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Occlusion et plan de traitement #1

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  3. Occlusion et plan de traitement #3

Extraire pour commencer ?

Madame Dominique L., retraitée de 60 ans, consulte de la part d’un endodontiste exclusif à qui elle avait été confiée par son nouveau chirurgien dentiste généraliste pour des traitements endodontiques. L’endodontiste note sur son courrier : « problème occlusal important avec des contacts exclusifs sur 38, 27, 48 et 17, associés à des douleurs importantes ».

Le chirurgien dentiste généraliste suggère quant à lui, dans un autre courrier, et pour faciliter le plan de traitement prothétique, d’extraire en première intention 37,38,47 et 48.

Fig 1 : Radio panoramique
Fig 1 : Radio panoramique

La fiche d’informations que nous avions demandé à la patiente de remplir avant sa première consultation, signale comme motif de consultation : « douleurs importantes maxillaires » et des vertiges. Elle précise aussi les traitements médicamenteux mis en place successivement par les différents praticiens qu’elle a consultés pour ses douleurs depuis 2 ans : le médecin traitant a utilisé sans succès Thiocolchicoside 4mg, Flanid Gé, Doliprane 1000 et Lamaline ; l’ORL a qui elle a été adressée a écarté toute origine ORL aux douleurs ; le stomatologiste chez qu’elle a vu prescrit, IRM et scanner, puis du Coltramyl, sans résultat ; avant de l’adresser chez un nouveau chirurgien dentiste ; celui ci réalise une orthèse que la patiente ne supporte pas.

C’est alors que la patiente décide de consulter un nouveau chirurgien dentiste qui l’oriente vers un endodontiste spécialisé, et nous interroge sur l’opportunité d’extraire les molaires mandibulaires.
Lors de l’entretien clinique la patiente met en avant ses douleurs dans la mâchoire depuis deux ans, et qu’elle dit être consécutives à l’extraction de 35. Depuis sa mâchoire ne pourrait plus se caler. Par ailleurs cette patiente, fumeuse (1 paquet par jour) et qui se dit très stressée, est suivie pour une artérite fémorale (obstruée à 40%). En outre, Madame L. souffre d’une véritable cancérophobie depuis qu’elle a vu son filleul mourir d’un cancer de la bouche à 20 ans (en 2006). La patiente décrit ses douleurs orales de façon assez frustre, comme « des décharges électriques dans les dents du bas ou du haut, parfois tous les jours ou par-fois une fois par semaine ».

La motilité mandibulaire est à peine limitée (ouverture 40 mm latéralités 7 mm) sans déviation ni ressaut, ni bruit articulaire, ni douleur. La mandibule est détendue et sa manipulation est aisée. La position d’OIM est très instable, avec béance asymétrique et un surplomb antérieur, (avec un seul contact entre les canines à gauche). Le calage postérieur est approximatif compte tenu d’extractions non compensées et de migrations molaires. La béance est entretenue par une déglutition avec la langue interposée. Il y a objectivement perte de centrage et de calage mandibulaire.

  • Peut-on imaginer que les douleurs soient en rapport avec l’instabilité occlusale, comme le suggère l’endodontiste?
  • Faut-il procéder aux extractions des molaires mandibulaires comme le propose le praticien traitant ?

Comments

occlusovox

La béance quasi totale est la signature de l’interposition linguale à la déglutition. La logique recommande une rééducation de cette praxie, difficile à corriger à cet âge. C’est pourtant sur cet objectif lié à une information approfondie de la patiente associée au savoir-faire d’une orthophoniste compétente que repose le succès. Occlusovox

thierryk

Bonjour
Il me semble bien sévère de vouloir extraire 4 dents et même un peu choquant…
L’interposition linguale est une piste mais pas forcément originelle, il est possible qu’elle soit survenue justement comme « évitement » des contacts prématurés molaires lorsqu’ils sont apparus après les extractions non compensées des molaires mandibulaires.
Des coronoplasties (équilibration occlusale) me semblent déjà une première étape nécessaire et moins radicale…
Donc à la question 1 , il est probable que oui
à la question 2; non , ce n’est pas mon avis…
Cordialement
Thierryk

François UNGER

Merci à occlusovox et thierryk pour ces premières propositions.
Pour ce qui est de la béance et de la déglutition je partage l’avis de Thierryk qui considère qu’elles peuvent être à la fois cause et conséquence de la malocclusion.
Par ailleurs je pose la question à occlusovox: comment rééduquer une déglutition si le calage indispensable pour la rééducation place la mandibule dans une position excentrée et peut être pathogène?
Rééduquer la déglutition nécessite une mandibule calée et centrée. Non?
Autre interrogation de ma part pour Thierryk: des coronoplasties de quelles dents envisager?

thierryk

La réponse à cette question figure dans l’énoncé du problème : contacts prématurés sur les 38-27 et 38-17 et particulièrement s’ils sont non travaillants en latéralité (ce qui pourrait expliquer ces douleurs…)
Thierryk

François UNGER

Certes il y a des contacts prématurés sur les 38-27 et 48-17…mais une fois qu’on les aura enlevés n’en trouvera-t-on pas d’autres? Peut être 16-47 et 27-37. Qu’en fait on?

occlusovox

La rééducation est une option prioritaire dans le plan de TTT. Il existe des professionnels capables de la mener à bien, émules de Maryvonne Fournier : voir l’excellent article de Marion Girard et Claire Leroux dans L’orthodontie Française vol 86 n°1 mars 2015 pp 95.111
Ayant traité par la rééducation des cas de béance totale avec contacts uniques sur les dents de sagesse et posture mandibulaire décalée, sans appareils ni ajustement occlusal, je peux témoigner que le calage n’est pas primordial dans le succès. Par contre il faut disposer d’orthophonistes ou kinés très compétents. Grace à l’aide de M Fournier, nous avions pu en former au service puis bénéficier de leur concours . Occlusovox

François UNGER

Je ne doute pas des compétences de Maryvonne Fournier. Ma formation nantaise, Delaire…
Mais ma propre expérience me conduit à dire qu’il n’est pas possible de rééduquer durablement une déglutition si elle se fait dans une position mandibulaire pathogène. Ne pensez vous pas que nous soyons précisément dans ce cas?

romanetdent

Bonjour François
Et si on calait la 13 en « centrée » par adjonction à titre diagnostique pour réexaminer la patiente dans un autre contexte occlusal ?
Alain Retière

romanetdent

Le mot « centrée » m’est venu à la vue des photos présentées que je n’ai pas ouvertes et ai prises pour une relation centrée obtenue par manipulation. (lecture trop rapide). Dans ce cas, la manipulation mandibulaire étant aisée et la motilité étant paranormale j’envisagerais le calage diagnostique dans cette position d’OIM. Mais peut on parler d’OIM ?
Amitiés

François UNGER

Oui incontestablement cette position répond à la définition de l’OIM même si il n’y a en fait que très peu de contacts: 1, 2 ou 3 maximum. Comment obtenir un « calage diagnostic » de cette position? Et le centrage?
Je suis un empêcheur de traiter en rond, excuse moi.
Amitiés

rene

Bonjour Francois
Pour moi , avant tout il faut trouver la position de référence de la mandibule , et pour cela j’utilise le plan de morsure de Jeanmonot qui permet le repositionnement de la mandibule , plan de morsure qui peut ensuite être transformé en gouttière si besoin , ou plutôt dans ce cas de faire les coronoplasties qui semblent nécessaires
et/ou les ajouts de composite occlusaux pour stabiliser la mandibule

Bien sur, aucune extraction

Rene

François UNGER

Bonjour René,
je partage ta proposition: il faut trouver la position de référence de la mandibule, celle dans laquelle elle serait centrée et calée. Et vérifier dans le temps si dans cette position on obtient ou non une réduction des signes et symptômes signalés par la patiente. Ensuite nous pourrons réfléchir à une éventuelle équilibration occlusale.
Le plan de morsure de Jeanmonod est une excellente orthèse, qui peut parfaitement répondre au problème. Une gouttière le permet aussi.

wytango

Bonjour
le type de douleur évoqué par la patiente fait pensé à une « odontalgie atypique », neurogène. Il faudrait avoir l’avis d’un neurologue en diagnostic différentiel…
Cordialement

François UNGER

Merci de ce point de vue. Pouvez vous nous donner plus d’information sur cette entité nosologique d' »odontalgie atypique »?
Quels sont les signes distinctifs, que peut faire le neurologue, quelle est la place du chirurgien dentiste dans cette hypothèse?
Merci

wytango

« Odontalgie atypique » ou « Trouble de la douleur dento-alveolairepersistante »:DDAP

Définition de l’IASP: International Association for the Study of Pain
« Les professionnels du secteur dentaire reconnaissent une entité clinique distincte qui se
manifeste comme un symptôme douloureux persistant (chronique) et continu localisé dans la
région dento-alvéolaire, et qui ne peut pas être expliquée dans le contexte d’autres maladies
ou troubles (Nixdorf et al., 2012). Cette entité a précédemment été nommée, avec ambiguïté,
odontalgie atypique, douleur dentaire fantôme et douleur dentaire neuropathique, et a été
classée comme un sous-groupe des douleurs idiopathiques persistantes ou faciales atypiques.
Selon un consensus récent impliquant des experts cliniques et des méthodologistes, cette
entité a également été dénommée trouble de la douleur dento-alvéolaire persistante (DDAP),
et des critères de diagnostic ont été proposés »

Plus d’infos:
http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/20132014OrofacialPain/FactSheets/Persistent_Dento-Alveolar_Pain_Disorder_FRFR.pdf

wytango

Par ailleurs le patiente semble présenter des signes de dépression ce qui est le cas dans la majorité des patients de ce type. De ce fait les anti-depresseurs peuvent etre efficaces pour ce type de douleur.

Evitez les traitement invasifs SVP

Suite des recommandations de l’IASP:

Traitement:
Aucun essai contrôlé randomisé évaluant les résultats du traitement n’a été rapporté ; par
conséquent, les soins sont basés sur les avis d’experts et sur des observations empiriques. Les
données de séries de cas suggèrent que l’utilisation de médicaments antiépileptiques et
d’antidépresseurs tricycliques par voie orale a permis de diminuer l’intensité de la douleur (Pigg
et al., 2013). Des rapports concernant des médicaments appliqués indirectement au niveau des
tissus buccaux se sont révélés prometteurs (Heir et al., 2008), mais ils manquent de données
d’innocuité précliniques suffisantes. Parallèlement aux approches pharmacothérapeutiques du
traitement, on pense que les méthodes de prise en charge pluridisciplinaires des soins incluant
les traitements de psychologie de la santé, comme la thérapie cognitivo-comportementale, la
thérapie interpersonnelle et la régulation autonomique (p. ex., méditation, relaxation)
pourraient être utiles.
Il semble qu’aborder les troubles de l’humeur et de la personnalité concomitants, lorsqu’ils
sont présents, est utile compte tenu de leur efficacité dans d’autres conditions de douleurs
chroniques. Cela s’étend aux troubles temporo-mandibulaires (TTM), qui sont concomitants
avec la DDAP chez la moitié des patients (List et al., 2007). En outre, il est recommandé d’éviter
les traitements invasifs et irréversibles qui impliquent une lésion tissulaire locale (c.-à-d.,
traitement du canal radiculaire, extraction dentaire, mise en place d’un implant), car une
application répétée de ces procédures dentaires pourrait perpétuer la douleur

François UNGER

Merci wytango pour ces précisions importantes. Oui bien sûr, si la patiente ne répond pas à un traitement oral non invasif il est indispensable de réfléchir aux diagnostics différentiels et à ce titre ta proposition est une partie de ces hypothèses. Le neurologue doit être un de nos partenaires.
Mais d’abord, pour nous odontologistes, chargés de la santé orale, il est fondamental que nous soyons en mesure d’écarter positivement une origine bucco-dentaire aux troubles et douleurs décrits. N’est ce pas?
Alors nous devons évaluer la position mandibulaire et sa pathogénicité. Nous devons pouvoir dire si, oui ou non, en laissant la mandibule prendre sa position la plus fonctionnelle on modifie le tableau douloureux. C’est ce que j’ai fait avec l’orthèse; et le résultat est là.

Bien sûr on me dira qu’il s’agit là d’un avis d’expert et en rien fondé sur des études randomisées. C’est exact. Mais, comme le signale ton document très intéressant il en est de même pour la DDAP. Alors aucune inquiètude scientifique à tester la position mandibulaire par une orthèse.
Pour ce qui est des traitements invasifs je partage ton analyse. Et je suis d’autant plus surpris que tu puisses soutenir l’emploi de médications relativement invasives pour tester une hypothèse diagnostique qui n’est fondée que sur des avis d’experts. Bon mais si on est doloriste on peut accepter certains accommodements.
Amitiés et merci encore

laborde

Encore une fois, la réponse est pour moi une analyse occlusale avec des modèles sectorisée dans les secteur postérieur qui vont permettre d’évaluer l’équilibration des dents antérieures, le chois de la future DV et ses moyens thérapeutique avant l’analyse occlusale des secteurs postérieurs.
A priori au niveau antérieur l’addition de matière et la dentisterie adhésive sont les moyens à utiliser pour obéir à l’objectif coût/bénéfice/sécurité en répondant aussi à l’amélioration esthétique et fonctionnelle et à la moindre mutilation. La validation, sans toucher aux dents, peut être alors réalisé par un mock-up et reste totalement réversible.

La solution postérieure sera peut-être à choisir entre :
– Onlays, implants pour les édentements unitaires mandibulaires selon le principes de segmentaion segmentation
– bridges conventionnels plus délabrants

François UNGER

Parfaitement d’accord!
Le tout est de ne pas se lancer dans un plan de traitement avant identifié la position mandibulaire fonctionnelle durablement asymptomatique. D’où l’orthèse.

wytango

Bonjour
Pour être plus précis; je ne suis pas en faveur d’une utilisation intempestive de la pharmaco. Dans ce cas il se pose la question d’un patient en depression: CAD en rupture de l’homéostasie de la, en difficulté d’adaptation ( d’ou la contre indication de tout acte invasif quelqu’il soit).
Le déficit de régulation lors d’un état dépressif engage l’activité de la serotonine et la noradrenaline egalement actives dans la regulation sensorielle. D’ou le fait de traiter la depression lorsqu’elle est reconnue a un effet sur une douleur chronique.

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