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L’occlusion… en passant

Faut-il ne s’occuper de « l’occlusion » que si le patient est un bruxomane sévère, ou s’il souhaite une restauration prothétique ou s’il se plaint de douleurs ou dysfonctions de l’appareil manducateur ? Faut-il, au contraire, s’interroger sur les conditions occlusales de tous les patients, à chaque rendez vous, quel que soit l’objet de la consultation ?
La réponse est claire : pour chaque patient, pour chaque séance, il est utile sinon indispensable, d’évaluer les conditions occlusales. Parce qu’on y fait des observations très importantes pour la santé de l’appareil manducateur et pour la pérennité des soins et restaurations qu’on réalise. Un exemple.
Madame Sandrine L. 46 ans, infirmière, était en soins chez son praticien pour la réalisation de couronnes. La patiente ne se plaint de rien, mais le praticien, en manipulant la mandibule vers l’ORC approchée, observe deux points significatifs :

  • l’apparition d’un surplomb antérieur important, et
  • la normalisation d’un décalage des points inter-incisifs.

Bien entendu si le praticien demande à sa patiente de serrer les dents à partir de la position d’ORC approchée elle revient immédiatement en OIM (Fig 1 à 5).

Le praticien s’interroge sur l’opportunité de réaliser ou non ses prothèses dans la position d’OIM ou dans la position d’ORC. L’éventualité de devoir modifier toute l’OIM avant de réaliser les couronnes ne réjouit pas non plus la patiente. La patiente nous est adressée pour avis.
Avant son rendez-vous elle reçoit et remplit notre fiche d’information médicale confidentielle, dans laquelle elle signale que le souci principal de sa consultation et de « prévenir le déchaussement ». Mais, elle évoque dans les « problèmes de santé » de la thrombophilie et du stress pour lequel elle prend du Lyrica et des produits homéopathiques, ainsi qu’une allergie aux pollens, acariens et graminées. Enfin à la rubrique des « problèmes particuliers », Madame L. inscrit : « céphalées, cervicalgies, maux de dos, acouphènes et fatigue ».
Revenant sur ces derniers points lors de l’entretien clinique nous lui demandons si elle a évoqué ces difficultés avec son chirurgien dentiste. Elle nous dit que non car ces points sont liés à son exercice professionnel ; c’est son travail qui lui crée ces problèmes posturaux et douleurs car quand elle est en vacances, ils s’atténuent fortement.
Nous lui expliquons que la position mandibulaire, peut être impliquée dans la chaîne causale qui aboutit aux céphalées, aux douleurs rachidiennes, à la fatigue et aux acouphènes. Pour s’en assurer il faudrait permettre à la mandibule de limiter le temps passé dans la position contrainte par l’OIM, et donc mettre en place une orthèse de décontraction mandibulaire. La patiente est très incrédule mais accepte (Fig 6).

Fig 6 : L’orthèse mise en place en ORC approchée
Fig 6 : L’orthèse mise en place en ORC approchée

Cette orthèse nocturne est réglée de semaine en semaine. Au bout d’un mois, au grand étonnement de la patiente tous les symptômes douloureux ont disparu (les acouphènes ont seulement été réduits). Le soulagement se maintient dans les mois suivants, orthèse en place. La patiente qui a voulu tester la situation sans l’orthèse a vu ses douleurs réapparaître en quelques jours.

  1. Faut-il conseiller au praticien et à la patiente d’équilibrer l’occlusion (pour centrer et stabiliser la mandibule dans la position donnée par l’orthèse) avant de réaliser les couronnes prévues ?
  2. Si les couronnes sont réalisées dans la position d’OIM donnée par la patiente, peut-on espérer qu’avec le temps (et une diminution du stress) les symptômes disparaissent sans équilibration occlusale ?

Comments

malbosc

Bonjour François,
exemple intéressant en effet, et très satisfaisant quant au résultat
as tu des données de la littérature confirmant le rôle et l’étiologie d’un déséquilibre occlusal dans les céphalées, problèmes rachidiens et acouphènes?

merci

Guillaume GARDON-MOLLARD

Excellent cas clinique et bravo également à ton correspondant, praticien consciencieux et rigoureux, qui utilise son cerveau avant sa turbine!
Ce scénario clinique pourrait se généraliser si et seulement si :
– les omnipraticiens disposaient de questionnaires d’évaluation des symptômes occlusaux et une méthode simplifiée de diagnostic fonctionnel.
– la prise en compte des paramètres occluso-fonctionnels pour chaque situation clinique (et les recommandations thérapeutiques le cas échéant) n’étaient pas considérées par les ignorants comme du sur-traitement manifeste et scandaleux.
– les actes de diagnostic et de traitement occlusaux étaient reconnus, valorisés et remboursés.

Les questions que tu nous poses devraient être également posées à la patiente. L’analyse occlusale peut en effet indiquer un traitement ODF et/ou une extension du traitement restaurateur et/ou une équilibration occlusale. La patiente devra alors considérer les rapports bénéfices/risques/coûts. L’intégration des couronnes dans l’OIM de la patiente et le port prolongé de l’orthèse peut s’envisager mais sans pouvoir prédire quel sera le coût biologique de l’adaptation fonctionnelle lors de la mastication sur l’ensemble des structures biologiques (ATM, muscles, dents et parodonte).
La patiente portera-t-elle une orthèse pendant les 40 prochaines années? On peut en douter…

François UNGER

A mes yeux il n’y a aucune donnée de littérature qui puisse évoquer d’une façon contrôlable le rôle de l’étiologie d’un déséquilibre occlusal dans les céphalées, problèmes posturaux et acouphènes. Pour la simple raison qu’aucune étude scientifique n’a, en amont, défini ce qu’est un équilibre ou déséquilibre occlusal. Et, pour moi c’est actuellement impossible à faire, techniquement. On en est donc à des hypothèses diagnostiques.
A ce point de la discussion, en utilisant mon expérience professionnelle, mais sans aucunement lui conférer la moindre validité scientifique, il me semble que nous devons considérer qu’un déséquilibre occlusal ne peut pas être écarté, en tant que facteur étiologique possible, pour un certain nombre de céphalées, problèmes posturaux et autres signes ou symptômes difficiles à caractériser.
Nous, chirurgiens dentistes, sommes donc aux premières loges pour observer et imaginer des expérimentations qui valideraient ou invalideraient cette hypothèse diagnostique. Et c’est passionnant.

François UNGER

Tu as raison Guillaume et tes observations sont les bonnes.
Mise en place des couronnes dans l’OIM existante? Analyse occlusale? Equilibration? Orthodontie? Orthèse à long terme? Réfection de l’OIM dans la position mandibulaire donnée par l’orthèse? Ce sont effectivement les questions que doit se poser la patiente puisque c’est elle qui décidera. Mais, moi, à qui a été référée la patiente, qu’est ce que je conseille?
Y a-t-il moyen de transiger?

Guillaume GARDON-MOLLARD

Je pense qu’une analyse occlusale sur les modèles en plâtre, montés en articulateur selon le RIM donné par l’orthèse (appelons-le RC) permettrait de quantifier plus précisément l’ampleur des moyens qu’il serait nécessaire de déployer pour faire coïncider au mieux cette RC et la future OIM.
Rien de plus, rien de moins (à ce stade) pour répondre aux interrogations de la patiente et du correspondant.

François UNGER

Absolument d’accord.
Dans ce cas les retouches sont suffisamment importantes, compte tenu du fait de la non demande initiale de la patiente, pour hésiter avant de s’engager.

Jean-Pierre TOUBOL

« Nous lui expliquons que la position mandibulaire, peut être impliquée dans la chaîne causale qui aboutit aux céphalées, aux douleurs rachidiennes, à la fatigue et aux acouphènes. »
les trois mots les plus importants de cette phrase sont: peut être impliquée.
Nous ne sommes pas aptes à définir « scientifiquement » ce qui cause ces troubles. Nous ne pouvons simplement que constater leur disparition avec le port de l’orthèse. Je suis fermement opposé au port de l’orthèse à long terme c’est comme vouloir faire marcher définitivement quelqu’un avec des béquilles.
La prise en charge de ces patients est une aventure compliquée et elle doit répondre à des certitudes cliniques réelles pour parvenir à un résultat durable dans le temps qui satisfasse complètement notre patient.
Ce ne sont pas des certitudes scientifiques!!! mais on s’en fiche, ce qui compte c’est de soulager et parfois de guérir celui ou celle qui souffre.
je soumets à votre lecture le témoignage que j’ai reçu récemment et ne venez pas me dire que c’est psychologique

Bonne lecture

Ces quelques lignes pour témoigner ma reconnaissance au Dr Toubol pour m’avoir sortie d’une « longue galère médicale »en me prodiguant non seulement des soins appropriés mais également en prenant le temps d’étudier et surtout approfondir mon cas.

En 1985, j’ai commencé à ressentir des vertiges, une désagréable et incessante sensation de tangage très invalidante et une grande fatigue, ce qui m’a amenée à consulter le médecin généraliste qui m’a prescrit des traitements antivertigineux qui ne me soulageaient pas.Ce traitement a été complété par des investigations telles que : IRM,scanner,électromyogramme,examens neurologiques,ophtalmiques,ORL …qui n’ont abouti à aucun résultat.
Je me suis dirigée vers acupuncture,homéo.,ostéo.,naturopathie …sans oublier la méthode Quertant,les « guérisseurs ».

Cette errance médicale très déstabilisante m’a provoquée de l’anxiété, un état dépressif,une importante perte de poids avec une incessante fatigue tout au long de la journée et donc prescription d’anxiolytiques,antidépresseurs.

Sur les conseils de mon médecin traitant j’ai consulté un vertébrothérapeute qui étudie la posture et qui a diagnostiqué une malocclusion (SADAM) à mon grand étonnement.Il m’a dirigée vers le Dr Toubol à Toulon.Habitant Nice,et mon état s’étant dégradé au point de ne plus conduire,j’ai demandé à voir un dentiste ,si possible,à Nice.Le médecin m’a indiqué qu’il y en avait effectivement un à Nice succeptible de me soigner mais dont il ne connaissait pas la compétence alors que sans hésitation il me conseillait le DR Toubol qui était (1988) un pionnier dans ce domaine et qu’il serait en mesure de régler mon problème..

J’ai décidé de consulter à Nice, renonçant à la visite chez le Dr Toubol à Toulon, ceci simplement dans un souci de commodité.
Et là, j’ai rencontré un dit »professionnel » qui m’a appareillée avec une énorme gouttière non seulement inesthétique mais très inconfortable mais surtout empirant mon état vertigineux .J’ai donc pris RV à Toulon en décembre 1988 chez le DrToubol.

Me voilà arrivée, accompagnée de mon époux puisque toujours et de plus en plus dans l’impossibilité de me déplacer seule.

J’ai rencontré un Monsieur très impressionnant tant par sa stature,son allure,presque sévère dans ses propos me laissant à l’issu de cette visite perplexe et septique car pour moi l’examen de ma posture,mon équilibre ne ressemblait en rien à une classique visite de dentiste.
Et à partir de ce moment, j’ai été prise en main d’une manière énergique (la gouttière faite par le praticien niçois a d’ailleurs, sans aucun commentaire, fini à la poubelle !) et ceci pour une période de plusieurs mois compte tenu de la complexité des soins à savoir : la confection d’une gouttière d’une finesse et d’un confort inespérés et surtout qui m’a rapidement soulagée, suivie du remplacement des prothèses existantes par de nouvelles destinées à rétablir un parfaite occlusion.

Durant ces mois (environ 1 an) les séances étaient très longues et fatiguantes : longues car dans un souci de m’épargner des déplacements (Nice Toulon Aller Retour), le Dr Toubol planifiait des séances sur une journée avec des pauses afin que je puisse me reposer au cours desquelles son assistante et lui me témoignaient beaucoup d’attentions.
Dans ces moments de découragement que je n’arrivai pas toujours à maîtriser le Docteur m’a soutenue et encouragée à mener à terme ce difficile parcours.
En 1989, je récupérai ma forme physique et surtout le moral et la confiance, je pouvais alors reprendre toutes mes activités tant professionnelles que familiales ainsi que mes loisirs et ma vie sociale ce qui perdure aujourd’hui.

On est en doit de dire elle est guérie…

JPTOUBOL

François UNGER

Merci Jean Pierre pour cet exemple concret.
Il n’y a aucune raison de douter de la véracité du courrier que tu nous communiques et j’acquiesce à ton point de vue: cette patiente est guérie; et bravo pour ce que tu as fait pour elle. C’est notre justification de thérapeute.

J’aimerais, pour la discussion, revenir à titre personnel, sur ton affirmation selon laquelle prolonger le « port de l’orthèse à long terme c’est comme vouloir faire marcher définitivement quelqu’un avec des béquilles ».

Il y a une analogie entre orthèse et béquilles; soit. Mais ce n’est pas pour autant une similitude opposable. D’autre part, pour rester dans ton analogie, on peut parfaitement imaginer une situation dans laquelle un malade peut avoir besoin, par périodes, besoin de béquilles. Autrement dit, même s’il est souhaitable qu’un patient qui a besoin de béquilles puisse s’en débarrasser le plus vite possible, on peut aussi imaginer un patient qui en a besoin selon le type d’activité qu’il mène. Nous ne sommes pas en tout ou rien.

Je reviens aux orthèses et ton affirmation, précisément avec le cas de ce post.
Ma patiente n’ayant pas eu sa vie perturbée comme la tienne, elle avait fini par intégrer ses douleurs et son inconfort postural dans une sorte de « normalité ». Elle ne sentait pas « malade » et la preuve en est qu’elle n’avait même pas signalé ses ennuis à son praticien traitant. Je ne dirai donc pas que je suis en mesure de la « guérir »…puisqu’elle ne se sent pas malade.
Cette situation influe donc grandement sur le projet thérapeutique que je peux proposer au praticien traitant, et je ne peux pas être en tout ou rien.
Voila ce que j’ai proposé et qui a été réalisé (il y a maintenant 3 ans et qui est suivi par le praticien traitant sans difficulté):
– analyse occlusale qui montre que le décalage OIM-ORC approchée aboutirait à une reprise complète des morphologies occlusales
– Tester par la patiente des périodes avec et sans orthèse (port nocturne une nuit sur deux dans son cas) pour qu’elle se rende compte cliniquement du mieux être obtenu, et évalue l’intérêt de la situation d’ORC approchée pour sa vie quotidienne, en particulier lors des épisodes de stress.
– Choix de son OIM existante pour la réalisation des prothèses
– Réfection de l’orthèse après prothèses et port de l’orthèse « au besoin » (dans les situations de vie identifiées par la patiente), en port nocturne sur de courtes périodes.

Autrement dit, la patiente prend ses béquilles quand elle en a besoin. Selon les infos que j’ai eues depuis, c’est environ 5 à 6 fois par an.

Ma patiente n’est pas « guérie » mais le diagnostic est fait (grâce à son particien) et elle a les moyens de soulager ses problèmes quand elle le souhaite. Je crois que c’est un moyen de rendre service à un très grand nombre de patients. Il y a énormément de patients dans ce cas.

Merci de ton intervention.

Jean-Pierre TOUBOL

Si il n’y a pas moyen de faire autrement je suis d’accord avec toi si non je ne pense pas que ce soit souhaitable.
Pensez à mettre une gouttière dans votre propre bouche pour en sentir les effets…
j’ai 28 fausses dents dans ma propre bouche et le chemin que j’ai du suivre pour trouver un confort définitif fut long douloureux hasardeux et très instructif…

François UNGER

Je suis encore d’accord avec toi.
Ce que je voulais illustrer avec ce cas, c’est précisément ce sur quoi tu as mis le doigt: il y a des situations occlusales qui sont corrélées avec des vies impossibles et des atteintes générales qui sont prioritaires; et d’autres qui passeraient presque inaperçues tant certains patients sont « tolérants ».
Ce facteur doit être intégré dans notre plan de traitement et des situations occlusales « identiques » n’appellent pas forcément des prises en charges « identiques ».
La pertinence thérapeutique nécessite, je crois, cette pondération.

laborde

Au vue du recentrage de la mandibule en RC lors de l »examen clinique et de la nécessité de refaire des couronnes postérieures pour des raison autre qu’occlusale, il est toujours utile de faire une analyse occlusale instrumentale (proposition de François). Autant de couronnes, autant éléments d’équilibration possibles. Les secteurs amovibles permettent d’évaluer rapidement le guide antérieur, son équilibration les dimensions verticales (DVRC, DVOIM, DVA ,DVAE.
La faisabilité de l’équilibration et Le rapport coût/bénéfice/ risque devient facile à étudier.
La solution prothétique et aussi occlusale peut être à portée de main. Ce n’est pas la peine de s’en priver !

lidgeux

Restons optimistes non défaitistes : « Le soulagement se maintient dans les mois suivants, orthèse en place » (sic). Pourquoi priver la patiente de son orthèse ? Ne vaut-il pas mieux se servir de cette orthèse pour configurer une réhabilitation « copie conforme » de « sa sympathique » orthèse ? Logique, non ?

François UNGER

Merci de cette question
D’une part je ne crois pas qu’on puisse faire une réhabilitation « copie conforme » aussi facilement que cela. je crois même que c’est quasiment impossible. Mais je suis prêt à mettre en ligne un cas où vous nous montreriez cette réalisation.
Par ailleurs, en ce qui me concerne, je ne pense pas que l’occlusion puisse être le seul facteur causal des troubles. Je me mets donc à la place du patient et je n’aimerais pas qu’on engage une réhabilitation de ma bouche si on ne me certifie pas que l’ensemble des facteurs en cause dans les douleurs seront traités. Le bénéfice-risque n’est pas, à mon avis, en faveur d’une intervention extensive sur les dents. Donc je m’abstiens.
D’abord ne pas nuire, disait Hippocrate.

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