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Ouverture 15mm #1

Madame Christine C. 42 ans, Directrice financière est adressée par son chirurgien dentiste pour une limitation brutale et importante de l’ouverture buccale.

L’entretien clinique ne retrouve aucun élément déclenchant (c’est la première fois que la patiente connait un tel blocage). La patiente signale par ailleurs une tendinite du mollet gauche avec épanchement dans le genou, traitée par anti-inflammatoires et rentrée dans l’ordre. La patiente se dit très stressée. Elle n’a pas eu de traitement ODF ni d’extractions de DDS sous AG. Elle n’est pas laxe et ne fait ni sport ni instrument de musique.

Visage carré accompagnant une classe II très importante avec surplomb antérieur
Visage carré accompagnant une classe II très importante avec surplomb antérieur
Le visage est très carré, correspondant à une classe II avec un très grand surplomb. La patiente perçoit, en temps normal, pendant son sommeil un recul mandibulaire qu’elle attribue à sa position d’appui dorsal. La limitation d’ouverture buccale douloureuse (à gauche) est apparue il y a 8 jours , au réveil et a pénalisé le petit déjeuner. La patiente n’est pas douillette et supporte sa douleur.
Il n’existe pas de sensibilité à la palpation des muscles masticateurs mais une discrète douleur à la palpation du pôle externe du condyle mandibulaire à gauche.
La motilité mandibulaire est profondément altérée: ouverture de 15 mm qu’on peut augmenter jusqu’à 20mm en laissant la patiente faire des exercices d’étirement qui deviennent douloureux au delà de cette ouverture. Le mouvement latéral gauche est de 9mm (sans douleur) tandis que celui vers la droite est douloureux et limité à 3mm. En fait c’est surtout la propulsion qui est douloureuse, surtout si elle est latéralisée vers la droite.
La mandibule est assez bien décontractée et l’on voit immédiatement que l’OIM est très différente de l’ORC.
Pensez vous que l’occlusion puisse être envisagée comme éléments causal de la limitation d’ouverture buccale?
Comment vérifier cette hypothèse?

Comments

olivierguillon

Bonjour

Ce cas me rappelle un des premiers cas. Nous sommes en présence d’une luxation discale irréductible aigue d’apparition brutale et récente.
L’occlusion dentaire dans cette typologie et le profil( au sens propre et figuré) de la patiente est une situation fréquemment rencontrée.
La luxation au réveil est le résultat d’un état de crispation nocturne intense sur une occlusion favorisant le recul mandibulaire et la compression articulaire.
Il faudra retrouver une occlusion thérapeutique d’avancée mandibulaire après une tentative de réduction de la luxation par la manoeuvre de Farrar et gouttière de propulsion immédiate.

bermant

Que celui qui peut nous présenter un cas de manoeuvre de Farrar réussie, avec une situation discale correcte et stable à six mois (IRM), le fasse ou que l’on cesse enfin de nous abuser avec ce genre de fable.
BM.

olivierguillon

Surpris de cette réaction, réflexion…Tous les grands auteurs décrivent ces techniques, j’ai peut être eu de la chance sur plusieurs cas.

bermant

Ah ! Les grands auteurs ! ;O)))

Je réitère ma demande en la modifiant : quel(s) auteur(s) nous a (ont) donné la preuve tangible (contrôle IRM), de leur succès thérapeutique ?

Si tu as des cas documentés, c’est le moment de les sortir.

La répétition à l’envie d’une proposition non vérifiée n’en fait pas une vérité fondamentale.

Dura lex, sed lex !

BM.

je souscris complétement à la proposition de olivierguillon, il s’agit d’une luxation discale non réductible spontanément, et j’insiste sur ce terme, car elle peut être réduite moyennant la manipulaton de Farrar. Bermant nous dit que la manoeuvre de Farrar est une fable, je peux lui montrer des dizaines de cas de patients , victime d’une luxation discale ,brutale , récente stabilisée depuis par une OIM en ORC thérapeutique.
La répétition des études publiées dont les bases scientifiques sont critiquables ne font pas non plus un vérité .voir l(article de Francois : https://www.idweblogs.com/e-occluso/2013/12/05/lecture-critique-fricton-et-coll-2010/
Dans le cas présent, tous les facteurs sont réunis pour provoquer cette luxation discale, OIM instable , qui demande un effort constant d’adaptation, fragilité ligamentaire ( François nous parle d’une tendinite récente), stress, absence des fonctions calage , guidage.
Évidemment , la manoeuvre ne suffit pas à elle seule a remettre la patiente dans l’état antérieur. elle s’accompagne, de la mise en place d’une butée postérieure extemporanée , pour éviter justement la récidive immédiate. La confection d’une gouttière de décompression de l’ ATM est indispensable , avec un port permanent pendant 3 mois minimum. La normalisation posturale de cette patiente et évidemment le contrôle de son comportement de serrement des dents lié au stress sont absolument nécessaires.
En réponse à la question posée, l’occlusion seule n’est pas responsable mais elle constitue un facteur prédisposant.
Le meilleur moyen d’en vérifier l’hypothèse est d’empêcher la contrainte articulaire de se prolonger par une gouttière de décompression ATM et de favoriser la sangle musculaire de protection par des exercices musculaires de renforcement .

bermant

C’est vrai que je suis un peu comme Saint Thomas, je voudrais voir ; c’est tout à fait légitime.

Alors, évitons le blabla, et montrez-moi un ou deux cas cliniques avec IRM confirmant le diagnostic initial, et IRM confirmant le succès de la manoeuvre de Farrar après six ou douze mois ; cela suffira pour me convaincre de l’efficacité de cette manoeuvre, je mangerai volontiers mon chapeau et ne parlerai plus jamais de mythe à son propos.

Comme vous, j’ai pratiqué (j’y ai cru), j’ajouterai même que nous avons assez largement pratiqué au sein de notre unité, mais l’usage (peut-être immodéré), de l’IRM à une certaine époque, nous a ramené à plus de modestie quant aux succès à terme du repositionnement discal, et ce même en intervenant tôt et chez des sujets jeunes.

J’ai le souvenir d’une démonstration plutôt pitoyable de l’équipe de Toulouse au congrès du CNO à Montrouge en 1994, dans le cadre des « communications libres », nous montrant en vidéo cette fameuse manœuvre de Farrar, mais incapable de nous fournir une IRM exploitable prouvant la validité de leur thérapeutique.

Même remarque pour les documents (fournis par JC Quemar), présentés dans le livre de JP Toubol (l’Occlusion au quotidien), pages 95 et 96 ; les IRM sont bien là, mais elles sont d’une flagrante médiocrité et accompagnées de commentaires surréalistes ; dit autrement : on prend ses désirs pour des réalités.

Je pourrais ajouter à cette liste l’ineffable Philippe P, montrant lui aussi ses brillants succès de repositionnement discal sur des IRM complètement surchargées de traits de feutre permanent rendant toute interprétation impossible (communication libre congrès CNO Montrouge année ?).

La littérature internationale n’est guère plus convaincante sur le sujet.

Bref, cette manoeuvre de Farrar est-elle effective ou est un BLURG (baliverne lamentable à l’usage réservé des gogos) ?

Eclairez-moi !

BM.

Jean-François CARLIER

De la même façon que les tenants de l’absence de corrélation de l’occlusion dans l’apparition des DAM, stipulent que des ATM altérées fonctionnent parfaitement, je te répondrai qu’il n’ est pas nécessaire d’avoir un retour ad integrum pour fonctionner normalement. Par contre, le fait de réduire la luxation permet de réduire la douleur et rétablit une cinématique sub-normale, donc de réduire le handicap car c’est bien de cela qu’il s’agit. Cette patiente est handicapée lorsqu’elle consulte et elle n’a pas besoin de son IRM pour le savoir.Le praticien avait besoin , il y a 10 ans, grâce à l’apport de l’IRM comprenait ce qu’il se passait. Aujourd’hui , l’IRM n’est plus prescrite en première intention , quand les signes cliniques sont suffisamment explicites.
Je te pose alors la question , « que fais tu lorsque une patiente se présente dans cette situation à ta consultation? » . Tu lui dis que cela ira mieux dans 12 mois, parce que les études montrent qu’il n’y a pas de différences entre un patient traité et un patient non traité?
Tu lui dis d’aller voir un psy pour apprendre a vivre avec sa douleur?
Je crois que c’est a ce moment que la patiente va te prendre pour un gogo!! Et elle va courir chez son ostéopathe qui va lui remettre tout en place, et lui dire d’aller voir ……son dentiste.
J’ai justement rencontré ce problème ce matin, avec une patiente bloquée depuis dimanche par une luxation brutale de l’ATM G.
Elle souffrait terriblement avec un blocage à 12 mm d’ouverture. Une décompression sur compresse (cf krogh poulsen) et une manoeuvre de Farrar, et 10 mn d’explications et de relaxation plus tard, elle ouvrait à 45 mm et sans douleur. J’ai pu prendre l’empreinte pour lui faire une gouttière de décompression. dans l’attente , je lui ai mis une butée postérieure sur les 36 et 37.

bermant

Jef, tu me fais un procès d’intention ; tu sais pertinemment que je prendrai en charge ce type de pathologie, mais avec des méthodes différentes, sans faire appel à des manoeuvres relevant à mes yeux plus de la légende occlusodontique que de l’efficacité avérée.
Je ne suis pas non plus un fan absolu de l’évidence base dentistry, tout en me méfiant des histoires de chasse.
Chacun peut y aller de ses succès cliniques, mais c’est largement insuffisant en terme de preuve médico-scientifique.
Je n’évoquerai pas plus mes succès que mes échec thérapeutiques (sans documents tangibles corroborant mes affirmations), ce serait facile et improductif, mais reviendrai simplement à la question initiale, motif de mon intervention : démontrez-moi la validité de la manœuvre de Farrar visant à repositionner le disque.
Mythe ou réalité ?
J’attends une réponse sur ce point précis, sans cette langue de bois qui consiste à noyer le poisson avec des considérations générales sur l’IRM, l’intégrité de l’appareil discal, ou l’indigence de ma clinique.
Avoue qu’il est étonnant de ne trouver nulle part la preuve incontestable de l’efficacité réelle de cette manipulation.
Y aurait-t-il manipulation justement ?
BM.

François UNGER

Avant d’avancer sur l’évolution clinique de ce cas clinique je voudrais vous dire que vos discussions sont passionnantes (et vous en remercie) et réfléchir à haute voix sur vos questions réciproques:
– le bon sens de Bermant est imparable: aucune preuve incontestable de l’efficacité à moyen terme de la manoeuvre de Farrar. Nous devons accepter cette évidence même si je crois parfaitement Carlier qui dit avoir obtenu par cette manoeuvre des soulagements tout autant incontestables.
– Si le niveau de contradictions entre cliniciens de bonne foi et soucieux de qualité atteint un tel niveau c’est que nous oublions dans nos discussions des facteurs prédominants dans l’apparition, l’entretien et l’aggravation de la pathologie concernée. Et objectivement ces facteurs peuvent être nombreux, et même inconnus par notre discipline. Nous devons être modestes.
– pour ma part je voudrais vous soumettre une hypothèse (vous allez dire qu’Unger propose toujours la même hypothèse): si le chaos occlusal de ce cas était impliqué dans le désordre musculo-squelettique, est-il possible d’envisager, qu’au dêpot de l’orthèse qui aurait maintenue la position mandibulaire thérapeutique retrouvée par la manipulation Farrar, les mêmes désordres ne se reproduisent? Et si c’est la cas, comment envisager un succès à long terme objectivable par l’IRM (malgré les faux positifs qui existent pour ce type d’examen)? C’est mission impossible je pense.
J’ai aussi pratiqué cette manoeuvre de Farrar et obtenu quelques réductions immédiates spectaculaires. (Je trouve aujourd’hui qu’une butée postérieure bien réalisée aboutit à un résultat comparable en quelques jours si la situation est bien évaluée). Mais j’ai aussi observé, sur le long terme que les positions mandibulaires fonctionnelles obtenues ne le restaient pas. Dans mon expérience, pour la plupart des cas, il y a apparition de limitations fonctionnelles (récidives?) non douloureuses, qui donnent le tableau classique d’ouverture à peine limitée, à peine défléchie. Mais pour ces cas je souligne que je n’ai pas modifié l’occlusion. Et si je ne le fais pas c’est parce que je ne prétends pas être capable de définir la position mandibulaire qui devrait servir de référence pour la modification occlusale.

Jean-François CARLIER

J’ai bien précisé que la manoeuvre de Farrar ne s’appliquait que dans une situation d’urgence, après un blocage récent, alors que les structures articulaires n’ont pas encore été remaniées.Le principal objectif étant d’avoir une amplitude d’ouverture suffisante pour prendre une empreinte et réaliser une orthèse. L’orthèse de décompression n’a pas vocation de modifier l’occlusion durablement, mais d’empêcher le retour à une situation douloureuse et délétère pour l’ATM, d’empêcher les surpressions qui ne manqueront pas de déclencher un processus inflammatoire. Elle n’impose pas de position mandibulaire .
L’orthèse joue ce rôle de protection en plaçant la mandibule dans une position située sur le trajet de propulsion, et peu importe de savoir laquelle, puisque le patient va adapter sa posture en conséquence , mais sans dégâts pour l’ ATM, adaptation qu’il aurait de toutes façons déclenchée dans le contexte de sa luxation .
La butée postérieure permet de garder la décompression , le temps nécessaire à la réalisation de l’orthèse, elle est éliminée des la pose de celle-ci, c’est pourquoi je la réalise en résine photopolymérisable.
Quand à la pérennité des positions fonctionnelles, même chez un sujet sain , elle ne peut être envisagée que si nous maitrisons tous les facteurs bio-psycho-sociaux, posturaux, ce qui est impossible.

François UNGER

Jean François, je suis d’accord avec tout ce que tu dit dans ton post. Le souci c’est que l’on peut imaginer que la position mandibulaire, avant la LDI, était peut être perturbée par l’occlusion. Et après le soulagement bien réel obtenu par la butée, il faudra revenir à cette occlusion. Etait-elle pathogène avant? Qui peut le dire?
Merci de ton intervention

François UNGER

Bon je reviens au cas qui nous interesse ici. Il m’a interpellé car la patiente n’a jamais fait état de bruit articulaire. Elle n’a jamais eu une histoire de craquements qui se seraient brutalement interrompus le jour de la limitation. Bien sûr on pense à une LDI à droite avec cette limitation du mouvement latéral. Mais l’ouverture n’est pas défléchie à droite. Dans son cas j’ai privilégié l’hypothèse musculaire. Voyez ses masséters sur l’image de profil; elle se disait très crispée. Elle m’avait d’ailleurs signalé qu’elle avait déjà eu de faibles et fugaces limitations d’ouverture (beaucoup moins importantes) quelques années auparavant. Son très grand surplomb associé à une impossibilité de calage m’ont poussé à mettre d’abord une orthèse lisse en ORC approchée. 48 heures après le tableau avait déjà changé avec une ouverture à 30mm et latéralité droite de 7mm. Toujours sans aucun bruit articulaire ni déviation à l’ouverture.
Un mois après la mise en place de l’orthèse (et deux équilibrations de cette orthèse pour l’adapter à la détente mandibulaire et l’augmentation du surplomb qui en découlait) tout était rentré dans l’ordre: ouverture 42 mm, et latéralités normales. La situation est stable depuis. J’ai conseillé à la patiente de déposer l’orthèse pour voir l’évolution. Sans autre intervention.
Ce cas m’interpelle car il montre à quel point les désordres musculaires et articulaires peuvent donner des signes et symptômes qui rendent difficile le diagnostic.
Ce cas est pour moi emblématique de la complexité de la clinique occlusale et de la prudence qui doit nous habiter: le surplomb est vraiment très grand (15 mm au moins), il n’y a ni calage ni guidage fiable. Le centrage je ne suis même pas capable de l’évaluer. Tout laisse à penser que cette situation occlusale anarchique serait insupportable. Et bien non; la patiente est comme cela depuis des années. Faut-il considérer que la situation occlusale est la cause et intervenir car les troubles répparaitront avec les épisodes de stress, ou au contraire que la situation étant supportée depuis de longues années le mieux est de ne pas se lancer dans une intervention qui sera lourde à coup sûr: ortho-chir-prothèse?
Comment faire la part des choses? La patiente ne demande rien d’autre que de stopper ses contractures. Quelles sont vos opinions? Que lui conseilleriez vous? Merci de vos avis

olivierguillon

Les différentes réactions qu’a sollicitée la présentation de ce cas très intéressant confirme la complexité et le suivi des patients dits occluso. Cher Bermant je comprends ton amertume et une certaine désillusion sur l’issue de la prise en charge de certains dérangements internes des ATM car les années de pratique nous rendent plus humble sur nos ambitions thérapeutiques chez ces patients.
Tous les choix thérapeutiques proposés sont applicables lors de la présence d’une luxation discale aiguë. Cette situation d’urgence arrive souvent sur 1 contexte de dérangement interne déjà partiellement installé, l’anamnèse confirme souvent la présence de claquements articulaires, signe d’un étirement ligamentaire déjà présent. Ce qui pour moi explique l’échec de la stabilité d’un disque après repositionnement et qui en fait 1 de nos problématiques. Cela étant la pratique de manoeuvre de Farrar dans ces cas aigus m’a permis de l’appliquer sur des situations de luxation irréductible chronique car elle est très complémentaire d’une thérapeutique mécanique par l’intermédiaire d’une orthèse occlusale, et qu’elle provoque souvent 1 soulagement très apprécié de la part de nos patients.

En ce qui concerne les IRMs, je suis d’accord avec JF Carlier; néanmoins, son utilisation dans l’approche diagnostic il y a 10 ans, m’a permis de voir qu’un certain nombre de diagnostiques cliniques et axiographiques de luxation irréductible ancienne étaient faux car le disque n’était pas luxé mais laminé, usé, mais chapeautant toujours le condyle mandibulaire. Il y avait pourtant un diagramme de Farrar et un tracé axiographique typique d’une lnr chronique. Il est vrai que l’imagerie nous a été très utile pour notre formation d’occlusodontiste et en fait aujourd’hui, pour avoir un sens clinique nous permettant de nous en passer plus volontier vu les coûts de ce type d’examen.

Pour répondre à la question de François Unger, il me semble admis que l’occlusion dentaire n’est pas la cause principale aux dérangements internes de ATM, mais la crispation sur une occlusion traumatique ( supracclusion, rapport de CLII rétrusif, glissement latéral de la mandibule) est un facteur très aggravant. Il me semble important si la 1ère phase de TTT a été couronné de succès de lever ensuite les verrous occlusaux et d’être attentif au glissement dans le sens transversal de la mandibule que je trouve très iatrogène pour l’équilibre postural mandibulaire. On peut discuter de l’intérêt de l’occlusion thérapeutique en propulsion préconisé par certains confrères et que j’utilise parfois.

mleberre

Concernant l’intérêt d’une occlusion thérapeutique en propulsion je me poserai la question de sa pertinence vis à vis du diagnostic et des résultats obtenus par François grâce à l’orthèse lisse qu’il a prescrit. Essayer d’obtenir une position avancée mandibulaire n’est-ce pas prendre le risque d’imposer une nouvelle contrainte musculaire?
Ce cas est d’autant plus intéressant qu’il nous montre les difficultés à définir l’étiopathogénie devant un tableau clinique occlusal. La clinique nous oriente vers un problème discal se révèle être sans doute être à prédominance musculaire.
Autre question faut-il que l’occlusion soit parfaitement réglée pour se dire que nous avons mené à bien notre mission (pour notre confort intellectuel?) ou peut-on se contenter de soulager en laissant des RIM qui, il faut le dire, nous font pas plaisir à voir sur le plan fonctionnel (à propos, cette patiente mange ou avale?)
Miliau

wytango

Je souscris aux relexions de François Unger. Les patients qui consultent sont avant tout préoccupés ou souffrent de symptômes douloureux ou d’handicaps fonctionnels. L’objectif principal du thérapeute est avant tout médical: soulager et rétablir la fonction. 80%des patients peuvent trouver une solution par des moyens non invasifs. La normalité « idéale n’est pas un critère thérapeutique ». La recherche d’une stabilité anatomique et d’un équilibre physiologique sont les seuls critères de la décision médicale…
W

Comment expliquer , s’il s’agit d’un syndrome musculaire que les excursions en laterotrusion sont différentes a droite et a gauche avec une limitation très marquée a 3 mm vers la droite, alors que l’anamnèse indique que le mouvement passif d’ouverture est a 20 mm. . Ce sont vraiment les signes pathognomoniques d’un obstacle intra-articulaire.
De plus Francois nous dit  » la mandibule est assez bien décontractée et l’on voit immédiatement que l’ OIM est très différente de l’ORC
François a placé une orthèse en ORC approchée, Comment l’enregistrer?
Comment prendre une empreinte sans avoir une ouverture plus ample. A t il fait des massages , posé une butée antérieure extemporanée pour despasmer le muscle, injecter une solution anesthésique?
Ne peut on imaginer une réduction progressive de luxation par le simple port de la gouttière lisse puis que la simple surélévation agit comme une gouttière de décompression.
On sait que les situations cliniques tendent à se chroniciser ou que le patient s’adapte à la situation  » La patiente n’est pas douillette et supporte sa douleur ». Le tableau clinique ne s’en trouve que plus diffus, c’est pourquoi les tests de Krogh Poulsen sont si importants.
L’important déplacement mandibulaire horizontal entre OIM et ORC (15 mm) laisse supposer que le disque puisse être très labile dans sla cavite articulaire et que la contraction musculaire prolongée empêche un retour spontanée dans une position fonctionnelle.
Mais pourquoi plus a gauche qu’ a droite ? L’occlusion peut etre?

François UNGER

Jean François, je comprends toutes tes remarques et c’est parce que ce cas est trompeur que je l’ai présenté. C’était un problème musculaire sans atteinte discale. Je vais essayer de répondre à tes observations:
– on peut imaginer que dans une situation mandibulaire musculairement crispée, sur une situation occlusale instable, un coté soit plus crispé que l’autre. C’est comme ça que j’interpréte la limitation unilatérale du mouvement latéral: l’effort de stabilisation (inconscient) est plus important dans ce cas du coté droit. Et je suis prêt à croire que la morphologie occlusale ne serait pas étrangère à cette asymétrie. mais là on rentre dans des discussions « morphologiques » que je ne maîtrise pas.
– Oui paradoxalement la mandibule était facilement mobilisable (sur l’espace libre), sans opposition. C’est ce que j’ai voulu dire par « assez bien décontractée ». En fait au delà de 15-20 mm c’est la crispation qui bloquait tout mouvement. La « liberté de mouvement » était confinée dans cette enveloppe minimale, et plus limitée vers la droite.
– j’ai pris l’empreinte immédiatement, malgré la très faible ouverture (petite bouche, peu de matériau à empreinte et PE de faible hauteur). Que veux tu dire par « enregistrer »?

Je te confirme que ce cas ne présente aucune atteinte discale ou articulaire

François UNGER

Bernard je suis heureux de te saluer et te remercie pour tes interventions. Roublard est un grand mot! Mais dans ta bouche je le sens amical. Cachotier même pas: mon objectif était d’illustrer un cas où le diagnostic est vraiment discutable, où il faut être prudent. Et pour moi la prudence commence par privilégier les aspects musculaires plus faciles à contrôler dans le temps. Qu’en penses tu vieux roublard toi même?

bermant

Je souscris pleinement à tes propos ; l’emballement est la pire des attitudes face à ces pathologies « délicates ».
Sans refaire la guerre, je reviens deux secondes sur ton cas.
Mon attitude aurait consisté en première intention à la réalisation d’une butée antérieure (gouttière d’urgence), pour, on l’aura compris, permettre une myorésolution propice au retour d’une cinématique mandibulaire « apaisée ».
Quarante huit heures plus tard, réalisation au cours d’un rdv long d’un montage en articulateur (dans la RC du jour), suivi d’une gouttière de reconditionnement neuro-musculaire (comme dit Jean Philippe R).
Bref, les vieux roublard sont plutôt symbiotiques. ;O)))))

François UNGER

une question encore: à quoi sert le montage en articulateur dans la RC du jour puisque lors du réglage en bouche il faudra retoucher pour s’approcher encore un peu plus près de la RC du jour?
Jean Philippe Ré a raison je crois d’utiliser ce vocable qui date de bien avant lui et bien avant moi.A force de parler la même langue peut être pourront nous introduire un peu de raison dans cette occluso.

bermant

Pour deux raisons :
1) la gouttière est réalisée et mise en bouche le jour même du montage (rendez-vous programmé long), donc dans la RC du jour ;
2) je ne suis pas un artiste, mais un besogneux, et ne sais pas travailler autrement que sur articulateur.
En ce qui concerne ton ultime réflexion, je trouve que les progrès ces vingt dernières années sont plutôt spectaculaires, et ma remarque vaut aussi pour l’international (je rentre de la rencontre inter-académies à Las Vegas).
Je regrette un peu qu’en France, la terminologie issue du lexique ne soit pas unanimement utilisée (même et surtout peut-être par les hospitalo-universitaires), et m’accommode des « PIM » ou autre « motilité » rencontrés ici ou là. :O(((
Je serre les dents.

yevninemichel

j’ai vu avec plaisir que ce cas déchainait les passions….
il me semblait bien que l’origine était musculaire…. dans ce cas la manoeuvre de farrar est bien sur inopérante et peut servir de diagnostic différentiel…. ce que je peux dire c’et que dans un cas de limitation d’ouverture je commence TOUJOURS par deux petits gestes de kinésithérapie : palpé roulé et levée de spasme massétérin( par contraction détente), il est rare de ne pas obtenir à ce moment un relachement qui permet en trois minutes de gagner facilement un cm d’ouverture, ce qui rassure le patient ( et le praticien), et permet d’envisager la suite  » éventuelle  » du traitement. Le patient repart bien sur avec des conseils d’ordre comportementaux et l’adresse d’un bon kinésithérapeute pour le prendre en charge…. tout ce qui est « orthèses »,
ou autres n’étant envisagé qu’en cas de persistance des symptomes et à la demande expresse du patient…..

François UNGER

Je pense effectivement qu’il est très utile sinon indispensable de soulager, d’une façon ou d’une autre, autant que faire se peut, les contractions d’un patient qui vient nous consulter. Et la manoeuvre décrite par yevinemichel est positive. On ne peut prétendre observer l’occlusion d’un patient tendu ou contracté.
Mais quand on a obtenu une première décontraction, souvent limitée, il faut bien aller plus loin. On ne peut pas, selon moi, laisser partir le patient avec ces conseils comportementaux (indispensables) et attendre que « la persistance des symptômes »… (je parle ici d’un patient DAM et non d’un patient tout venant sans demande particulière).
Il faut poser un diagnostic pour aller plus loin. La première étape est faite en posant le diagnostic de contracture des muscles masticateurs. Mais la seconde? Celle qui est notre coeur de métier: ces contractures sont-elles liées à l’occlusion? Peut-on faire l’impasse sur ce diagnostic?
Pour ma part je crois que non et j’insiste même pour dire qu’alors que chirurgiens dentistes sont les seuls à pouvoir faire ce diagnostic, il y a un très grande part de la population (10%?) qui n’est ni diagnostiquée ni prise en charge. Les conseils comportementaux (encore une fois indispensables), le training autogène, la kinésithérapie, et toutes les techniques de décontraction, ne sont que des options transitoires si l’on ne propose pas de moyens occlusaux.
Et ne me faites pas dire que je pousse à l’équilibration occlusale, à l’intervention ODF, aux mutilations prothétiques…c’est tout le contraire de ma pratique.
Quand on aura compris que l’occluso doit analyser et gérer la position mandibulaire, avant la forme des dents ou les carences psycho-émotionnelles des patients, nous aurons fait de grands progrès.

yevninemichel

bien entendu je ne me prive pas d’une analyse et d’un éventuel traitement de l’équilibre occlusal du patient( ou plus exactement de gérer l’inocclusion )
le plus important me semble d’arriver à retrouver un équilibre neuro musculaire entre les bases osseuses ( indépendemment de la position des dents) Comme je l’indiquais, les moyens de correction de l’occlusions sont proposé ultérieurement mais je dois reconnaitre que 9fois/10, ils ne sont pas nécessaires… je ne sais pas pas si j’ai réussi à chaque fois à soulager le patient ou bien si il a été dissuadé par le cout élevé du traitement qui lui est proposé…. les retours du kinésithérapeute sont en tout cas très positifs, nous apprenons au patient à se prendre en charge seul…. Il sait en tout cas que ce dont il souffre n’est pas grave et pour moi c’est presque l’essentiel
j’ai eu bien entendu des patients à qui il a été appliqué des traitements orthèses, équilibration,orthodontie, chirurgie orthognatique…. disons que chaque cas est un cas particulier et qu’en conséquece chaque traitement est particulier

François UNGER

oui chaque cas est particulier puisque nous sommes dans l’humain. Mais il y a aussi des grands standards qui sont communs à toute l’humanité faite de chair et d’os. En tout cas nous sommes d’accord sur l’essentiel: ne pas pousser à intervenir (quel que soit le type d’intervention irréversible), et faire comprendre que ces douleurs et dysfonctions ne sont pas de l’ordre des maladies graves. Mais cela peut être terriblement invalidant et pour une vie entière. Et franchement, une orthèse et son suivi ne peuvent être rangée dans les prises en charge à des « coûts élevés ». Alors pourquoi se priver d’un diagnostic précis et de la matérialisation effective et contrôlable du soulagement?
Merci de votre intervention

andrejean64

Au moment ou fut publié ce thème, je n’étais pas connecté sur le site et heureusement, car je ne me serais pas laissé injurier par un marseillais qui s’était permis d’écrire »J’ai le souvenir d’une démonstration plutôt pitoyable de l’équipe de Toulouse au congrès du CNO à Montrouge en 1994, dans le cadre des “communications libres”, nous montrant en vidéo cette fameuse manœuvre de Farrar, mais incapable de nous fournir une IRM exploitable prouvant la validité de leur thérapeutique. »
L’auteur du pitoyable, c’était moi!
je n’ai pas montré la vidéo de mon unique manoeuvre de Farrar!! moi, par rapport à celui par exemple qui c’était permis de publier un article sur les orthèses d’avancée mandibulaire, alors qu’il n’y connaissait pas grand chose puisqu’il est allé se former après chez mes amis M Lefevre (regretté) et G Vincent à Paris!
Moi je ne parle que des choses que je connais intellectuellement et que je pratique cliniquement.
La manipulation de la mandibule lors d’une désunion condylo discale aigüe n’est pas chose facile, et ce n’est pas parce que on peut la lire ou la voir en vidéo que l’on sait la faire et juger de son efficacité.
D’abord elle doit être précédée de relaxation médicamenteuse ou (et par autres techniques comme sophrologie) puis ostéopathie ce n’est qu’ensuite que l’on peut appréhender la mandibule.
Ayant été responsable du DO occlusodontie à la Fac de Toulouse, je ne pense pas que mes étudiants m’aient trouvé pitoyable et c’est toute la fac de Toulouse que vous insultez! mais par contre , ils ont pu apprendre la difficulté à manipuler efficacement la mandibule lors d’un blocage.
Ces étudiants savent très bien que la réussite de la manoeuvre se manifeste par des signes cliniques et radiologiques, mais aussi axiographiques.
La littérature montre que si on fait des irm de contrôle la recaptation n’est pas toujours présente,(il y a des raison) mais l’important est d’améliorer la physiologie du patient.
Et puis est ce une critique de ne pas prescrire une IRM de contrôle? alors qu’il y a tant de gens qui en ont besoin pour des problèmes beaucoup plus graves. Si j’avais eu la possibilité, bien sur que j’aurais prescris un tel examen.
Les échecs peuvent être dus à une mauvaise manipulation,à une mauvaise prise en charge des problèmes périphériques avant traitement et surtout après.( problèmes de globalité)
Ne traiter que les dents est absurde car encore une fois la cause n’est pas que là (il apparait une béance postérieure après )mais savoir stabiliser l’occlusion est important
je précise que je n’ai pas appris tout cela à Marseille mais avec N Guichet, W Farrar, et en France avec M Cardonnet et ensuite avec beaucoup de réflexion et d’expérience personnelle

bermant

Désolé de vous avoir blessé par des propos assurément un peu vif et sans concession, mais il n’en reste pas moins que personne n’a démontré la validité de la fameuse manœuvre, vous pas plus que les autres.
Votre commentaire suivant, à propos d’article sur le SAOS et OAM, est complètement infondé, car, ne vous déplaise, je n’ai jamais été formé par qui que ce soit, ni avant l’article, ni après.
Il faut vérifier vos sources. Je suis sur ce thème un pur « self-made-man ».
Comme Gérard (Marc est arrivé bien après), je fais simplement parti des pionniers, et je peux prouver, dossier hospitalier à l’appui, la prise en charge de mon premier patient SAOS à la Timone en octobre 1994. Je suis persuadé que peu de praticiens peuvent se targuer d’une quelconque antériorité.
L’article (ou plutôt les articles incriminés car il y avait en fait deux parties), m’avait été demandé par François Unger pour la nouvelle revue qu’il lançait : Synergie Prothétique ; au passage, ces articles ont reçu le prix de la meilleure publication française en 2000.
Je me vois donc obligé d’employer une seconde fois le terme qui vous a tant déplu, mais pour qualifier cette fois votre comportement : pitoyable.
Dont acte.
Bernard Mantout (of Marseille). ;O))

Jean-François CARLIER

Pitoyable vous avez dit pitoyable comme c’est pitoyable
cela ne vous rappelle rien?
Ce qui est pitoyable c’est de voir ces mots utilisés dans un blog qui se veut ouvert pour partager des expériences , des connaissances et surement pas pour des concours d’égo.
« La mienne est plus grosse que la votre »
cela ne vous rappelle rien?

bermant

Un peu facile mon ami de faire preuve de hauteur de vue quand on n’est pas attaqué personnellement, et de surcroît de façon mensongère.
Je ne peux pas laisser passer des contre-vérités ; ce n’est pas une question d’ego comme tu sembles (à tort) le suggérer.
Que je sache l’emploi, il y a six mois, de l’adjectif incriminé n’avait pas suscité de ta part, ou d’autres, la moindre réaction.
J’ai l’énorme défaut d’avoir le verbe (et l’écrit), un peu vif, question de tempérament.
Ceci dit, je crois avoir contribué assez largement à l’échange d’expérience sur ce site, pour ne pas avoir besoin d’un rappel sur sa finalité.
Bizz quand même. BM.

François UNGER

Mes amis,
j’adore le débat.
Je suis sincèrement persuadé que le ton un peu plus « dynamique » sur internet donne un peu d’air aux discussions et, entre interlocuteurs respectueux les uns des autres, renouvelle la façon d’échanger et de progresser ensemble. Je ne me formalise donc pas, ni ne m’inquiète, de la vivacité de vos commentaires: ils restent polis, argumentés, sérieux au fond. Mais ne finissent-ils pas par donner plus d’importnace à la forme qu’au fond?
Bien sûr que l’exigence intellectuelle de bermant est indispensable et respectable. Bien entendu l’effort d’andrejean64 dans le cadre du CNO mérite aussi d’être respecté. Il me semble par contre qu’il y a peu d’intérêt à contester l’antériorité du travail de bermant sur les apnées du sommeil, ou a distribuer quelques qualificatifs d’oiseaux à des auteurs peut être un peu trop affirmatifs. Faut-il considérer ces aspects comme contre productifs? Faut-il les considérer comme de simples détails? Chacun jugera.
L’intervention de Jean François Carlier est donc légitime.
Je sais que chacun de vous veut faire progresser notre débat. Je sais que les personnalités et les approches sont différentes. La diversité, dans le respect des hommes, devrait nous permettre d’avancer encore et de donner plus de plaisir à nos échanges sur le fond: comment sont liés l’occlusion et les DAMs?.
En tout cas moi j’ai toujours du plaisir à vous lire. Amitiés
François

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