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Navigation mandibulaire

Le serrage des mâchoires conduit la mandibule en intercuspidation maximale (OIM). La mandibule y est calée.
Pour un grand nombre de patients il existe un petit dérapage entre l’ORC approchée (mandibule détendue, sans pathologie articulaire) et l’OIM. Ce dérapage est en général bien toléré sinon physiologique.
Mais pour un certain nombre de cas le dérapage entre ORC et OIM s’apparente à une véritable navigation mandibulaire : la mandibule part d’un appui sur une cuspide (souvent une cuspide palatine de 4), glisse vers un appui controlatéral (en s’avançant inévitablement). Le mouvement peut être plus ou moins ample et plus ou moins furtif, souvent difficile à saisir.
Et quand on trouve un grand dérapage, qu’on voit la mandibule naviguer sur son chaos cuspidien, on se demande comment le verrouillage en OIM, sous l’action du stress ou d’une parafonction, par exemple, ne peut pas être à l’origine de contraintes musculo-articulaires ou de DAMs. C’est juste une hypothèse et non un fait EBD validé.

Avant de répondre aux questions ci dessous, merci de visionner la vidéo d’un de ces dérapages entre ORC et OIM.

  1. Pensez-vous que le dérapage mandibulaire entre l’ORC et l’OIM puisse être impliqué dans les désordres musculo-squelettiques de l’appareil manducateur ?
  2. Pensez-vous que plus le dérapage est grand plus la pathologie sera importante ?

Commentaires

mdom

Bonjour François UNGER,
Merci pour la qualité pédagogique de vos articles et de vos commentaires. Ils m’aident beaucoup à la compréhension de l’occlusodontie, qui est encore pour moi, une discipline pas très claire sur le plan théorique et pratique. J’oriente donc mon peu de temps libre à la recherche d’informations dans ce domaine.

A la question 1.
Je n’ai pas encore lu tous vos articles, mais beaucoup montrent que le dérapage entre l’ORC et l’OIM sont impliqués dans les désordres musculo-squelettiques de l’appareil manducateur. Je le comprends. Sur cette vidéo, on perçoit (difficilement, au moins au début pour un œil novice) entre l’ORC et l’OIM, un dérapage peu ample et furtif, vers la gauche et l’avant, dû à un contact prématuré du versant M de la cuspide P de la 14 avec le versant D de la 43. Ce mouvement, je crois, nécessite la contraction, entre autres, du chef inférieur du ptérygoïdien latéral droit et des fibres postérieures du temporal gauche. Donc si le patient a tendance à serrer des dents, ces muscles auront tendance à se contracter, pouvant entraîner des contractures musculaires douloureuses ou des contraintes excessives au niveau des ATMs.

A la question 2.
Je pense que plus le dérapage est grand, plus cela favorise des symptômes importants, car plus les contractions musculaires doivent être importantes. Mais je pense que ce n’est pas le seul facteur de risque. Il y a aussi d’autres éléments qui interviennent, comme le temps de contraction (durée des mâchoires en OIM), la force de crispation musculaire, l’intensité du stress, la capacité d’adaptation des structures musculo-articulaires, …

Est-ce qu’un dérapage aussi léger, comme celui montré par la vidéo, peut-il être responsable d’un désordre musculo-squelettique de l’appareil manducateur ? Si oui, quels peuvent être les symptômes ? Céphalée au niveau de l’hémicrâne gauche, luxation discale de l’ATM droite, muscles douloureux à la palpation, douleur référée dentaire, …?

Vous dites dans cet article « la mandibule part d’un appui sur une cuspide (souvent une cuspide palatine de 4), glisse vers un appui controlatéral (EN S’AVANçANT INEVITABLEMENT) ». Un contact prématuré ne peut-il pas aussi parfois provoquer un mouvement mandibulaire VERS L’ARRIERE ? Comme par exemple, cela pourrait peut être se produire dans une classe II2, en raison des incisives qui obligent la mandibule à être en position reculée ?

Comment faites-vous pour voir s’il y a présence ou non d’un dérapage entre l’ORC et l’OIM, quand il existe des symptômes pouvant ou non être liés aux DAMs (luxation discale réductible, acouphène par exemple), et/ou avant de faire de nombreuses reconstructions, et en cas de manipulation mandibulaire en ORC impossible (crispations musculaires du patient par ex) ?
Commencez-vous par faire une gouttière de reconditionnement neuro-musculaire (Ramfjord et Ash), que vous équilibrez en OIM au début (puisque que la manipulation en ORC est infructueuse) ? Puis avec le temps, le positionnement mandibulaire, dans lequel les muscles de l’appareil manducateur sont plus détendus, est-il possible, grâce à cette gouttière qui libère la mandibule de tout contact prématuré éventuel, (qui guide INEVITABLEMENT LA MANDIBULE VERS L’AVANT) ?
Ou est-ce que vous utilisez une butée rétro-incisive similaire à ce que décrivait A. Jeanmonod, comme Guillaume GARDON-MOLLARD l’a évoqué dans un commentaire de l’article « Position mandibulaire # 6 ».

Continuez à partager avec nous vos connaissances et votre savoir faire.

François UNGER

Merci mdom de votre intervention et de votre soutien positif.
Votre commentaire pour la question 1, si je le comprend bien évoque un « dérapage peu ample ». En fait il est très ample sur la vidéo; il n’est pas fréquent de trouver des dérapages de cette amplitude. Ce qui complique peut être la lecture de la vidéo, c’est que le processus étant assez rapide on l’a reproduit 3 fois. Pour éviter d’avoir à revenir au début de la vidéo pour le revoir. En fait le dérapage proprement dit dure près 2 secondes entre la seconde 12 et la seconde 14 de la vidéo. Et c’est un grand dérapage.

Vos interrogations pour la question 2 sont très importantes.
Tout d’abord je vous dois d’amortir mon affirmation selon laquelle le dérapage se ferait toujours vers l’avant. Effectivement, il existe des cas très rares (de classe II2 effectivement, ou de désordres occlusaux créés par un traitement ODF), vraiment très rares, dans lesquels la prématurité se fait sur un ou des contacts antérieurs qui guident la mandibule vers l’arrière lors du serrage vers l’OIM. Vous avez raison et je regrette d’avoir écrit « inévitablement ». Je voulais souligner (mais mon terme était trop fort) le caractère parfaitement normal et régulier du dérapage vers l’avant entre ORC-approchée et OIM. Car, dans la quasi totalité des cas ce sont les ptérygoïdiens latéraux qui maintiennent la mandibule vers l’avant en OIM. Leur détente met en évidence un recul mandibulaire et donc un dérapage vers l’avant quand on sollicite une nouvelle contraction de ces muscles.
Vient ensuite votre question du comment faire.
Pour ma part, oui je fais appel à une gouttière mandibulaire lisse. J’ai beaucoup travaillé avec des plans de morsure rétro incisifs, tels que proposés par Jeanmonod (celui qui a été illustré par Guillaume Gardon Mollard s’inspire des mêmes principes mais ne permet pas je crois des réglages aussi exigeants que ceux de Jeanmonod), mais j’ai finalement trouvé plus de confort à travailler avec les gouttières qui n’ouvrent pas le risque d’égression.
Mais chose très importante, capitale même, je ne règle jamais l’orthèse en OIM. A quoi cela servirait il? Autant laisser l’OIM telle qu’elle est. Une gouttière réglée en OIM ne peut avoir aucune prétention « occlusale ». Elle peut jouer un rôle placebo, peut être favoriser une certaine prise de consience, mais rien de bien sérieux en matière de diagnostic.
Mais je vois bien votre préoccupation: si on ne règle pas la gouttière en OIM, comment trouver l’ORC si les muscles sont crispés ou le disque déplacé?
Je pense qu’il est possible de manipuler la mandibule. Je pense même qu’on doit absolument manipuler la mandibule, pour trouver une ORC approchée (j’ai écrit plusieurs posts sur ce thème). On peut toujours, en s’y prenant bien, détendre les muscles, et ce faisant, si les contractures sont en cause dans le déplacement discal, améliorer les relations intracondyliennes. L’orthèse doit être réglée à partir de cette ORC approchée, en sachant fort bien que la position mandibulaire va évoluer grâce à l’orthèse (elle devra donc être réglée plusieurs fois). Régler une orthèse signifie, soustraire ou ajouter des volumes de résine pour s’adapter à la nouvelle position mandibulaire, permettant soit un meilleur relâchement musculaire, soit un meilleur replacement des pièces articulaires.
Au bout du compte on aboutit à une position mandibulaire stable et reproductible, qui doit être asymptomatique et permettant une motilité normale.
C’est passionnant l’occluso. Merci de votre intervention en bonne continuation.

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