où elle avait été conduite : l’indication et les conclusions ne sont d’aucun intérêt et masquent à bon compte un défaut de diagnostic.
  • Les troubles persistant, le praticien adresse la patiente à un stomato en janvier 2013. Il réalise une gouttière occlusale qui mérite d’être décrite. Cette « orthèse » est en polyéthylène souple, à peine adaptée sur les dents mandibulaires, et ne recouvre pas les dents de 12 ans ! Colette dit qu’elle a moins mal avec cette gouttière (comme quoi elle souffrait !).
  • Lors de cet entretien clinique nous notons une certaine asymétrie faciale et apprenons que la semaine passée, à la suite du choc de basket, la patiente a été conduite chez un kinésithérapeute qui a pratiqué une manœuvre de traction bi-manuelle sur la mandibule (Nélaton?), et qu’elle a été l’occasion de douleurs si vives que la mère a du intervenir pour la faire cesser.
  • Nous observons également une onychophagie importante qui dénote un seuil élevé de perception de la douleur.

L’examen clinique ne met en évidence aucune sensibilité à la palpation des muscles masticateurs ou des articulations temporo-mandibulaires. La motilité est de 35 mm en ouverture rectiligne et de 5 mm latéralement (des deux cotés) ; sans douleur. Nous observons qu’il n’y a aucun ressaut articulaire ni bruit articulaire. Nous nous en étonnons auprès de la patiente qui confirme effectivement la disparition des craquements à la suite de la manœuvre du kinésithérapeute quelques jours plus tôt. Par ailleurs la mandibule est détendue.

L’examen buccal montre des dents en bon état mais une situation occlusale perturbée par une déglutition linguale asymétrique qui créé une béance canine à gauche. Par ailleurs la manipulation de la mandibule détendue aboutit à une intercuspidation très différente de l’OIM : il n’existe qu’un seul contact entre 27 et 37 (égression liée à l’orthèse trop courte?) alors qu’en OIM il n’existe que des contacts à droite.

– Comment expliquez vous la luxation discale irréductible bilatérale?
– Les conditions occlusales sont-elles impliquées dans le DAM?
– Des techniques occlusodontiques sont elles en mesure de soulager la patiente?

Comments

eric

Je pense qu’il est légitime de penser que le calage occlusal plus que léger soit une des raisons du DAM. En outre je pense, mais pour cela, cela n’engage que mon expérience personnelle, que les extractions sous anesthésie générale sont une vraie catastrophe pour les ATM. Qu’est ce qui peut justifier que l’on fasse cela sous AG mis à part un trouble mental grave ou une ouverture buccale excessivement réduite ? Les stomato extraient, sous AG, comme des brutes et luxent des articulations déjà maltraitées par l’occlusion inadaptée. La goutte d’eau qui fait déborder le vase …
Dernière observation qui me choque énormément: cette gouttière est un grave manquement aux obligations de compétence professionnelle. Une honte de faire ce genre de truc. J’ai récemment discuté avec une consoeur qui, devant moi, insultait son prothésiste qui lui avait réalisé une gouttière rigide …. Elle me soutenait mordicus qu’il fallait faire une gouttière souple telle celle en photo dans cet article ….. Misère intellectuelle !!!!
Il me semble donc urgent de réaliser une gouttière de bonne qualité.

drpierreacomeau

Il nous manque quelques données, mais je suspecte que la patiente a ce que Dr John Kois appelle une guidance antétieure dysfontionnelle, donc que les antérieures empêchent la mâchoire de fonctionner proprement. Fort probablement qu’en alignant les dents avec de l’orthodontie afin d’obtenir un contact postérieur égal des deux côtés les douleurs disparaîtraient.

François UNGER

Je suis parfaitement d’accord: il faudra rétablir un guidage antérieur fonctionnel et redonner par les dents cuspidées centrage et calage mandibulaires.
J’aimerais revenir sur les questions que je pose et préciser: pensez vous que la manoeuvre de Nélaton ait pu réaliser la luxation discale irréductible bilatérale ou aggraver d’anciennes luxations réductibles crées lors des extractions sous AG? Pour ma part je le pense.
Je crois aussi que les conditions occlusales sont liées aux désordres mandibulaires et aux douleurs, de même que le trauma mandibulaire pendant le match de basket et l’onychophagie.
Le cas est très complexe. Par quoi commence-t-on? L’occluso? des conseils comportementaux? lesquels? Quels sont les moyens à notre disposition?

frisou

je pense que votre jeune patiente est en classe II avec une supra , la question me parait très facile, je commencerais en urgence à déspasmer muscles et ATM au moyen d’un traitement laser flash de 810nm ou 980 nm en faisceau défocalisé puis à prendre des empreintes et une cire d’occlusion en intercuspidation antérieure idéale la plus symétrique possible en laissant les dents postérieures s’imprimer dans la cire, ensuite , après avoir trempé la cire dans l’eau froide, je la récupère pour refaire mordre dans de l’impression paste SS white pour plus de précision.Ensuite, j’envoie les modeles au laboratoire qui traite aussi les cas du docteur Eli Callabe à Noyer sur Cher pour faire réaliser un PUL 2 avec un vérin car, malgré l’absence de photo de la voûte palatine, je la soupçonne étroite et je pense qu’il faut augmenter légèrement les dimensions transversales de l’arcade.La mandibule en bonne position doit libérer les articulations des contraintes .

François UNGER

Merci de cette proposition qui laisse à penser que tout serait facile. Ce n’est pas mon opinion mais je ne demande qu’à apprendre.
Supposons que votre intervention laser aboutisse effectivement à « despasmer muscles et ATM », pouvez vous me préciser ce que vous appelez « intercuspidation antérieure idéale la plus symétrique possible »? Est ce à dire que vous demandez à la patiente de se mettre en bout à bout antérieur en réalignant les points inter-incisifs maxillaire et mandibulaire? Autrement dit, pensez vous que la position mandibulaire thérapeutique soit à rechercher en avançant la mandibule?

frisou

votre question est intéressante car elle pose la question de la position mandibulaire idéale pour votre jeune patiente.Il manque des éléments à la présentation qui sont une photo de face avec une grille photoshop pour apprécier la symétrie du visage, et l’orientation des oreilles qui peut nous indiquer si les temporaux ont faits une rotation antero-externe plus importante d’un côté que de l’autre lors de la croissance des os de la base du crane qui se fait avant 5 ans et demi , et qui peut expliquer une anomalie de l’orientation des axes des articulations .Ce qui nous amène à évaluer la position et l’orientation des condyles de la mandibule et donc cela remet ,en partie ,en cause la position mandibulaire. J’écris « en partie » car cela ne prend pas en compte la croissance de la mandibule qui est indépendante.Le deuxième élément qui manque, c’est une téléradigraphie de profil qui permet de faire une approche céphalométrique pouvant évaluer la position de la mandibule par rapport aux os de la base du crâne.La position idéale des incisives correspond à celle de la céphalométrie sur une téléradiographie de profil.Pour en revenir au laser, une des propriétés du laser est de diminuer les taux d’IL1 et de PGE 2 qui sont les deux molécules de l’inflammation, c’est obtenu avec un laser 980 nm et 810nm sur lequel il existe encore plus de publications.Est ce que j’ai été bon schoolboy en vous répondant?

François UNGER

Merci à Frisou de nous faire part de sa façon d’envisager ce cas et c’est vrai qu’il manque des données pour que chacun puisse émettre un vais définitif. De mon coté je ne prétends pas non plus disposer de tous les éléments diagnostics ou thérapeutiques. Mais enfin, j’ai du mal à imaginer qu’en avançant la mandibule on puisse soulager la patiente. En effet on observe sur les photos clinique qu’un surplomb important apparaît entre ORC et OIM; autrement dit on voit que la détente mandibulaire (incomplète car obtenue par manipulation) se traduit par un recul mandibulaire. J’ai donc tendance à penser que vouloir imposer une position mandibulaire en propulsion, fut elle symétrique (encore une fois que veut dire ici symétrique?), conduirait à faire perdurer des crispations musculaires d’autant qu’il ne pourrait exister de calage postérieur. J’aimerais connaître les arguments de frisou pour cette avancée mandibulaire. Viserait-elle à tenter de récupérer les disques articulaires puisque le diagnostic de LDI est posé? Si tel est le cas, pourquoi privilégier la prise en charge de la LDI par rapport aux désordres musculaires? A moins que l’on doive considérer (mais là encore je ne suis pas compétent) que l’intervention laser règlerait le problème musculaire. Merci de vos précisions. Je fais passer la téléradio dès que possible.

drpierreacomeau

C’est effectivement une bonne idée de régler l’inflammation aiguë avec Laser, relaxants musculaires et/ou un appareil pour empêcher les interférences dentaires de continuer à dérégler le complexe articulatoire. Je pense que la mandibule risque d’avancer lorsqu’elle aura l’occasion de trouver une position de confort. Régler l’onychophagie par traitement multidisciplinaire donnera de meilleures chances de succès à long terme.

François UNGER

Merci aussi de ces réflexions: oui les interférences dentaires dérèglent le complexe articulatoire. Mais je me permets de vous poser à vous aussi la question: pourquoi pensez vous que la mandibule risque d’avancer lorsqu’elle aura l’occasion de trouver une position de confort?

drpierreacomeau

En fait, vous constaterez que la mandibule avance lorsqu’elle sera libre de le faire, soit par un port d’appareil créé à cet effet ou carrément lorsque les mouvements orthodontiques lui permettent de le faire. Une précision à propos de « recapturer » le disque articulaire: il y a le camp de ceux qui prodiguent des traitements afin de remettre le disque à sa position idéale par des appareils d’avancements mandibulaires. Alors que cette croisade est noble, je suis plutôt du camp qui croient que le disque sera très difficile à recapturer sur le long terme, car les attaches musclaires qui ont été étirés lors du déplacemement du disque le sont de façon permanente. Ce qu’on recherche alors comme position thérapeutique articulaire est une relation centrique « adaptée » qui est absente de douleur, ou du moins une douleur fortement atténuée. Vu que votre patiente semble seulement avoir des douleurs musculaires, et non articulatoires, l’objectif semble réalisable sans grandes difficultés. Combien de vos patients ont des bruits articulaires sans symptômes ? Au moins 40% j’en suis certain.

lecar

Je reprend: la jeune patiente conjugue malocclusion et mal dans sa tête; pas grand renseignement à attendre; négationiste et pour guérir il faut participer.
La chronologie porte l’AG au ban des accusés; facteur déterminant ou seulement déclenchant sur terrain propice? Pourquoi la réduction de la dysmorphose n’a t elle pas été entreprise plus tôt? Exctraction de prémoçlaires peut-être? A l’examen il m »étonnerait fort que les ptérygoïdiens latéraux n’aient pas répondu. Les gouttières en résine souple sont une incitation au serrement des dents, pratique délétère.
Précision: avril 2013,la luxation irréductible est récidivante; c’est donc qu’elle s’est réduite à un moment!!!!!!!!
Ces maladies sont multi factorielles et les malocclusions constituent un paramètre prépondérant; la normalisation des rapports dentaires aiderait à soulager la patiente et j’oserai même écrire que sans cette réduction il n’y aura pas d’amélioration.Très branché sur les implications étendues de notre appareil manducateur, il m’intéresserait d’avoir un bilan postutral de cette patiente, et quelques renseignements sur son état général, sommeil en qualité et quantité, migraines peut être, douleurs musculaires et articulaires etc etc.

François UNGER

La patiente ne m’a pas signalé de problème de sommeil. elle ne souffre pas de migraines et hors des douleurs musculo-squelettiques de l’appareil manducateur elle n’évoque aucune autre souffrance du même type.
Qu’appelez vous bilan postural? Quels sont les examens dont vous auriez besoin?

frisou

la panoramique montre une asymétrie des deux articulations, le condyle mandibulaire est plus en haut en arrière du côté gauche que du côté droit, les axes interincisifs ne correspondent pas.La téléradiographie montre sans faire l’approche céphalométrique, un dédoublement des rebords basilaire de la mandibule qui confirme l’aspect asymétrique endobuccal, un décalage des bords incisifs de plus de 6 mm, et un profil cutané acceptable .La téléradio de face confirme l’asymétrie.

frisou

il faudrait une photo de face, l’oreille droite doit être plus décollée que l’oreille gauche.Pouvez vous vérifier?

François UNGER

La téléradio de face est légèrement de biais. Ce qui peut expliquer votre demande de photo.
Mais moi je repose la question du chirurgien dentiste omnipraticien: « Les conditions occlusales sont-elles impliquées dans le DAM? »

drpierreacomeau

Pour moi, quand je constate de l’usure pathologique sur les dents (donc beaucoup trop rapide pour son âge), je deviens persuadé que les conditions occlusales sont impliqués dans le DAM. En si j’observe le PAN, je vois également une arthrose à l’ATM droite qui semble débuter. Partagez-vous mon avis ?

drpierreacomeau

Maintenant, quel genre de traitement mulitdisciplinaire sera nécessaire pour guérir votre patiente à long terme: Orthodontie ? Osthéopathe ? Posturologue ? D’autres idées ?

François UNGER

Je ne suis pas capable de diagnostiquer de l’arthrose sur un tel panorex. Il y a des dégats articulaires c’est sûr (luxations discales) mais le point le plus grave se situe je crois au niveau des désordres musculaires. Et je suis persuadé que les conditions occlusales (elles mêmes sous dépendance de la laxité, des manoeuvres iatrogènes, de l’onychophagie, des problèmes linguaux, de l’asymétrie…) sont corrélées à ces douleurs musculaires. Peut-on attaquer le problème par l’occlusion? En intervenant sur l’occlusion peut-on soulager la patiente?

frisou

votre commentaire du 26 01 2014 à 15h 13 dit que l’examen radiographique de face est en biais.La téléradiographie de profil montre aussi deux rebords basilaires mandibulaires qui signent une asymétrie.J’ai donc bien compris, que votre radiologue réalisait par deux fois des examens radiologiques de travers en suivant votre idée.J’en tire la conclusion qu’il est préférable de lui offrir pour Noel du rhum hors d’age plutôt que du whisky chimique anglais et refaire les deux examens radiologiques par monsieur Pasquet ou Cavezian.Votre patiente de 14 ans va encore grandir de partout…et voir son asymétrie augmenter, il est temps d’établir un plan de traitement , la situation urge…!J’en reviens toujours au PUL II de monsieur Eli Callabe qu’il utilise aussi pour les asymétries (cf par curiosité le site Pulconcept) mais plus le temps passe plus nous évoluons vers autre chose peut être.Vous êtes professeur, alors j’écoute car l’occlusion n’a pas de secret pour vous.

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