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Luxation discale par défaut de guidage molaire

Lauret et Le Gall ont montré que les muscles recrutés lors des mouvements mandibulaires ne sont pas les mêmes pour une médiotrusion ou pour une latérotrusion.

Cette évidence laisse une certaine insatisfaction quant à la possibilité de recréer des volumes occlusaux sur un articulateur ne pouvant simuler cette différence dans la situation spatiale des dents lors de ces deux mouvements, en particulier pour la mastication.
Selon ces auteurs le défaut de guidage mandibulaire par les premières molaires, lors des cycles de mastication, peut être responsable de luxation discale homolatérale. Le cas présenté ici est l’illustration de cette situation.
Le patient s’est présenté à la consultation avec une luxation discale réductible à gauche, ancienne, non douloureuse. Devant la piètre qualité des prothèses fixées sur 26 et 36, nous lui avons proposé de les modifier rapidement (avant de les refaire) pour voir si la luxation discale serait modifiée par la modification des volumes des guidages existant dans le cycle normal de mastication.
Le rétablissement des guidages a immédiatement supprimé le double ressaut articulaire caractéristique de la luxation discale réductible gauche.

  1. Avez-vous observé ce type de modifications en déposant ou installant des prothèses ou des restaurations ?
  2. Tenez-vous compte des guidages en mastication pour équilibrer vos prothèses (dentaires ou implantaires) ou vos obturations de dentisterie conservatrice ?

Comments

Jean-Pierre TOUBOL

« Cette évidence laisse une certaine insatisfaction quant à la possibilité de recréer des volumes occlusaux sur un articulateur ne pouvant simuler cette différence dans la situation spatiale des dents lors de ces deux mouvements, en particulier pour la mastication. »
Je reprends ce texte pour dire que l’on peut recréer des volumes occlusaux cohérents en se fiant déjà aux dents adjacentes. Quoi qu’il en soit il sera nécessaire de vérifier la qualité de ces différents volumes et trajectoires lors de la pose en bouche de nos reconstructions notamment en considérant la compatibilité des volumes avec la qualité des actions musculaires dans les différents mouvements et ce sur toutes les dents.
C’est le concept NMC de la neuro-musculo-compatibilité

François UNGER

Ces remarques sont parfaitement justes et je te remercie de les avoir données. Le bon sens, « faculté à dicerner spontannément le vrai du faux » n’est pas assez utilisé en clinique quotidienne, même si Descartes considère qu’il « est naturellement égal en tous les hommes ».
C’est sans doute la voie du bon sens qu’il faut privilégier pour redonner un peu de « simplicité » clinique à l’occlusion.
Mais on connait aussi tous les risques du « bon sens »: les certitudes erronées, le yaqu’à, les simplifications abusives, les interprétations personnelles, bref la pente du pire.
Jean François Lauret et Christophe Landeau avaient imaginé, construit et mis en vente un articulateur (Reverse articulator) permettant de simuler les situations occlusales lors des mouvements de mastication. Il est malheureusement assez complexe d’utilisation.

Articulateurs et mastication: apport du reverse articulator Landeau C. Lauret J.F

J’avoue que si une simulation simple sur articulateur (ou numérique) pouvait intégrer les paramètres liés à la mastication j’en serais très heureux.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Merci François pour ce cas clinique particulièrement intéressant. Peux-tu nous préciser la symptomatologie initiale de ton patient : le double ressaut avait-il lieu à la mastication ou uniquement à l’ouverture fermeture?
La mastication est la grande oubliée de l’occlusion (si ce n’est de l’odontologie dans son ensemble). Depuis que je m’intéresse à l’occlusion dite « fonctionelle », il n’y a plus une seule restauration que je ne place en bouche sans vérifier les contacts en mastication. Je demande au patient de mastiquer sur des papiers encrés épais (200 microns) mais contrairement à ce que tu décris dans ce cas clinique, je cherche à éliminer les frictions entre les pans cupsidiens et ainsi faciliter l’accès à l’OIM.
Comment explique-tu le résultat obtenu sur ton patient? Quel est l’impact du traitement sur les structures articulaires selon toi?

François UNGER

Salut Guillaume,

La luxation discale réductible se produisait lors de l’ouverture-fermeture et était perçue sous forme d’un ressaut lors de la mastication (sous certaines conditions: coté de mastication, type d’aliment…)
J’avoue ne pas bien comprendre ce que tu dis par « éliminer les frictions ».
Pour ma part je reprends le terme de guidage. Parle-ton de la même chose?
Dans mon esprit, et selon les explications de Lauret et Le Gall, l’accès à l’OIM dans la mastication est guidé, coté mastiquant, par les volumes vestibulaires mandibulaires contre les faces internes des cuspides vestibulaires maxillaires (pour une bouche en normocclusion).
Ce guidage servirait de butée d’enfoncement qui protégerait la situation articulaire de contraintes déplaçant le disque.
C’est comme ça que j’explique le résultat obtenu. C’est une explication pour comprendre ce que j’observe et non une preuve que la réalité est ainsi.
Nous avons encore beaucoup de chemin à faire en occluso pour passer des hypothèses diagnostiques ou thérapeutiques, à une vérité validée. C’est pour cela aussi que ce domaine est passionnant: il y a encore tant de choses a étudier et à mettre en relation avec les autres éléments cliniques et fondamentaux (physiologie, génétique…)
Amitiés

mleberre

Ce qui est « amusant » pour ces cas, c’est le retour des signes dès la suppression des guidages d’entrée de cycle qui viennent d’être créer (classiquement lorsque l’on descelle une provisoire). Et dès que l’on restaure ces guidages à nouveau,les symptômes disparaissent. Lorsque des éléments prothétiques sont à restaurer, la difficulté réside dans les étapes de laboratoire. Sur l’articulateur, le mur postérieur des boîtiers condyliens empêche toute rétrusion de la boule condylienne, composante nécessaire à la simulation du mouvement d’entrée de cycle. Pour obtenir une approche de ce mouvement Jean François LAURET proposait de démonter les boitiers condyliens de l’articulateur lorsqu’ils sont amovibles pour les remonter à l’envers. J’ai aussi vu Jean-François sacrifier quelques murs postérieurs de boîtiers condylien à la fraise (si le boitier est en plastique). Ce n’est pas faisable sur tous les articulateurs et empirique. Le REVERSE permet le mouvement mais quelle complexité! Sur les modèles numériques ce devrait être plus simple à gérer mais les je n’ai pas trouvé de fonctionnalité permettant d’établir le mouvement. En attendant, les réglages se soldent par des AR supplémentaires au labo. Les prothésistes ne sont pas habitué à réaliser des contacts en entrée de cycle. Les réglages en accord avec ces principes demandent un investissement en temps!
Je suis bien d’accord avec Jean Pierre, en se fiant aux dents adjacentes et en les observant, on devine pas mal d’indices de trajectoires dento-dentaires. La manipulation à la main des modèles en s’appuyant sur les indices trouvés est certainement un bon outil pour pallier aux limites des articulateurs concernant la reproduction du mouvement d’entrée de cycle masticatoire.
Bref le chemin pour parvenir au réglage ad hoc me parait toujours empirique. Pour autant le réglage final me parait super précis et ne pas pouvoir souffrir d’approximation. J’ai surement des paramètres à améliorer dans la com’ avec le labo.
Question, si l’hypothèse de butée d’enfoncement se vérifie, faut-il réserver la restauration des guidages d’entrée de cycle à d’autres cas d’instabilité articulaire ou seulement aux luxations discales se déclenchant (entre autre) pendant la mastication?
Amicalement
Miliau

François UNGER

Je ne crois pas qu’il faille tomber dans l’excès et considérer que la plupart des cas de luxations discales soient corrélées à des défauts de guidage en mastication. Mais pourquoi ne pas regarder systématiquement les guidages en mastication dans les cas de luxations disacles? Ce n’est pas facile mais cela prend peu de temps. Et puis il y a toutes les situations où, à l’évidence, des défauts morphologiques des dents de 6 ans devraient attirer l’oeil (prothèses aléatoires, dents dysplasiées, cariées, ou absentes).
Mais prudence avant de généraliser

Jean-Pierre TOUBOL

L’enregistrement des cycles masticatoires que j’ai fait il y a longtemps avec la visI trainer avec François DURET montre des variations considérables selon les aliments mastiqués et la posture de la tête. Il va de soi que nous parviendrons bientôt à faire ce type d’enregistrement plus facilement avec les progrès de la technologie et surtout que ces informations guideront la fabrication par des machines outils performantes

François UNGER

Oui incontestablement l’arrivée de l’occlusion numérique devrait « simplifier » sa restauration.
Mais il reste un problème difficile à résoudre si on a pas les possibilités cliniques d’enregistrer une situation existante: sur quelles bases modéliser une occlusion à restaurer?
Comment intégrer les paramètres de laxité articulaire ou ligamentaire,ou de déformation osseuse,dans un modèle de mastication? Quid des forces exercées par ce patient ou par celui là?
On a toujours un problème initial de modèle: quels paramètres connait-on du modèle qu’on veut reproduire sur articulateur ou numériquement?

drkeynote

La prothèse numérique , et par conséquent l’occlusion numérique associée aux procédés dl’acquisition du mouvement vont nous sortir du problème du modèle, et de l’articulateur pour lesquels nous avons besoin d’un référentiel.
ce qui nous intéresse pour traiter nos patients est de connaitre les paramètres des fonctions occlusales qui permet une fonction masticatrice harmonieuse et économe en énergie musculaire.
L’acquisition numérique analyse un nuage de point , qui pour chacun d’entre eux peut être mis en équation cinématique. A partir de cela , la décision d’en faire des surfaces de guidage ou des points de calage déterminera la morphologie des éléments prothétiques.
Préalablement la remise en état de la fonction passe par ces ajustements tels que les décrit François UNGER . C ‘est après validation clinique d’une occlusothérapie que le numérique entre en jeu et nous affranchit de tout transfert dans un référentiel qui est forcément entaché d’erreur, dans la détermination de son origine orthonormé (articulateur) et dénué de système neuro-musculaire, (c’est celui de l’opérateur qui intervient) et éludant le comportement viscoélastique des structures (une charnière reste une charnière fut-elle celle d’un reverse).

Marcel Carton

D’accord avec le commentaire de drkeynote. L’avenir est là.

rene

Post très interressant
J’y ai appris beaucoup
Deja le fait de voir comment Francois a modifié l’occlusion à partir d’ajout de composite est pour moi une Redécouverte ( avec R majuscule) tant ca me ramène loin
J’avoue aussi que les travaux de Lauret je les connais très peu, la seule utilisation que j’en fait c’est par l’equilibration finale sur cycle masticatoire afin d’adoucir et souvent éliminer les guidages molaire en latéralité .
Je vois que j’ai encore beaucoup de progrès a faire

Quant à l’utilisation du numérique pour ca , je suis dubitatif meme si ça semble l’avenir .
Deja que les caméras de prise d’empreintes ne sont pas dans tous les cabinets , loin de la, le logiciel dont on parle sera encore plus rare .

François UNGER

Merci rene. Je pense que le retard d’équipement des cabinets français vis à vis du numérique est tributaire des conditions affligeantes de notre dentisterie. Dans d’autres pays le numérique est déjà en oeuvre et nous y arriverons aussi. En retard comme toujours…et avec le regret que des confrères comme François Duret et Jean Pierre Toubol aient été les pionniers il y a 35 ans.

François UNGER

Salut Jean Pierre,
il y a regrets parce que je n’oublie ni la force d’innovation de François ni l’engagement des toutes celles et ceux qui ont donné de leur temps, de leur argent pour que la CFAO dentaire soit française. Tout était là: les concepts, les travaux, les expériences innovantes, les premières réalisations cliniques, et 3 décennies plus tard, pas un seul système CFAO dentaire français parmi les 30 ou 40 présents sur les stands de l’IDS. Je regrette que notre pays ait tant de force pour tuer les talents, gâcher ses chances et pour promouvoir la médiocrité quand il avait la chance d’être un leader mondial en matière d’excellence odontologique. Je ne peux pas m’y résoudre. On nous bassine avec le tiers payant et autres conneries mais on a pulvérisé quasiment toutes nos entreprises du secteur dentaire. Oui on peut avoir des regrets
Allez on oublie et on revient à l’occluso, excuses moi.
Amitiés

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