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Musculaire et articulaire

Mell. Stéphanie D. 23 ans, ouvrière d’usine, est adressée par son chirurgien dentiste qui décrit dans son courrier une patiente qui souffre d’une « mandibule qui se décroche ». Il précise: « je note pour ma part des craquements à l’ouverture ainsi qu’un trajet limité en amplitude et dévié » Lors de l’entretien clinique la jeune femme précise qu’elle est très stressée et souffre par ailleurs de douleurs dans le cou. On lui a extrait les dents de sagesse sous AG deux ans auparavant, date à laquelle sont apparus des craquements et blocages de l’ATM droite, lors de la mastication d’aliments durs ou en baillant. L’état bucco-dentaire montre quelques délabrements importants. La patiente se plaint également de douleurs liées au port de son casque de travail qui contraint son ATM droite. Elle n’a pas bénéficié de traitement ODF.
L’examen de la motilité mandibulaire met en évidence une ouverture de 40 mm non défléchie, et des mouvements latéraux difficiles de 5 mm de chaque coté. A la palpation on retrouve les signes d’une discrète luxation discale réductible (LDR) à droite, mais la patiente explique que très souvent cette ATM est bloquée et que le craquement n’existe plus. La situation est donc celle d’une LDR passant souvent en luxation irréductible et ce sont les blocages qui inquiètent le plus la patiente. Pour les douleurs de l’ATM, elle est « dure au mal » et elle s’est habituée. Les douleurs du cou sont plus difficiles à supporter. La mandibule, malgré des masséters très tendus et durs à la palpation, est relativement manipulable ce qui permet de mettre en évidence un décalage entre l’ORC approchée et l’OIM, cette dernière se faisant quasiment en bout à bout, la patiente estimant par ailleurs que son visage est « normal » quand les dents maxillaires et mandibulaires antérieures sont alignées dans le plan sagital. En ORC approchée il existe une grosse prématurité sur les prémolaires à gauche. La langue est en permanence entre les arcades et la respiration nasale est très encombrée.

Les difficultés de ventilation et de déglutition ne sont sans doute pas étrangères aux douleurs décrites. La situation articulaire (même si elle a été perturbée par les extractions sous anesthésie générale) et les difficultés musculaires sont vraisemblablement à mettre aussi sur le compte des difficultés fonctionnelles. Nous nous proposons de détendre complètement la mandibule en rétablissant centrage et calage simultanés (par une orthèse de décontraction) pour vérifier que nous pouvons soulager un certain nombre de douleurs. La rééducation de la déglutition devra aussi ultérieurement être envisagée. L’orthèse est réalisée, puis plusieurs fois équilibrée au fur et à mesure que la détente s’installe. Après plus de 4 mois la mandibule est parfaitement détendue, la patiente porte sa gouttière sans difficultés et les douleurs massétérines et cervicales ont disparu. Elle a noté que si elle « oublie » son orthèse les douleurs réapparaissent très vite.

1- Quand un DAM présente à la fois des signes articulaires et musculaires partagez vous mon attitude qui consiste à privilégier la prise en charge musculaire?
2- Comment envisager la collaboration avec l’orthodontiste qui devra maintenant traiter la patiente?

Comments

naval

Très stressée. Contrainte du port d’un casque de travail. Douleurs du coup difficiles à supporter. Prise en charge musculaire.
Collaboration préliminaire d’un kinésithérapeute.
Cordialement

François UNGER

Oui un kiné peut soulager…transitoirement. mais il faudra bien rétablir une occlusion qui stabilise durablement les fonctions mandibulaires

rares

bonjour, le passage chez l’orthophoniste parait effectivement primordial. Ensuite en accord avec l’ODF je proposerai probablement à la patiente des « dispositifs » collés sur les secteurs mandibulaires postérieurs.

François UNGER

L’orthophoniste est condamné à l’échec par défaut de calage/centrage. Aucune rééducation de la langue n’est possible dans ces conditions.

jptoubol

bonjour,
Dès lors que la symptomatologie à complètement disparue, ce qui semble être le cas, cela veut dire, et je suis d’accord avec François,que la prise en charge musculaire est primordiale.
Personnellement je poursuivrai par une analyse pointue des rapports occlusaux sur articulateur et dans ce cas particulier je tenterai simplement de rééquilibrer les deux secteurs latéraux afin de retrouver le même confort sur ses dents que sur la gouttière.
Ensuite, et seulement si les symptômes réapparaissent, j’envisagerai l’ODF traitement majeur et long associé à l’orthophonie et à la kinésithérapie.

François UNGER

Parfaitement d’accord avec jean pierre: une analyse occlusale serait très démonstrative pour que chacun voit mieux sur des modèles à quel point la différence entre OIM et ORC est importante. Les photos en bouche sont difficiles car les écarteurs perturbent le maintien de la position d’ORC précaire. Donc on ne voit pas très loin et les joues masquent les contacts. C’est l’avantage pédagogique décisif des modèles montés en articulateur.
J’ai adressé la patiente à un orthodontiste amis je mesure la difficulté de la suite du traitement pour ne pas perdre le confort acquis.

igor

Bonjour, merci pour cet article et de partager avec nous votre expérience. Je me retrouve beaucoup dans ce que vous écrivez puisque je viens de prendre en charge une patiente au profil presque identique. Jeune femme, 27 ans, extraction des DDS quelques années auparavant, et elle a récemment été très affectée par la perte d’un proche. Sa situation occlusale est semblable, avec une béance antérieure importante entretenue par une déglutition primaire. Dans son cas, le motif de consultation était plutôt une luxation handicapante de l’atm droite en passe de devenir irréductible. J’ai envisagé une gouttière rétablissant les guidages et décomprimant l’atm droite.
Tout cela pour dire que je suis confronté au même problème : comment et à quel moment mettre en place les séances d’orthophonie et/ou d’orthodontie? Quels indicateurs cliniques nous donneraient le feu vert pour enlever la gouttière et ainsi laisser la place pour « déplacer les dents »?

François UNGER

A mes yeux l’indicateur majeur est la sédation durable des douleurs associée à une décontraction mandibulaire bien établie. Mais ce n’est certainement pas un feu vert pour le dépôt de l’orthèse. Celui ci ne poura être envisagé que lorsque le traitement ODF se mettra en place.

Elie Callabe

Bonjour,
La patiente est-elle motivée pour entreprendre un traitement ODF ?
Pourra-t-elle guérir sa dysfonction linguale ?
Qu’en sera-t-il de la stabilité ?
J’opterai pour une harmonisation 4D des maxillaires avec un PUL, avant de fixer l’occlusion avec le multi-attache.
Qu’en pensez-vous ?

François UNGER

Elie, la patiente est modeste mais très sérieuse, capable d’une hygiène orale vraie, et très motivée par la sédation de ses douleurs. Donc elle suivra sérieusement un traitement ODF.
Peut-on guérir d’une dysfonction linguale? Il faudra je pense une analyse très sérieuse (Delaire?) pour envisager le volume nécessaire à la langue par rapport aux maxillaires. Et à ce titre ta proposition me semble la bonne.

Elie Callabe

On voit bien sur les photos la position basse de la langue et son hypotonicité, avec cet espace libre entre le dôme lingual et le palais.
Je pense qu’il faudrait commencer par une rééducation linguale suivie par le PUL qui va aider cette patiente à maintenir sa langue au palais tout en effectuant une expansion maxillaire (et mandibulaire) avec une légère propulsion. Il vaut mieux que la béance antérieure se ferme naturellement, signe de la correction de la dysfonction linguale, plutôt qu’avec les élastiques.
Restera le problème de la stabilité et la contention 4D anti-récidive.

philcapdep

Bonjour ,
Jean François tu marque la différence entre les les thérapies par Kiné et par orthophonie. Peux-tu expliquer les limites que tu notes pour chacune, et donc ce qui te permets d’ orienter ton patient, sachant que chaque thérapie peut faire de la rééducation et, du « coaching » par les consignes et la récurrence possible des rdv.

naval

La discussion devient intéressante, nous sommes au fond du problème.
Bravo à Elie Callabe.
Jean-Jacques Chasseraud

Elie Callabe

Pour répondre à Carton, une contention 4D, c’est une stabilisation dans tous les sens: sagittal, transversale, verticale et surtout fonctionnelle (respiration, déglutition et musculature) : cf article Orthoinfos
Un prochain blog y sera consacré.

naval

Bravo Elie
L’approche physiologique fonctionnelle préliminaire se doit d’être notre
préoccupation prioritaire.
Pensée fantastique à Marcel Gaspart de la faculté de Montrouge
Jean-Jacques

drlegault

Bonjour François,

J’ai quelques questions motivées par un réel intérêt.

Qu’appelles-tu calage et centrage? Ces notions me laissent croire à un déplacement positionnel de la mandibule mais caler et centrer en regard de quelle(s) structure(s)?

L’équilibrage de l’orthèse a été réalisé selon quels critères? Considères-tu que ces modifications seraient reproductibles?

La langue a-t-elle toujours le même comportement avec l’orthèse?

Benoit

François UNGER

Bonjour Benoit et merci de ces questions directes.
Les notions de centrage, calage et guidage mandibulaires ont été développées par J.D. Orthlieb en tant que « fonctions occlusales » et je considère à titre personnel qu’il s’agit là d’une clarification majeure de l’occlusodontologie. Oui l’occlusion dentaire joue un rôle fondamental dans le « déplacement positionnel de la mandibule ». Je dirais même que c’est quasiment le seul point qui nous interesse dans le cadre de notre discipline. L’occlusion permet-elle de centrer les pièces articulaires? Permet-elle, simultannément, de caler les arcades antagonistes et les dents sur les arcades? Permet-elle par ailleurs de guider les déplacements mandibulaires, en particulier lors des cycles de mastication? Toute l’occlusodontologie n’est-elle pas là, soit pour en matérialiser les aptitudes fonctionnelles, soit pour générer, entretenir ou aggraver des DAMs? Voila ce que nous devons savoir.

L’équilibartion de l’orthèse se fait en ORC du jour en créant des contacts ponctuels des cuspides supports (y compris des canines) sur la surface lisse et plane de l’orthèse.

De quelles « modifications » parles-tu en demandant s’ils sont reproductibles?

Non la langue n’a pas toujours le même comportement avec les orthèses.
Merci encore de la précision de tes questions et n’hésites pas à revenir pour de plus amples informations.

drlegault

Merci pour ces informations François,

Cependant, je serais plutôt d’avis que les mouvements observés seraient plutôt de nature  »mandibulaire » que dentaire. Si les dents calent et se centrent, c’est que la mandibule se déplace, pas que les dents calent.

Le calage serait donc articulaire et non dentaire. L’équilibrage de l’orthèse ne fera qu’éliminer progressivement les interférences entre les dents et l’orthèse, permettant à l’articulation de regagner sa relation physiologique (plusieurs l’appellent relation centrique ou RC ou ORC) et si elle est physiologique, c’est que c’est la seule position ou il y a élimination de l’antagonisme musculaire car désormais non-nécessaire. Cette paix musculaire amène le soulagement des, ou de certains symptômes. On dit alors que RC=IM, ou ORC=OIM.

Naturellement, si on retire l’orthèse, la pauvre patiente retrouve ses interférences dentaires en ORC et cherche désespérément à retrouver le confort de l’OIM. Cependant, cette situation engendre une instabilité articulaire, une hyperactivité et un antagonisme musculaire, menant au retour des symptômes.

Mes questions était de nature à bien comprendre la nature de tes explications. Personne ne possède la vérité bien sûr et même si j’avance cette hypothèse, car c’en est une, je reste intéressé par ce débat.

Je n’ai pas eu la chance de lire les ouvrages de notre collègue Orthlieb, mais j’aimerais connaître ton point de vue sur mes commentaires ainsi que celui de nos amis lecteurs de ce billet.

Précisions:
– Par  »modifications », je voulais écrire ajustements de l’orthèse, ou équilibrage de l’orthèse.
– Ma question concernant la langue aurait dû se lire: La langie a-t-elle encore le même comportement avec l’orthèse en bouche.
– Sur la photo, je ne vois pas de contacts entre les incisives et l’orthèse. Pourquoi? N’est -ce pas risqué de provoquer l’extrusion de ces dents?

Amicalement

Benoit

François UNGER

Merci Benoit pour ces remarques même si elles me contraignent à repenser ma façon d’expliquer les choses telles que je les vois. Oui c’est bien la mandibule qui se déplace et non les dents. Mais il n’empêche que ce sont bien les dents en OIM qui calent la position mandibulaire. Est-on d’accord la dessus? Les articulations (parties de la mandibule) sont donc calées (et centrées) par les dents c’est à dire l’occlusion. Toujours d’accord?
L’équilibration de l’orthèse n’a pas vocation de guider les articulations où que ce soit. Elle vise à relâcher les muscles masticateurs et à laisser la mandibule prendre la position fonctionnelle qui lui conviendra le mieux (ORC). Est-on toujours d’accord?
Il faut lire les ouvrages de J.D. Orthlieb car ils sont clairs et concrets, respectueux des grands standards cliniques.
Non je ne cherche pas à établir de contacts incisifs sur l’orthèse et je ne redoute pas l’extrusion de ces dents car le port de la gouttière est intermittent et que toutes les dents de l’arcade sont solidarisées. Pour ma part, et sans préjuger de mes qualités d’observateur, je n’ai jamais vu d’extrusion lors d’un port intermittent d’othèse complète. Mais c’est une opinion personnelle.

naval

Docteur François UNGER
Vous rappelez le but de l’orthèse. Merci pour la clarté de vos propos avec de plus référence bibliographique.

drlegault

François,

Il est effectivement peu probable que les dents fassent extrusion si l’orthèse n’est portée qu’à temps partiel.
Je ne suis pas tout à fait d’accord avec la notion de calage. Je dirais plutôt que le calage est effectivement dicté par les dents en OIM car les dents font obstacle au calage articulaire. Lorsque les dents ne font plus obstruction, on dit que ORC=OIM. Vous me corrigerez si j’ai tort mais mon expérience me dit que dans 100% des cas, lorsque l’on permet aux condyles d’être bien assis dans leurs fosses en équilibrant les interférences, aucun condyle ne résiste à cette « tentation ».

Biomécaniquement, tous les muscles élévateurs de la mandibule ont des vecteurs de forces vers le haut et vers l’arrière. Si on n’entrave pas leur boulot, les condyles suivront ces forces et iront s’asseoir dans leurs fosses.

Généralement, les ATM en assise condylienne deviennent stables et ne requièrent plus d’effort de stabilisation par les ptérygoïdiens externes. Il a cessation de l’antagonisme musculaire, et donc des douleurs. Notez que les ptérygoïdiens externes ne travaillent que si leur action est requise, mais ils travailleront TOUJOURS si les condyles ne sont pas en assise stable.

Ce n’est donc pas le hasard qui guide votre équilibrage mais plutôt les interférences qui se re-créent au fur et à mesure que vous équilibrez. Les articulations vous dictent le chemin à prendre pour trouver cette assise si confortable.

Qui dit calage dit calage dentaire ET articulaire. Il n’y a qu’un seul système qui travaille. Que recherche-t-on alors? Le calage dentaire? Ou articulaire? Je dis que c’est la même chose et que les dents ne sont (ou sont devenues par différentes causes) que des obstacles à ce calage. D’où la nécessité d’équilibrer.

François UNGER

Je crois que la notion de calage concerne à la fois les dents et les articulations. Et de plus elle doit être envisagée simultanément avec le centrage articulaire. il n’y a donc pas de contradiction avec ce que vous dites.
Dans mon esprit et dans ma façon de procéder, pour ce cas, il n’y a aucune intention de « dicter un chemin » aux condyles mandibulaires. Je ne recherche pas à priori le calage articulaire car on ne sait pas où le situer ni comment valider ce calage.les dents elles sont directement observables et l’on voit bien si elles sont calées entre elles ou sur une orthèse. Ce cas est pris sous l’angle musculaire et la sédation des crispations musculaires permettra à la mandibule (y compris les articulations) de reprendre une position plus fonctionnellement asymptomatique. C’est notre objectif et ici les ATMs ne sont pas mon souci.

jdorthlieb

Bonjour François, à tous, avec un amical souvenir à JPToubol

Les problèmes de Béance attirent mon attention car les béances sont des situations complexes à prendre en charge. Quelques commentaires synthétiques :

– motif : « la mandibule qui se décroche  »
– Diagnostic : DAM musculo-articulaire
* Diag articulaire : peu précis corrélation floue entre la LDR et les amplitudes du mouvement ?? caractéristiques du claquement ??. l’AGénéral a peut-être été le déclencheur sur un contexte occlusal imparfait, dyfonctionnel net, parafonctionnel fort.
* Diag occlusal : correct, la béance est originelle (lobules présents) uniquement à part des 4.
* Diag musc/ fonctionnel / dysfonction linguale correcte, tension émotionnel/ parafonctions ?
* psycho-émtionnel : déclaré comme fort ,
* cervicalgie : diagnostic ??

Etiopathologie ?? : se sortir d’un raisonnement mécanique binaire, mais intégrer la dimension mécanique, dans son contexte biologique (terrain articulaire, sommeil..), et dans son contexte psycho-social (stress).
attitude posturale mandibulaire dysfonctionnelle (ventilation orale avec anomalie de la posture linguale), sur hypothèse d’ATM un peu laxe (systémique – jeune femme) (acquise – étirement durant ext des 8), tension émotionnelles = tensions musculaires, augmentation de la sensibilité à la douleur, troubles du sommeil.

Gouttière : ce n’est pas en positionnant une gouttière qui « bloque » toute migration dentaire spontanée que l’on améliorera la situation, au contraire, on amène la patiente à être dépendante de sa gouttière. Ce n’est que face à une situation aigue que l’on indiquera telle ou telle gouttière et l’on s’en débarrassera le plus vite possible. Ce n’est pas le cas de la patiente.
Une gouttière si elle peut favoriser quelques semaines, du relâchement musculaire, dans ce cas elle présente de nombreux inconvénients :
** augmenter la béance : quid de la dysfonction linguale, de la fermeture labiale (ventilation ?)
** Bloquer les dents de toutes adaptations
** faire croire à la patiente que son problème est uniquement un problème occlusal
** générer une dépendance à la gouttière chez une patiente qui présente des difficultés psycho-émotionnelles

– Occlusion : Il semble exister une « endo » du pré-maxillaire, l’analyse du différentiel OIM et ORC est hypothétique, François dit justement que la RC est « approchée ». Les prématurités prémolaires ne m’alarment pas (ce ne serait pas pareil sur une dernière molaire)
Dans la discussion il est écrit  » …mais il faudra bien rétablir une occlusion qui stabilise durablement les fonctions mandibulaires… » Lorsque l’on parle de dents saines, naturelles, il me semble que cette phrase est imprudente.

**Il me parait non indiqué dans une telle situation de se lancer dans une équilibration, ni par meulage, ni par collage.
**Une équilibration ne doit pas s’envisager dans ce cas sans une correction des arcades préalables (autocorrection par la rééducation, et/ou orthodontie)
** indiquer un trt orthodontique global pour « soi disant » traiter un petit problème ATM, c’est prendre une forte responsabilité en contradiction avec les recommandations actuelles.

Débat sur le Calage : Le « calage » articulaire me parait contradictoire avec la constitution même de l’ATM, il est probablement faux de dire que les condyles vont s’ASSOIR dans les fosses. Il y a TOUJOURS une certaine tonicité musculaire de stabilisation (cf anesthésie générale)
La mandibule, elle vient s’aSSOIR dans l’OIM lorsqu’elle la fonction de calage est satisfaisante. Ensuite que l’on s’intéresse à la position condylienne apte à absorber les contraintes de serrement en OIM c’est la notion de centrage. Le calage reste la fonction principale.

– Alors que fait on ?

Objectifs de traitement : disparition de la douleur, de la gêne fonctionnelle, favoriser une stabilisation structurelle par des approches non invasives :
objectif 1 : ventilation nasale prédominante = consult ORL avec compte rendu précis, profil ? possibilité de fermeture labiale ??
objectif 2 : réadapatation structurelle de l’ATM par gymnothérapie éventuellement renforçée par kinési (rarement nécessaire).
objectifs : langue : la correction posturale linguale demanderait d’abord meilleure stabilité occlusale mais cette dernière serait favorisée par une correction de la posture linguale : c’est la poule et l’oeuf. Il faut quand même tenter de jouer sur le facteur de la posture linguale AU REPOS, et la déglutition en occlusion. = ‘autorééducation du patient, comportement des muscles péri-oraux (buccinateurs, lèvres) (éventuellement renforcée par orthophoniste).
– gestion de stress : mise ne confiance, rassurer sur le problème ATM (très adaptable), donner des pistes sur la gestion du stress.

– ensuite : REEVALUER à 4 à 8 semaines, pour renforcer la thérapeutique (kiné ? orthophonie ? stress management ? expansion maxillaire ?
Ce message ne signifie pas que, face à un DAM, je pense qu’il ne faut jamais intervenir sur l’occlusion, je pense qu’il existe des indications nettes, parfois même en première intention, mais que ce n’est pas le cas.

Les discussions autour de cas concrets sont vraisemblablement essentielles, merci à François de jouer ce jeu, … il n’est pas facile.
Bien « sur », tous autant que nous sommes, nous ne sommes surs de rien; c’est une raison supplémentaire pour être prudent dans les discours et dans les actes.
amitiés à tout le monde
jd orthlieb

François UNGER

Merci Jean Daniel de tes réflexions avec lesquelles je suis globalement d’accord. Je ne souhaite donc revenir que sur ce qui a été insuffisament ou mal présenté dans mon post initial.

1- le cas apparait comme un problème « articulaire » car souvent les courriers des correrspondants privilégient ces aspects et parce que les patients signalent des bruits ou difficultés articulaires alors qu’ils ne savent pas décrire des désordres musculaires. Mais, à mes yeux c’est un cas « musculaire » en fait lié à des dysfonctions de ventilation et de déglutition. J’aurais du être plus ferme dans ma présentation initiale mais je dois aussi laisser la place aux descriptions « brutes » des correspondants et des patients.

2- j’ai signalé le stress élevé de la patiente mais je ne dirais pas qu’elle « présente des difficultés psycho-émotionelles ». C’est une personne simple, qui n’a pas une vie facile mais qui fait face; comme 90% de nos concitoyens.

3- Je regrette que ma présentation laisse à penser que j’ai pu « faire croire à la patiente que son problème est uniquement un problème occlusal ». Au contraire je lui ai clairement dit que sans prise en charge des problèmes fonctionnels nous n’avions aucune chance de pouvoir la soulager durablement. Et le traitement ODF n’est pas envisagé pour « traiter un petit problème ATM » mais pour soulager durablement ses douleurs en permettant, si c’est possible d’améliorer ses fonctions mandibulaires. L’orthodontiste doit voir prochainement la patiente et je ferai part de ses réflexions et propositions pour corriger la posture linguale, modifier l’occlusion, rééduquer la déglutition et les muscles péri-oraux, etc… Nous travaillerons ensemble. Mais peut être suis je trop optimiste.

4- Je souhaite profiter de ce cas et de tes observations pour te proposer à mon tour quelques réflexions issues de mon expérience sur l’utilisation des orthèses de décontraction pour ce type de cas (donc sans ambition scientifique).
41- il est clair que le fait de dédramatiser la situation, d’expliquer au patient le substrat « mécanique » qui participe à ses douleurs aboutit en général à détendre un peu. Autrement dit, le meilleur moyen d’ouvrir une porte pour éviter de créer des « difficultés psycho-émotionnelles » c’est d’expliquer la situation, et donc de dire en quoi l’occlusion est impliquée. Je ne dis pas « la cause ». Mais puisqu’on peut soulager en intervenant par l’occlusion pourquoi se priver de cet outil? D’un coup on montre en quoi le « mécanique » est en jeu et on coupe la boucle de l’inquiètude diffuse qui nourrit (souvent depuis des mois) la cancérophobie, ou plus simplement les « difficultés psycho-émotionnelles » que tu évoques. Encore faut-il soulager vraiment, visiblement, durablement. et donc travailler avec des orthèses efficaces et contrôlables. (ce que beaucoup ne font pas vraiment)
42- Si tu considères qu’intervenir par une orthèse c’est intervenir sur les dents, il sera utile que nous avancions dans la discussion de ce point. Mais si considères qu’intervenir sur les dents c’est y faire des soustractions ou des adjonctions, alors je te suis totalement: il ne faut pas le faire en première intention pour un DAM et même éviter de dire que cela puisse être la solution à terme.
43- Comme tu le dis fort justement dans ta conclusion  » tous autant que nous sommes, nous ne sommes surs de rien; c’est une raison supplémentaire pour être prudent dans les discours et dans les actes. » Cette position nous impose donc de tester nos hypothèses diagnostiques, et de valider cliniquement pendant suffisament longtemps nos propositions avant d’en affirmer la pertinence. C’est tout l’intérêt des orthèses et il est hors de question qu’un patient en devienne dépendant. Voit-on des patients s’accrocher à des béquilles alors qu’ils seraient aptes à s’en passer? Les patients qui deviendraient « dépendants » des orthèses sont des patients qui relèvent de la psychiatrie et non de la médecine orale. Ma première consultation consiste précisément à ne pas m’engager avec ce type de patients et à les adresser au spécialiste concerné. Nous sommes odontologistes et nous ne devons pas nous engager avec des patients qui ne relèvent pas de notre discipline. A ma connaissance aucun de mes patients depuis 41 ans d’exercice n’est devenu « dépendant » d’une de mes orthèses.
Je précise cela car je vois des patients chez qui la détente mandibulaire (malgrè une orthèse réglée selon les critères habtuels) demande plusieurs mois pour s’établir de façon stable et permanente. Autrement dit, je vois souvent des patients qui présentent un soulagement (mais non la disparition complète) des symptômes douloureux après quelques semaines de port de l’orthèse. De nouveaux réglages de l’orthèse, accompagnant la modification de la position mandibulaire, améliorent le soulagement et permettent finalement la disparition complète des douleurs. Pour des patients très tendus il faut parfois plusieurs mois (avec réglages réguliers de l’orthèse) et ce fut le cas de cette patiente. Malgrè tous ses défauts (béance augmentée en particulier) cette orthèse a permis à la mandibule de vivre sans contractures. La patiente ne souffre plus et cette situation validée sur plusieurs mois confirme mon hypothèse diagnostique: la souffrance musculaire était première. Mais cette orthèse n’est en rien une thérapeutique de long terme. Et en aucun cas je n’envisage d’intervenir sur les dents.
Si l’ODF ne peut rétablir, DANS LA POSITION MANDUBULAIRE ASYMPTOMATIQUE MATERIALISEE PAR L’ORTHESE, une oclusion centrée, calée et permettant de bonnes fonctions orales, nous ne pourrons parler de succès thérapeutique.
Je pense que tu seras d’accord avec moi pour considérer que l’occluso et l’ODF ne sont que des outils au service des fonctions orales.
Amitiés
François

jptoubol

Bonjour et merci a JD pour son amical souvenir
A vous lire tous les deux cette prudence que vous affichez me parait excessive, j’ai aussi 40 ans d’exercice essentiellement orienté sur l’occlusion je pense que personne ne le contestera.
J’ai eu à traiter d’un cas parfaitement similaire avec port d’une orthèse puisque vous n’aimez plus le terme de gouttière et ensuite analyse et équilibration. J’ai suivi ce cas pendant plusieurs années puisqu’il s’agissait de l’un de mes prothésistes. la sédation intervenue sur la gouttière et pérennisée par l’équilibration a définitivement réglé le problème aigu de cette personne et n’a jamais récidivé.
Je n’ai pas fait d’ODF, pas de rééducation linguale ou autre thérapeutiques et je pense que vouloir corriger durablement une occlusion par de l’ODF reste approximatif sans une équilibration en fin de traitement.
Alors certes prudence mais pas de dogmatisme et évitons à nos patients les traitement lourds quand c’est possible.
Cela ne signifie pas pour autant que je rejette tous les autres facteurs, j’en tiens compte et mon patient est informé que je ne suis pas un magicien et que je vais seulement essayer de voir ce qui correspond à ses dents dans son problème.
Salut les copains
JP

François UNGER

Tu sais Jean Pierre l’admiration que je te porte et à quelle point elle m’incite à respecter tes opinions. Je partage ton refus de tout dogmatisme mais je crois qu’un traitement ODF bien conduit n’est pas toujours un traitement lourd. Une douleur chronique est une pénalisation lourde et peut, il me semble, gâcher la vie de cette jeune patiente plus qu’un traitement ODF s’il rétablit effectivement des conditions occlusales qui permettent des fonctions mandibulaires asymptomatiques.

Ma prudence dans ce cas vient du fait que je suis persuadé que si on ne traite pas la dysfonction linguale celle ci produira un désordre occlusal qui, en cas de serrage prolongé des mâchoires (stress) aboutira aux douleurs décrites. Et, faute de calage occlusal pas de rééducation linguale fiable.

Ce cas est très classique et effectivement, à titre personnel, je suis très prudent. J’ai encore besoin de tant d’expériences cliniques et je manque de tant de vrais travaux scientifiques, que cette prudence me semble légitime.

Amitiés et merci pour ton intervention. François

wytango

Bonjour je me permets d’intervenir; à la fois pour la patiente mais également pour les lecteurs qui vous suivent en tant qu’experts.
Les recommandations actuelles dans le domaine de la douleur chronique ( c’est a dire une douleur de plus de six mois) sont d’éviter toute intervention invasive dans la gestion de la douleur.
En effet, une douleur chronique ou plutôt un « trouble douloureux chronique » tel qu’il est présenté ici relève plus d’un trouble de la régulation somesthesique, associé aux modifications de la neurotransmission, lié à l’état de stress; que d’une hyperactivité localisée.
Il est donc vivement recommandé de maitriser le symptôme douloureux avant toute intervention occlusale irréversible, origine « supposée » mais non prouvée. Le risque étant un effet « nocébo » verrouillant encore plus les facteurs de chronicisation.

cordialement

François UNGER

Puisque la douleur est maîtrisée par l’obtention d’une position mandibulaire rééllement détendue quelle autre attitude peut-on avoir que de tenter de péréniser cette situation? La douleur est contrôlée n’est ce pas?

wytango

la douleur n’est pas maitrisée. Elle est encore assujetti au port de l’orthèse.

wytango

il faudrait plus d’info sur le contexte. Elle dit elle même qu’elle est stressée: Y a t il une origine au stress ou est elle anxieuse par nature. A elle un bon sommeil. A elle un « souci ».
A t elle l’impression que son environnement professionnel, social ou familial se dégrade ou bien une solution apparait-elle à ses problèmes. A t elle consulté un ergothérapeute (médecine du travail) pour ses douleurs d’origine professionnelles… d’une façon générale, les troubles musculo squelettiques nécessitent une prise en charge globale…

François UNGER

Ne craignez vous pas en évoquant des « soucis » ou des « problèmes » sociaux ou familiaux (qui n’ont pas été évoqués spontanément par la patiente durant l’entretien clinique mais qui sont évidents) de prendre deux risques:
– sortir de notre domaine de compétences,
– focaliser l’attention de la patiente vers des difficultés d’ordre psychologique ou social alors qu’elle présente des désordres somatiques que notre mission est de prendre en charge?
Bien sûr qu’elle évoquera au médecin du travail la difficulté avec son casque. Faut-il qu’elle lui raconte comment son père….

naval

Nous avons à faire à des patients de plus en plus stressés de nos jours.
Ne l’ai t’on pas également nous même?

wytango

je ne pense pas que des questions simples sur l’etat de stress soit en dehors de notre domaine de compétence. Il s’agit de faire prendre conscience au patient de l’incidence de son état général sur le trouble. Il ne s’agit pas de psychanalyse; simples questions de bon sens et non indiscrètes. Le patient doit etre informé des limites de notre action qui est de le protéger dans notre domaine mais que le pronostic sera peut etre réservé sans une prise ne charge globale, au minimum une gestion du stress.
De plus, il apparait que le symptôme diminue sensiblement après un entretien de cette nature. Le patient trouve un cohérence; il comprend facilement que ses états de tensions se traduisent par des tensions musculaires et autres symptômes fonctionnels…

François UNGER

Parfaitement d’accord d’autant que les patients ont le plus souvent conscience de leur niveau de stress. Pour ma part je demande toujours à mes patients, lors de l’entretien clinique s’ils sont « du genre stressé ». Je pense que j’ai besoin d’expliquer ce qu’est le stress à environ 5 ou 10% des mes patients qui visiblement sous estiment leur état de tension. Mais je ne rentre jamais dans une discussion qui concernerait les éléments privés de la vie du patient ou de sa famille. Si ces éléments m’apparaissent comme envahissants pour le patient je l’adresse vers son médecin traitant.
Il est effectivement très important que le patient comprenne « que ses états de tensions se traduisent par des tensions musculaires et autres symptômes fonctionnels… » Merci de votre intervention.

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