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Orthèse orale et bruxisme

Il est désormais bien acquis que le bruxisme n’est pas d’origine occlusale. De même, si l’on a longtemps considéré que le bruxisme était du au stress ou à l’anxiété, rien ne permet aujourd’hui d’affirmer ce point de vue. Au même titre que le bruxisme s’accompagne de désordres occlusaux, il s’accompagne de manifestations d’inquiétude pour certains patients, sans qu’on puisse établir une relation de cause à effet. En absence de preuves établies on pense plus actuellement que des perturbations des cycles du sommeil (apparentées à un dérèglement du contrôle dopaminergique) pourraient être à l’origine des mouvements parafonctionnels de la mandibule pendant le bruxisme et des destructions dentaires qui s’en suivent.
Dans le cadre de ces réflexions qui devront évoluer au fur et à mesure de l’avance des travaux sur les médiateurs chimiques du cerveau, il convient donc de prévenir et de limiter les interventions odontologiques chez les bruxomanes. En effet, rien ne permet d’affirmer que les mouvements mandibulaires parafonctionnels puissent s’atténuer ou disparaître après une intervention occlusale ou une restauration globale.
Pour les patients bruxomanes qui consultent de bonne heure (à l’adolescence) la mise en place d’une orthèse visera à limiter l’usure des dents. Mais, en fait, si l’usure est très mutilante, ou si les contraintes sur l’appareil manducateur aboutissent à des désordres musculo-squelettiques, le recours à une orthèse orale se fera à n’importe quel âge. Il est par ailleurs admis que le port d’une gouttière ne modifie pas le bruxisme en lui même.
Quelles sont les caractéristiques de ces orthèses? Un exemple clinique illustre ce propos.


Pour certains auteurs l’orthèse la plus adaptée serait une orthèse thermoformée la plus fine possible. Pour notre part, compte tenu de la violence des forces mises en jeu dans le bruxisme il nous semble au contraire qu’il faille privilégier les gouttières en résine dure, suffisamment épaisses pour résister dans le temps. De plus, ces gouttières, si elles sont usées trop rapidement peuvent être « rechargées » par de la résine pour en prolonger l’usage sans refaire le travail.
Il y a consensus pour que la forme de cette gouttière soit, au départ, celle d’une gouttière de stabilisation en ORC détendue, si cette position ne correspond plus à une OIM délabrée par les abrasions. Bien entendu avec les mouvements parafonctionnels l’usure de la gouttière fera perdre les repères et points d’appuis occlusaux initialement réglés. En particulier dans les régions canines.
Il y a également consensus pour que cette gouttière ne soit pas portée en permanence. En général le port nocturne est conseillé. Dans les cas, rares, où le bruxisme serait observé lors d’activités diurnes particulières, il peut être conseillé au patient de porter sa gouttière lors de ces activités.
L’efficacité de la gouttière se mesure à trois paramètres:

  1. elle ne créé pas de gêne qui incite le patient à ne pas la porter toutes les nuits
  2. elle limite visiblement l’usure des dents
  3. elle soulage durablement les douleurs musculaires ou articulaires décrites au réveil
– A vos yeux, à partir de quand faut-il envisager de faire porter une gouttière aux patients qui bruxent?
– Quelles sont selon vous les caractéristiques à recommander pour les gouttières de protection contre les effets du bruxisme?

Comments

eric

Très bel article. Très complet. Très synthétique. Très intéressant. Bravo !
Pour répondre à la première question, mon point de vue est que la gouttière est recommandée ( voire obligatoire) chez le patient bruxomane porteur d’une reconstitution prothétique céramique d’importance.
Deuxième indication; les patients présentant des usures dentaires importantes ( ou pas d’ailleurs) et particulièrement jeunes. Il me semble important de préserver le maximum de structure dentaire. Mieux vaut user la gouttière qu’user les dents.

bermant

Quelques remarques :

Tu nous dis : « si l’on a longtemps considéré que le bruxisme était du au stress ou à l’anxiété, rien ne permet aujourd’hui d’affirmer ce point de vue. »

Il suffit d’une brève recherche sur PubMed (mots clés : stress + bruxism), pour être plutôt convaincu du contraire, en particulier pour le bruxisme de jour, entité nosologie différente du bruxisme de nuit (qui survient durant le sommeil, et se traduit surtout par des mouvements mandibulaires excentrés en nombre excessif).

Seconde affirmation :  » Il est par ailleurs admis que le port d’une gouttière ne modifie pas le bruxisme en lui même. »

Objection, tout dépend du type de gouttière. L’équipe de Gilles Lavigne a montré dès 2006 une diminution du bruxisme nocturne dans 60 % des cas, à condition de mettre en oeuvre une gouttière double en avancée mandibulaire, du même type que les orthèses pour SAOS (c’est curieux n’est-il pas ?). Ces résultats préliminaires ont été confirmé en 2009.

La gouttière « classique » n’a elle qu’un strict rôle de protection des éléments dentaires ou prothétiques, sans action sur le bruxisme.

BM.

François UNGER

Merci eric pour son commentaire élogieux. je suis heureux qu’il complète le post par une opinion importante sur les jeunes.

Pour mon ami Bernard je suis au regret d’émettre les plus grand doute sur la validité scientifique de ces publications estampillées pubmed. Comment peux tu croire que la notion de stress puisse se découper en facteurs reproductibles, indépendants et croisables avec des notions aussi complexes que le sommeil ou l’occlusion? Propose moi une publication que tu considères comme scientifique sur le sujet et je te propose d’an faire une lecture critique dans ce blog.
C’est la même chose pour ta seconde observation. Rappelles toi que personne ne sait définir le bruxisme à l’heure actuelle (en tant qu’entité clinique scientifiquement accessible). idem, donnes moi un pdf et je t’en fais la lecture critique. ce sera une bonne source d’échange. Amitiés

bermant

Le congrès de la SFRMS a débuté à Marseille, et je suis un peu sur la brèche.

En attendant, j’aurais voulu mettre en pdf les deux articles sur OAM et bruxisme du sommeil, mais ça le fait pas.

Amitiés.

BM.

bermant

François, je t’ai adressé par mail les deux articles que je ne peux faire passer sur ce blog.

Tu verras ce que tu peux faire pour les partager.

Sur le stress, ce n’est pas un, mais plusieurs dizaine d’articles qu’il faudrait analyser avant d’affirmer de façon un peu hâtive (à mon humble avis), qu’il n’existe pas de lien avec le bruxisme.

Techniquement, sur ce blog, ça risque d’être difficile, et je ne suis pas convaincu que ça intéresse grand monde.

Le sujet nous passionne particulièrement à Marseille, et tu peux être sûr que nous nous efforçons de nous tenir à jour au niveau biblio d’une part, mais aussi de privilégier les contacts directs avec les « têtes d’affiche » de la question.

Pour ces raisons, il me semble que notre point de vue soit « up to date ».

BM.

François UNGER

Cher Bernard, je n’ai pas affirmé, comme tu le dis, qu’il n’y a pas de lien entre le stress et le bruxisme. J’ai simplement écrit, ce qui est très différent, « on a longtemps considéré que le bruxisme était du au stress ou à l’anxiété, rien ne permet aujourd’hui d’affirmer ce point de vue ». Il ne faut pas inverser la proposition: ceux qui affirment qu’il y a un lien entre bruxisme et stress doivent le montrer. c’est leur travail; moi je me contente de dire » pour le moment rien ne prouve cette relation ». Et pour que les choses soient claires je vais faire cette analyse critique et te remercie de tes articles que je porterai à la connaissance de tous.
Comprends bien que je ne minore pas la qualité du travail que vous faites ni votre exigence, ni votre culture, toutes choses indispensables au débat. Ce que je conteste c’est le parti pris trop facile, à priori, de lier stress et bruxisme. C’est une hypothèse diagnostique rien de plus et avant toute chose il faut prouver cette relation causale. Tu sais on a fait la même erreur en liant occlusion et bruxisme: oui il y a une relation (corrélation) entre usure dentaire et bruxisme, mais pas de causalité prouvée. L’occlusion n’est pas cause de bruxisme jusqu’à preuve du contraire. Nous parlons causalité et non corrélation OK?
D’ailleurs je me souviens parfaitement de Christian Guilleminault qui, lors du magnifique congrès organisé sur le bruxisme par le CNO Aquitaine, il y a quelques années, avait déclaré à la tribune « rien ne prouve que le bruxisme soit causé par les stress ». Merci de ta vigilance et de ton soutien amical.

eric

 » et je ne suis pas convaincu que ça intéresse grand monde. »

Détrompez vous ….

François UNGER

oui c’est un point fondamental car selon la réponse, positive ou négative, à la question de la causalité éventuelle du stress dans le bruxisme, la position théorique et concrète du chirurgien dentiste est totalement différente. Que doit-on faire? Que peut-on faire?

wytango

Bonjour
Effectivement, les orthèses d’avancées mandibulaires ont des effets sur les troubles musculaires et articulaires. Elles ont une efficience thérapeutique supérieure aux orthèses de stabilisation sur les troubles articulaires. IL n’y a pas d’effet secondaires sur l’occlusion, si l’avancée mandibulaire est modérée (2 à 3mm) avec un bon recouvrement occlusal. Le principe de l’action est médical, physiologique et orthopédique . Il s’agit d’ une décompensation de la contrainte articulaire et une immobilisation sans blocage pour éviter l’ankylose. Les effets sont la maitrise de l’inflammation et la recupération biologique.
Du point de vue musculaire La nouvelle position sollicite des faisceaux neuro-musculaires différents. la conséquence est une inhibition des douleurs musculaires des faisceaux habituellement concernés et une forte diminution de la contraction; le muscle n’etant plus dans sa position de contraction optimum ( pour faire simple et synthétique).
Cette « contention » de l’ATM est accompagnée d’une kiné de rééducation fonctionnelle.
Une orthèse de ce type: l’Orthèse de contention articulaire: OCA), plus adaptée aux ATM, à été présentée aux congres du CNO à Paris 2003 et Bordeaux 2006 (en présence de Gilles Lavigne)…
Cordialement

François UNGER

Merci à Wytango pour ces éléments. Je ne veux pas dévaloriser ces affirmations qui sont certainement celles d’un praticien soucieux d’apporter des soins sérieux à ses patients. Donc parfaitement respectables. Mais elles sont aussi parfaitement discutables.
J’aimerais bien savoir comment on peut prouver cette affirmation:  » les orthèses d’avancées mandibulaires ( ) ont une efficience thérapeutique supérieure aux orthèses de stabilisation sur les troubles articulaires ». Que dans certaines mains ce point de vue soit vrai, je n’en doute pas. Mais que l’on puisse en faire un principe me semble non scientifique, et en tout cas douteux. Là encore il faudra se jeter dans la bibliographie et la décortiquer avec la hargne de l’exigence logique. Prudence mes amis si on veut sortir l’occluso de son carcan de croyances.

wytango

Entièrement d’accord avec Francois Unger pour sortir « l’occluso » du carcan des croyances.Quant à l’efficience prouvée des orthèses, il ne s’agit pas d’une croyance mais d’une considération basée sur des resultats cliniques publiés:
Quelques references, dont la plus importante est la méta analyse de Fricton (2010)
• Fricton J, Look JO, Wright E, Alencar FG Jr, Chen H, Lang M, Ouyang W, Velly AM. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders.J Orofac Pain. 2010 Summer;24(3):237-54. Review.
• Landry ML, Rompré PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ. (2006) : Reduction of sleep bruxism using a mandibular advancement device: an experimental controlled study. Int J Prosthodont. 2006 Nov-Dec;19(6):549-56.
• Madani AS, Mirmortazavi A (2011). Comparison of three treatment options for painful temporomandibular joint clicking. J Oral Sci. 2011 Sep;53(3):349-54.
• Okeson JP (1988). Long-term treatment of disk-interference disorders of the temporomandibular joint with anterior repositioning occlusal splints.J Prosthet Dent. 1988 Nov;60(5):611-6
• Okeson, J. P. (2007). Joint Intracapsular Disorders: Diagnostic and Nonsurgical Management Considerations. Dent. Clin. North Am. 51, 85-103, vi.

François UNGER

Comment expliquer sans être taxé de mauvaise foi que ce n’est pas parce qu’un texte est publié qu’il dit une vérité scientifique? Ce n’est pas parce que c’est écrit dans le journal que c’est vrai nous dit le bon sens.
Je crois profondément, par expérience, qu’il est très rare, sinon exceptionnel, qu’une publication odontologique dans le domaine de l’occlusion puisse apporter une information incontestable en matière d’étiologie ou de thérapeutique. Trop de paramètres (de la cuspide au psychisme en passant par la posture) sont en jeu et il est impossible de les isoler. Dès lors toute conclusion est emprunte d’un parti pris: celui qui a motivé l’étude. Une méta-analyse n’améliore pas la pertinence des travaux car dans la plupart des cas les méta-analyses impliquant l’occlusion mélangent des études dont les « matériels et méthodes » sont incompatibles. Rien ne sert de parler d’études ou de groupes « contrôles », de « double aveugle » et autres « critères statistiques »…jusqu’à preuve du contraire les études en matière d’occlusion ne servent qu’à expliquer pourquoi les auteurs ont raison de dire ce qu’ils disent. C’est du doute que sortiront les vérités. Nous devons critiquer les études, quand bien même elles sont produites par des auteurs éminement respectables tels que ceux qui sont cités ci dessus. Encore une fois je me propose de le faire. Que wytango me transmette la méta analyse de Fricton et j’en ferai une analyse critique que je publierai ici sous forme de post. Je me suis déja engagé de la mêm façon auprès de bermant pour des études sur le stress et le bruxisme. En attendant je vous propose une lecture critique d’une étude pourtant estampillée Cochrane: http://www.iocclusion.com/blog/?p=980
Vous allez comprendre pourquoi il ne faut pas tomber dans la facilité et considérer que ce qui est publié doit être considéré comme « vrai ».
Une autre source de réflexion: http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2012/02/m%C3%A9fiez-vous-des-m%C3%A9ta-analyses.html
Notre chance c’est qu’en ouvrant nos yeux et nos esprits nous avons la possibilité de faire des découvertes.

wytango

Discussion passionnante!
je ne crois pas qu’il faille taxer TOUS les auteurs de telles etudes de manipulateurs malhonnêtes…
Les études cliniques normalisées se pratiquent couramment dans le domaine médical ; psychologique et social depuis les années 1950. Elles prennent leur essor en se perfectionnant dans la méthodologie à partir des années 1970.
Pour bien estimer leur nature, il faut comprendre que leur objet est la validation ou l’évaluation d’une hypothèse, Celle ci étant en principe énoncée par un expert; avec une argumentation qui tient la route. C’est aujourd’hui le seul moyen de faire avancer la science.
Les résultats ne sont pas des preuves mais des « niveau de preuve », suivant la méthode:
Ainsi, le niveau de preuve le plus bas est  » l’avis d’expert » , puis  » le cas clinique » puis la « serie de cas » puis la constitution de groupes avec des techniques de contrôle des biais de plus en plus sophistiquées….
Elles sont de conclusions prudentes en général et capables d’auto-critique pour des futures recherches.
Il ne faut pas confondre « revue de littérature » avec « revue systématique de littérature » et « meta analyse » ; cette dernière évaluant le degré de niveau de preuve de l’ensemble des études sur un sujet.
Pour un sujet peu entrainé à la lecture des telles études, il vaut mieux se référer aux revues systématiques et aux méta analyses. Autrement dit, il faut un faisceau de données convergentes par les différentes études pour prendre la mesure du changement et en faire une application clinique. Habituellement, après une série convergente, une conférence de consensus réuni les experts internationaux pour fixer les données actualisées de la science. Pour les troubles tempro-mandibulaires, le dernière conférence s’est tenue au USA en 1996.

On trouvera toujours de critiques honnêtes d’autant que ces études sont faites justement pour être critiquées, ce qui ne retire pas leur valeur.
On trouvera évidemment des résistances lorsque les hypothèses ne sont pas validées… et ceci est un phénomène courant, depuis que la science existe.
En France nous avons du retard dans ce domaine, peut être parce-que toutes les étude sont publiées en anglais.
Je n’arrive pas à indexer le pdf de l’étude de Fricton mais vous pouvez la trouver en faisant: meta-analyse Fricton 2010 sur le net:
http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CEsQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.horizonheadache.com%2Fphysicianresources%2Fsplintreview.pdf&ei=2jCPUv2fMueK0AWXgIEY&usg=AFQjCNFn0vwZHQvpR5mF1mIj0MO3uDDSdQ&bvm=bv.56988011,d.d2k

François UNGER

Merci pour ce lien. J’ai téléchargé le texte et je vais le lire attentivement pour en proposer une lecture critique.
Je tiens absolument à préciser ici que cette lecture critique ne vise pas à « taxer les auteurs de manipulateurs ». Il faut penser aux idées émises, aux travaux décrits et non aux auteurs.
La règle du jeu pousse à publier et, sans dire que les auteurs manipulent ou bidouillent leurs études, on doit s’interroger sur la pertinence de leurs matériels et méthodes, de la cohérence entre les objectifs définis et les conclusions tirées. C’est un travail très difficile en occluso je le répète car nous sommes dans le multifactoriel, avec des paramètres qui ne se laissent pas isoler. Il y a bien sûr des études bidons mais nous ne parlons pas de cela. Nous souhaitons discuter avec rigueur du regard que porte l’occlusodontiste, et au delà, l’odontologiste, sur les relations entre l’intercuspidation des dents et l’ensemble du corps, fonctionnel ou pathologique. Pour essayer d’avancer scientifiquement si possible.

christian

Le mécanisme de l’information sensorielle est comparable chez tous les mammifères . Ce n’est qu’une affaire de quantités de structures étudiées et non de qualités = Pr Hüebel Prix Nobel de physiologie.
vous prenez des rats et vous créez une dysharmonie occlusale en plaçant une épaisseur de résine collée sur une hém-iarcade. Quelque temps après vous constatez, après dosage sanguin que le % de cortisol plasmatique et la nor-adrénnaline ( hormones du STRESS ) a grimpé en flèche, puis une très légère diminution du %.Vous pratiquez une équilibration occlusale pour supprimer cette sur- occlusion provoquée . Savez vous combien de temps persiste cette élévation des hormones du STRESS………………………………………..?
Réponse = 200O heures soit 3 mois.
Le chirurgien- dentiste possède , vis à vis du STRESS une action iatrogène, n’est-il pas?
A SUIVRE
F.H

christian

Au XXème siècle la thérapeutique de l’occlusion était fondée sur la physiologie du mouvement. Les données neurophysiologiques sont si précises et si gratifiantes pour le chirurgien – dentiste que ce dernier est obligé au XXIème siècle de se tourner vers la physiologie de la sensibilité.
La sensibilité tactile dentaire projette au niveau du cerveau humain avec une précision diabolique .( A suivre)
Pr Francis HARTMANN
Habilité à Diriger des Recherches

christian

Pour bien faire un distinguo avec le grincement, nous utilisons volontiers l’excellente expression de Jeanmonod : Crispation des mâchoires dents serrées plus évocateurs pour les patients que: bruxisme centré.
Les conséquences de cette dyskinésie peuvent être redoutables!
Pour les sceptiques, il est conseillé d’écouter attentivement les quelques mots contenus dans la Rubrique VIDÉO-( colonne de gauche de la page d’accueil de http://tmd-dentalmedical.org/, ils ne peuvent être que convaincus : ( je vous parle )
Ce cas remonte à 1966 : Si vous avez visionné la VIDEO sachez que pour le migraineux dont il est question , le Pr GASTAUD spécialiste de l’E.E.G., avait envisagé le diagnostic de néoplasme du cerveau, confirmé par le tracé de la gamma-encéphalographie, le Dr Vigouroux , responsable du service concerné avait annoncé à ma belle sœur : ce malade est perdu !
Pr Francis HARTMANN

christian

Christian
Une révolution en occlusodontologie :
Francis HARTMANN, Gérard CUCCHI NEW DATA about TEETH CLENCHING & OUTCOMES.
NOUVELLES DONNÉES sur le SERREMENT des DENTS & RÉSULTATS
Manuscrit accepté à l’unanimité par le comité de lecture international; de SPRINGER
Migraine , Migraine accompagnée , Fibromyalgie , ( dite de cause inconnue)Syndrome de Fatigue Chronique, (dit de cause inconnu)Cervico- Brachialgies, Mal de dos, vertges idiopathiques , Acouphènes ( bourdonnements)
Crampes nocturnes dans les mollets ,Colon irritable , Alternative constipation – diarrhée , Cystite Interstitielle( dite de cause inconnue ) En réalité TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS (T.M.D ) =DYSFONCTIONNEMENT TEMPOROMANDIBULAIRES?
Toutes ces entités étant corrélées avec une crispation des mâchoires dents serrées du patient = bruxisme centré= diagnostic différentiel
En son absence, le(la) malade doit impérativement consulter son médecin NB: Sachez que la question = Serrez – vous les dents ?est souvent suivie par une réponse négative, d’où l’excellente expression de Jeanmonod : Est ce que vous crispez les mâchoires dents serrées ?
Bien cordialement
Francis HARTMANN

Elie Callabe

Bonjour à tous
Sujet passionnant qui nous touche tous, praticiens et patients. Le plus important pour nous est de rechercher et trouver la cause du bruxisme.
Je viens d’assister aux « 10èmes journées ronflement et sommeil » de l’institut Portmann à Bordeaux où le bruxisme a été évoqué dans le cadre des apnées du sommeil et des Orthèses d’avancement mandibulaire. Selon le conférencier chirurgien-dentiste somnologue, il y a un lien très étroit entre bruxisme et SAHOS (syndrome d’apnée du sommeil). Je vous joins le cas impressionnant d’un patient bruxomane souffrant aussi de SAHOS adressé par son omnipraticien et à qui on a posé une orthèse d’avancement mandibulaire.
Bien à vous

François UNGER

Merci Elie de ce commentaire qui fait le lien entre bruxisme et sommeil. Et tu parles bien de lien et non de causalité. Je me souviens bien des informations données par Christian Guillminault (spécialiste français du sommeil et travaillant en Californie) qui disait que le bruxisme et les perturbations des cycles du sommeil étaient liées. Les apnées s’inscrivent aussi dans le cadre de ces perturbations. Y a-t-il des liens entre ces phénomènes et lesquels? Je me souviens aussi des travaux de Gilles Lavigne qui étudie les variations des taux de médiateurs cérébraux durent les cycles du sommeil. Il y a là encore des liens qui seront un jour élucidés. Pour le moment je pense que les chirurgiens dentistes doivent être prudents, ne doivent pas penser qu’ils sont en mesure de réguler des phénomènes de bruxisme. Au mieux nous pouvons en éviter une partie des effets délétères.
Ceci étant dit, il me semble simple d’accepter l’idée que, mécaniquement, l’interposition d’une double gouttière (type OCA montrée plus haut par wytango, ou du type orthèse d’apnée du sommeil), en interdisant les contacts dento-dentaires et en limitant les mouvements mandibulaires, aboutit à une réduction des effets oraux du bruxisme.

christian

J’ai créé pour les odontologistes et pour les profanes particulièrement un site( sans publicité) rédigé en 3 langues : FRANÇAIS, ANGLAIS , ITALIEN= http://tmd-dentalmedical.org/ french- english -italian
Son succès a dépassé mes espérances
En m’appuyant sur les données de la bibliographie internationale presque exclusivement rédigée en anglais je me suis astreint à
un travail de traduction des « abstracts » des articles les plus intéressants . J’espère rendre service à vos  » blogers » en vous le
signalant
Votre bien dévoué
Pr Francis HARTMANN
Habilité à Diriger des Recherches

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