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L’occlusion cause de DAMs ?

Lors de la récente enquête que nous avons faite pour tenter de saisir ce qui peut compliquer la compréhension et la mise en oeuvre des concepts de l’occlusodontologie, un des commentaires libres nous a interpellé et nous souhaitons le soumettre à la discussion.
« Il est dommage que l’auteur principal de ce blog ne semble pas accepter (comme la plupart des “ spécialistes ”) l’absence de lien causal entre pathologies et occlusion ».
Je reformule ainsi : le rédacteur en chef de ce blog (François Unger) refuse d’écarter un lien de causalité entre DAMs et occlusion (contrairement à la plupart des experts en la matière). Si c’est bien l’idée émise par l’internaute, je considère effectivement que ce point est très important.

« La cause, désigne ce qui, dans les mêmes conditions, produit le même effet »
C’est strict : si on enlève la cause, dans les mêmes conditions, l’effet disparaît.
« La corrélation c’est la relation entre deux notions, ou deux faits, liés par une dépendance nécessaire ».
Reprenons sur internet un exemple classique illustrant la différence fondamentale entre corrélation et causalité: « tous les matins à l’aube, le coq chante, et tous les matins, petit à petit, la température ambiante s’élève. Il y a une corrélation forte (ou association forte) entre les deux phénomènes… mais ce n’est pas le chant du coq qui fait s’élever la température ! Aucune relation de cause à effet ne relie ces deux événements.
En l’occurrence, l’association observée s’explique par un troisième facteur : c’est le lever du soleil qui fait s’élever la température et chanter le coq. Cet événement, le lever du soleil, constitue la cause des effets constatés ».

Que l’occlusion soit corrélée avec les DAMs personne ne le discute.
Que l’occlusion soit une des causes (causalité) de l’apparition, de l’entretien ou de l’aggravation des DAMs, c’est en discussion.
C’est même le coeur de l’occlusodontologie: les volumes dentaires (très peu adaptables), lors de leurs affrontements fonctionnels (mastication, déglutition) ou parafontionnels (onychophagie, habitudes posturales, bruxisme), sont-ils en mesure de causer des désordres musculo-squelettiques ?
A ma connaissance, aucune étude scientifique (reproductible par n’importe quel expérimentateur une fois que les conditions ont été parfaitement définies) ne permet de répondre négativement à cette question. Et, dire que l’occlusion est corrélée aux DAMs n’exclue pas l’hypothèse qu’elle puisse être causale, dans une chaîne étiologique à définir, compte tenu du fait que les DAMs sont tous plurifactoriels.

A vrai dire, plus qu’anti-scientifique, je trouve même suspecte cette idée qui affirme aujourd’hui, dans l’état actuel de nos connaissances, que l’occlusion n’est pas en cause dans les DAMs, ou que ceux qui défendent cette hypothèse ne seraient pas des « experts » dignes de ce nom. A ceux qui soutiennent ce point de vue je pose deux questions :

  • sur quelle étude scientifique vous fondez-vous pour éliminer l’hypothèse selon laquelle l’occlusion serait causale de DAMs, et,
  • quelle est la cause (ou les causes), scientifiquement validée(s), des DAMs ?

Alors que cherchent ceux qui contestent le simple fait que l’occlusion puisse constituer une hypothèse de causalité des DAMs ? Ils cherchent à déconsidérer l’occlusodontologie, à accréditer l’idée que cette discipline ne serait que du bricolage, bien loin des sommets universitaires et médico-psycho-sociaux. Ce n’est pas rendre service ni à la science, ni à la médecine.

En réalité notre discipline (y compris ses « experts ») doit assumer ses difficulté conceptuelles et méthodologiques : pour le moment il n’est pas possible de concevoir et mettre sur pied des expérimentations qui valident ou invalident l’hypothèse de la causalité de l’occlusion dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs  pour la simple raison que nous ne savons ni définir ni quantifier ce que serait, en temps réel, et à chaque instant, l’optimum musculo-squelettique mandibulaire (par ailleurs lié à la posture globale). Dès lors que nous n’avons pas cette référence, comment pourrions nous répondre à la question posée ?
C’est donc à un effort de modestie thérapeutique que nous sommes appelés, et non à une injonction d’abstention : nous devons toujours garder à l’esprit que l’occlusion n’est peut être pas en cause dans le DAM que nous observons, et donc que rien n’autorise une intervention mutilante ou définitive;  mais rien ne légitime le fait que nous nous désintéressions de l’occlusion de la personne qui nous consulte pour un DAM. A moins que nous ayons choisi un autre métier.

Alors oui, même si quelques « experts » ne sont pas d’accord, « je n’accepte pas » de considérer comme une vérité établie « l’absence de lien causal entre pathologies et occlusion ». Et donc, je poursuis mon exploration prudente de l’hypothèse du lien causal entre occlusion et DAMs (en plus de l’analyse des corrélations).

Merci à l’internaute de m’avoir permis de préciser ce point de vue, même si je regrette que la nécessité de cette précision contribue à aggraver l’image de complexité abstraite de notre discipline.

  1. A vos yeux faut-il éliminer l’hypothèse selon laquelle l’occlusion pourrait être causale en matière de désordres musculo-squelettiques ?
  2. Dans votre pratique où mettez-vous la limite entre prudence et abstention pour la prise en charge des DAMs ?

Comments

antoine1

Je vous remercie pour ces échanges. Depuis longtemps l’occlusodontologie souffre de manque de discussions libres.
Pour moi la limite entre l’abstention et la prise en charge se situe dans les gestes irréversibles de la structure. Si on rajoute le facteur temps dans la prise en charge je rajouterai l’absence de résultat dans les mois voir les semaines qui suivent cette prise en charge, trop de patients souffrent de douleurs chroniques depuis très longtemps par des prises en charge trop longues sans résultats
Amitié
Saadé

François UNGER

Merci de ton intervention. je pense, si « trop de patients souffrent de douleurs chroniques depuis très longtemps par des prises en charge trop longues sans résultats », c’est qu’il y a eu erreur de diagnostic et entêtement thérapeutique. Les discussions que nous avons sur ce blog ont précisément pour objectif de limiter le nombre de ces cas.

jacquou

Bonjour,
Ça sent le linge sale lavé en public c’est dommage.
1) Non rien n’est prouvé
2) La prudence c’est de s’abstenir parfois

Cordialement

François UNGER

Bonjour jacquou et merci pour vos deux affiamations auxquelles je souscris à 100%.
Mais je ne vois nulle part de linge sale lavé en public. Comment formuler un désaccord sans prendre le risque de discussions et ou d’oppositions? Le tout est de le faire d’une façon constructive. L’internaute qui m’a interpelé a eu raison de donner son point de vue (qui je le répète est très important). De mon coté je dois rappeler ma position et dire, de façon construite, mon désaccord. Si nous voulons avancer il faut prendre le risque d’aller plus loin que vos deux affirmations (avec lesquelles je suis encore une fois totalement d’accord), pour tirer les conséquences du « rien n’est prouvé », et explorer la limite entre prudence et abstention. C’est un débat positif, dans l’intérêt des patients qui ne me semble pas pouvoir être assimilé à du lavage de linge sale. Cordialement.

Bernard BLACK

Peut être un moyen simple de le savoir( si l’occlusion est causale) : GOMMER L’OCCLUSION mais de façon réversible ! faire qu’aucune dent ne se touche et mettre les arcades au repos le plus longtemps possible au cours de la journée. Vous observerez alors la réponse de l’organisme à cette mise au repos et sans en tirer des conclusions hâtives vous aurez alors peut être une idée d’où vient le trouble. Si les problèmes du patient s’arrangent( dans le sens les douleurs s’atténuent), il faudra bien convenir que l’occlusion, sans peut être être le seul fauteur de trouble contribue grandement au DAM. On pourra toujours trouver des contre arguments à cela mais à un moment donné il faudra bien trouver une solution pour la personne qui souffre et qui est peu réceptive à nos querelles… Oui bon, mais pratiquement comment on fait pour gommer de façon réversible le contact entre toutes les dents? Gouttière? Butée antérieure? Dans ces 2 cas il y aura toujours un contact dent appareillage. Là encore la solution nous est donné par Planas et dont j’ai parlé à maintes reprises : ses outils (les pistes de Planas) permettent une mise au repos des arcades et en plus dans le mouvement ce qui contribue à rééduquer une mandibule qui a perdu sa faculté de bouger au cours des années. En centrique, aucune dent ne se touche. Et en plus la DVO est légèrement augmentée,ce qui libère une éventuelle compression au niveau de l’ATM. Si les pistes sont bien réglées( et ce n’est pas si difficile que ça) il n’y a pas d’effet secondaire. Cela me permet de porter un diagnostic( occlusion causale? ) et ensuite de faire des choses irréversibles si besoin est comme des meulages ou prothèses ou autre. Je trouve que c’est d’un abord aisé avec un cout (il faut bien en parler) raisonnable en fabrication.(mais par un prothésiste compétent bien sur). Évidemment pour agir ensuite, il faut un concept occlusal. Et c’est là où le débat commence…

François UNGER

Merci Bernard de ces réflexions qui favorisent la prise en charge clinique.
Si l’on veut comme tu le dis « gommer l’occlusion » il n’y a qu’un seul véritable moyen: supprimer les dents. C’est beaucoup trop radical bien sûr. Mais effectivement, c’est une voie d’expérimentation fiable sur laquelle je m’interroge depuis longtemps: ne pourrait-on envisager le suivi à long terme de deux cohortes homogènes de patients (âge, sexe, etc…), l’une constituée d’édentés (je pense à ces jeunes filles polynésiennes édentées pour recevoir leur complet en cadeau de noce, ou à d’autres populations particulières), et l’autre de patients dentés (avec des conditions occlusales identifées et normées). Avec le temps apparaitrait-il ou non un différence de fréquence des DAMs dans la population dentée?
L’épidémiologie est une démarche scientifique qui permet de mettre en évidence des causes.

fbauer

Il existe une expérimentation, maintenant bien ancienne, dont la pertinence me semble très positive mais qui n’est malheureusement plus citée de nos jours. Il s’agit de la « mock equilibration » (équilibration simulée) qui démontre bien une origine psychique des troubles et douleurs de l’ATM. C’est à dessein que je n’utilise pas le terme de DAM ou SADAM ou autre car nous vivons une époque où lorsque l’on ne connaît pas bien quelque chose on s’imagine qu’en en changeant l’appellation on aura la (une) solution !

François UNGER

La simulation d’équilibration est un outil utilisé par l’étude qui a été présentée ici:
https://www.idweblogs.com/e-occluso/2014/12/18/des-meulages-selectifs-peuvent-ils-prevenir-ou-soulager-des-dams/

Cette voie peut effectivement montrer à quel point l’effet placebo est important mais ne démontre pas, je crois, que l’occlusion est ou n’est pas en cause. Merci pour votre rappel.
Autre chose, vous signalez que parler de « troubles et douleurs d’ATM » ne correspond pas à la même chose que de parler de « DAM ou SADAM ».
Certes les vocables changent avec les époques et les auteurs, mais, n’envisagent-on pas en réalité les mêmes choses qui sont les désordres musculo-squelettiques de l’appareil manducateur?
Est on d’accord sur ce point?

plt35

Effet placebo?
Et alors?
Lors d’un cno sur les douleurs orofaciales 1992 je crois un psychiatre avait fait une intervention sur le charlatanisme à travers les âges et il incluait bien sûr les contemporains qui reliaient occlusion et sadam. Quelques années plus tard lors d’un cno sur l’occlusion et la posture , l’équipe parisienne du diu de posturlogie s’était fait démonter par des occluso et autres neurologues (désolé,mais je n’ai pas les références sous la main).
Voilà le contexte, donc comme je crois en la relation entre sadam et occlusion, j’ai même fait le diu de posturlogie, je dois être un charlatan mais ça m’est égal. Cependant, j’ai remarqué que 99% des patients avec sadam sont des anxieux, perfectionnistes etc..,plus souvent des femmes. Alors de deux choses l’une, soit je réalise une orthèse après un examen occlusale avec le risque qu’au pire ça ne les soulage pas et on cherche ailleurs (oculomotricité, semelles, rachis…) , soit je les renvoie sans même les examiner chez un médecin qui leur prescrira des anxiolytiques et des antidépresseurs qui diminueront leur anxiété et donc leur douleur. Mon choix est fait depuis longtemps, je trouve les effets secondaires des orthèses plus éthiques.
Et je remercie Francois d’avoir le courage d’affronter des critiques que je trouve,parfois, non constructives alors que cette discipline permet des ouvertures fantastiques.
Et quel bonheur que l’intervention d’un petit spécialiste de la bouche soulage des douleurs à distance.

François UNGER

merci plt35 de votre commentaire de soutien.
Je partage votre point de vue sur l’innocuité des orthèses bien prescrites, bien réglées et utilisées le temps nécessaire.
Malheureusement nos patients soulagés ne constituent pas des preuves scientifiques en eux mêmes et nous ne devons pas perdre de vue que notre discipline a besoin de preuves scientifiques pour exister. Il faut réfléchir encore et encore.
Cordialement.

plt35

Je ne suis pas tout à fait d’accord :
La preuve scientifique que tout le monde aimerait avoir devrait comme quand on teste un médicament se faire sur 100 patients divisés en 2 groupes , 1 avec orthèse et 1 avec placébo …..impossible.
Si on change de paradigme, nous ne sommes plus des médecins de la bouche mais des chirurgiens comme le dit notre diplôme. Quand un chirurgien orthopédique opère un polytraumatisé, certes il suit un protocole, mais il ne peut prédire ni que le patient remarchera , ni à quelle vitesse il se rétablira. Trop de facteurs rentrent en ligne de compte: âge,santé générale, psychologie, antécédents, résistance de l’organisme…
A mon sens, l’occlusodontie s’apparente plutôt à ce type de « réparation  » et comme on peut considérer qu’il y a un certain consensus sur la conception des orthèses malgré quelques divergences à la marge, je ne vois pas pourquoi il faudrait des preuves scientifiques . Meme si on doit continuer à chercher à comprendre les mécanismes d’apparition de ces pathologies et améliorer nos diagnostics et traitements.
Cordialement

François UNGER

Merci pour cette observation très importante qui m’inspire quelques réflexions dont je sais qu’elles ne sont pas très consensuelles.
1- Le chirurgien est issu des barbiers et autres rebouteux dont le plus illustre fut Ambroise Paré. Il était formé par apprentissage auprès d’un maître, directement sur les patients, et répondait à des désordres tissulaires. Le médecin, lui, est issu de la filière universitaire (Rabelais) où le latin donnait accès à des travaux littéraires. Il procédait à partir de diagnostics. Les rois disposaient d’un chirurgien et d’un médecin dont les compétences étaient parfois contradictoires. Lors de la révolution française des médecins (plus éduqués et plus disponibles) ont été élus dans les nouvelles assemblées et ont profité de ce pouvoir pour mettre un terme à la filière chirurgicale. Les conséquences ont été très graves pour la chirurgie française qui a du attendre la seconde moitié du 19° siècle pour se recréer à partir de modèles anglo-saxons. Pensez aussi à Fauchard pionnier de la chirurgie dentaire, puis à l’effacement de notre pays dans le domaine et à la remorque de la dentisterie américaine.
2-Quelles que soient les qualités des chirurgiens on ne peut accepter qu’une intervention ne soit pas l’objet d’une quasi certitude quant à son résultat. Pour ma part je n’accepterais pas qu’un chirurgien orthopédiste intervienne sur moi en me disant qu’il ne sait pas si son intervention sera suivie de succès. Ou au moins qu’il me dise précisément quel est le degré de succès attendu et le risque encouru.
3- La chirurgie dentaire, et spécifiquement l’occlusodontologie, s’apparente-t-elle plus à la chirurgie ou à la médecine? Il me semble qu’aujourd’hui les exigences des deux disciplines se rejoignent et qu’il n’est plus possible d’engager une intervention (chirurgicale ou non) sans se fonder sur des travaux médicaux scientifiques qui les valident ou les invalident. Pourquoi mettre une orthèse à un patient si toute la littérature (sérieuse et scientifique) montre que cela ne sert à rien? Pour jouer avec l’effet placebo? Pour moi ce n’est pas sérieux. Nos interventions (orthèses, équilibrations, prothèses, ODF…) doivent se fonder sur des références fiables ou ne pas être conduites. C’est précisément à ce point que se nouent les deux maux qui nous pénalisent (et surtout nos patients): l’intervention inutile ou à risque, et l’abstention thérapeutique.
Mon effort est de contribuer à dénouer cette situation contradictoire.
Merci encore de votre intervention.

rene

Au bout de plus de 30 ans de pratique, je considère que l’occlusion est en grande partie la cause des dams
Et que dans de nombreux cas, un simple ajustement occlusal redonne du confort aux patients
Dans les cas plus complexes , le port d’un plan de morsure ( école jeanmonot) m’aide à en résoudre une large majorité

Reste qq cas ou je suis paumé , et la j’envoie à la fac ou le grand ponte gère ( souvent pas mieux)

Bernard BLACK

Après la lecture de toutes vos réponses je pense que l’il se dégage 2 questions :
L’efficacité du traitement et sa justification scientifique.
Je suis quand même étonné que jamais personne ne mentionne Planas qui, dans son livre explique pourquoi et dit comment. Au cours de 10 ans de pratique de la RNO, j’ai pu expérimenter la validité de ses principes et l’efficacité de ses outils tant en ODF qu’en occluso.
Certes Planas a souvent été décrié, il n’est pas enseigné à la fac, peut être même n’a ton pas encore totalement prouvé que l’occlusion était source de Dams . Néanmoins vu l’efficacité des outils qu’il propose, je continue de les utiliser.
On n’a pas encore prouvé le Big Bang, mais il reste jusqu’à aujourd’hui, la théorie de référence pour expliquer la formation de l’univers.
Bien à vous.

François UNGER

Pour ma part je ne conteste en rien l’idée que Planas ait apporté des données cliniques utiles à l’exercice de l’ODF et de l’occluso. Et je suis particulièrement heureux que Bernard Black puisse illustrer ses bienfaits dans ce blog. Chacun jugera et prendra ce qu’il voudra pour améliorer se pratique. Cela permettra aussi de discuter des propositions de Planas. Merci donc des apports.

rene

francois
Peut être que je ne suis pas dans les clous par rapport aux données scientifiques , mais le résultat est la.
Donc que faire ?
Ne pas faire l’ajustage occclusal quand il est gros comme une maison et laisser le patient dans son inconfort ou pire sa souffrance ?
NR pas utiliser

rene

Ne pas utiliser les plans de morsure quand on voit le soulagement què cela apporte ?
J’avoue que je suis un peu perdu entre les données scientifiques que tu annonces et la clinique que je pratique tous les jours

François UNGER

rene tes interrogations sont les bonnes et je te remercie de les formuler aussi simplement.
Mettre un plan de morsure ou meuler une prématurité grosse comme une maison n’est pas du même ordre à mes yeux. L’orthèse est transitoire et une fois enlevée on revient à la situation ante (si elle a été portée judicieusement); le meulage (ou l’extraction si c’est trop volumineux) supprime définitivement des volumes dentaires. Même si dans la plupart des cas, quand ces énormes prématurités existent, le chaos occlusal est patent et l’état buccal peu propice à une politique ultra-conservatrice, rien ne prouve qu’elles soient causales du DAM du patient. On a tous vu des prématurités grosses comme des maisons sans qu’il y ait de DAM.
Pour moi il ne faut jamais reculer devant l’utilisation d’une orthèse correspondant à l’hypothèse diagnostique que l’on fait. S’il s’avère que le diagnostic se confirme, que le patient est soulagé (on doit même jouer avec le dépôt de l’othèse pour tester la réapparition des symptômes) alors il est légitime de procéder à l’équilibration occlusale.
Ceci n’est pas une preuve scientifique de quoi que ce soit mais une garantie pour le patient qu’on ne l’a pas induit dans une démarche mutilante dont on ne peut prouver l’intérêt clinique.

Bernard BLACK

merci François de m’accueillir sur ton blog. si un jour je peux contribuer par l’intermédiaire de Planas à faire avancer un peu les choses, je le ferai avec plaisir.

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour,
Il y’a avait longtemps que je n’avais pas lu de choses aussi intéressantes et point de linge sale dans tout cela.
La cause ou pas la cause cela ne m’intéresse pas. la seule chose qui m’intéresse c’est de savoir si j’ai soulagé mon patient ou pas.
Pour cela je fais porter les plans de morsure en continu 24 h/24 sauf pour manger pendant deux ou trois semaines avec des contacts parfaitement répartis sur les secteurs molaires et prémolaires. Je les corrige toutes les semaines et l’engrènement se réduit à des contacts sur les seules cuspides d’appui sur un plan lisse.
Le fait que les DAMS soient multi factoriels m’incitent à expliquer à mes patients que nous ne pouvons pas savoir quelle est l’importance de l’occlusion dans leur problème et que les plans de morsure, si il ont un effet déterminant sur leur souffrance, vont nous permettre de faire un diagnostic différentiel.
Après plus de 40 ans de traitements occlusaux plus de mille cas dans mon cabinet et à la faculté je peux dire sans conteste possible que lorsque la symptomatologie à disparu par ce port CONTINU des plans de morsure alors nous pouvons entreprendre une thérapeutique stabilisatrice irréversible qui va guérir le patient. des contrôles à plus de Vingt ans le prouvent.
J’ai décrit en son temps le concept de neuro musculo compatibilité qui reprend un peu différemment les termes de Lauret et Planas
Pour ce qui est de mon exercice il est clair que je n’entreprends une action irréversible que convaincu par l’efficacité du traitement symptomatique.
J’insiste sur le port CONTINU et sur les délais courts pour adopter une situation irréversible. C’est essentiel.

François UNGER

Merci Jean Pierre de ces rappels qui confirment qu’une prise en charge clinique, sérieuse, raisonnée, discutée, apporte des soulagements même si on ne sait pas excatement « prouver » la façon dont ils se produisent. Arrêter de fumer, pendant des siècles, a protégé du cancer du poumon même si on ne savait pas « prouver » que les goudrons du tabac étaient cancérogène.

mleberre

Jean Pierre, que faut-il entendre par « délais courts pour adopter une situation irréversible »? Est-ce le temps de non-port du plan de morsure?

Jean-Pierre TOUBOL

De la même façon que je préconise un port continu 24/24 ou que depuis des lustres je préconise un changement univoque de la DVO je pense que si nous apportons au système une modification à la quelle il réagit positivement nous devons dans les meilleurs délais stabiliser cette modification de manière irréversible soit par analyse occlusale sur articulateur et correction par meulage soit par reconstruction prothétique après un port de provisoires validant cette modification. Il faut impérativement stabiliser sérieusement la situation asymptomatique.

wytango

Il faudrait préciser tout de même que tous les concepts de traitement « occluso » développés plus haut apporte un résultat certain. Mais ne résistent pas à une analyse comparée avec d’autres approches qui donnent également les mêmes résultats à long terme, sans pour autant être invasives…
https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCMQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.eduardojanuzzi.com.br%2FpdfRecomendados%2FEPIDEMIOLOGIA_PARA_DTM.pdf&ei=Y9sbVdiuKNHTaLDbgfAG&usg=AFQjCNFLRX-zygl4KU4jdYWExH9YTMT0FQ

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