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Lecture critique: Fricton et Coll. 2010

Le but de l’étude est de « conduire une revue systématique avec méta-analyse des essais randomisés contrôlés qui ont évalué l’efficacité des dispositifs intra-oraux pour réduire la douleur des patients souffrant de désordres temporo-mandibulaires (DTMs) affectant les muscles ou l’articulation, avec d’autres patients traités par placebo, ou d’autres traitements ou même sans traitement. »
L’étude est donc avant tout un travail d’analyse statistique évaluant la pertinence des méthodologies retenues pour chacune des études incluses dans la revue systématique, ainsi qu’une réflexion globale sur la puissance des résultats susceptibles d’être extraits des méta-analyses. Nul doute que les auteurs de ce travail ont des compétences mathématiques solides. Il n’est pas question, pour un simple clinicien, de discuter cet aspect de l’étude d’autant que notre niveau en sciences statistiques est largement insuffisant. C’est sur les éléments cliniques qui sont exploités dans cette étude que nous souhaitons faire porter notre réflexion critique.
L’étude porte sur 47 publications incluant 2218 sujets et dispositifs intra-oraux. Parmi ces publications, 7 ont pu être combinées dans une méta-analyse qui compare les résultats des dispositifs de stabilisation avec des dispositifs qui n’interviennent pas sur l’occlusion. Une seconde méta-analyse est proposée pour faire une comparaison si on ne met aucun traitement en œuvre.
Par ailleurs l’étude propose une revue globale des publications comparant les effets des dispositifs intra-oraux à ceux d’autres traitements. Nous allons discuter successivement de ces 3 recherches.

Première recherche

Pour ce qui concerne la première recherche qui compare les résultats obtenus par des dispositifs de stabilisation et par des dispositifs n’intervenant pas sur l’occlusion, pour soulager les douleurs (7 études avec 385 patients):

1° Critique

Les sujets inclus dans cette étude sont présentés dans comme des patients (de l’introduction jusqu’à la discussion); c’est à dire une personne qui consulte pour un problème particulier. Or, 2 études sur les 7 portent sur la population générale; autrement dit des non-patients. Quels que soient les aménagements statistiques, inclure des sujets de la population générale dans un groupe de patients est un biais.

2° Critique

L’étude présente la douleur comme « le symptôme majeur des DTMs, la principale raison qui pousse les patients à consulter, et donc souvent utilisée comme moyen d’évaluer la sévérité du désordre ». Nous partageons bien entendu ce point de vue, et par conséquent la nécéssité de précision pour l’évaluation de cette donnée qui va être le juge de paix pour la validation ou non de l’efficacité des traitements comparés. Parmi les 7 études de la première méta-analyse 3 seulement ont recours à l’échelle visuelle analogique (EVA, tandis que les 4 autres évaluent la sensibilité musculaire, le ressenti subjectif, ou la palpation. D’autres éléments pouvant être indicateurs de la douleur sont également recherchés dans les 7 études. Comment pourrait-on croire que de telles distorsions de mesures des résultats puissent ne pas constituer un nouveau biais? Les auteurs de l’étude, dans un premier temps, repoussent cette question en écrivant: « Les méthodes de mesure de la douleur n’étaient pas strictement standardisées, mais une comparaison raisonnable put être faite en définissant un résultat satisfaisant comme une réduction de 50% des douleurs auto-rapportées ». Veut-on du raisonnable ou du scientifique? Peut-on en rester à la bonne volonté du case report ou cherche-t-on de la véritable EBD avec les méta-analyses?

3° Critique

Parler de désordres temporo-mandibulaires (DTMs) revient à poser un diagnostic; ou plus exactement des diagnostics tant on sait bien qu’une luxation discale irréductible n’est pas un myospasme ni une arthropathie dégénérative. Pour les 7 études les auteurs regroupent des « douleurs musculaires » et des « douleurs articulaires », et ce, aussi bien pour des sujets de la population générale, des patients de centres spécialisés et des patients de cabinets généralistes. On peut imaginer que ce défaut de diagnostic normalisé entre tous les examinateurs pour tous les sujets de l’étude est une nouvelle cause de biais, et, qu’elle que soit la qualité des statisticiens, nous ne voyons pas comment on pourrait se passer d’un diagnostic précis et normalisé. Peut-on additionner des carpes et des carottes sans prendre de gros risques vis à vis de conclusions globales?

4° Critique

Pour les 7 études on note que les dispositifs intra-oraux ne sont pas normalisés puisqu’ils sont constitués de « dispositifs de stabilisation nocturne » de « dispositifs de stabilisation portés 24h sur 24 », maxillaires ou mandibulaires, et dont certains visent une « guidance bilatérale ». Pour une des études la durée de port de ces dispositifs n’est pas précisée. Pour les autres elle va de 7 jours à 6 mois. Ces imprécisions sont encore un handicap en terme de cohérence des échantillons. Mais il y a pire: la notion de stabilisation n’est pas explicitée. N’importe quel clinicien sait bien qu’on peut « stabiliser » la mandibule dans de multiples positions, en fonction du diagnostic. Certains patients par ailleurs peuvent présenter un décalage entre OIM et ORC. Les dispositif, à qui on assigne ici le rôle de « stabilisation », stabilisent-ils la mandibule en OIM, en ORC (et alors il faudrait dire à chaque fois si l’on parle bien de la même ORC), ou dans une position qui viserait à une action orthopédique sur l’articulation? Rien de tout cela n’est précisé. Les dispositifs ne sont donc pas caractérisés et dès lors leur comparaison devient très facile: il suffit qu’ils soient en résine dure! Trop facile à vrai dire, au point que toute conclusion globale semble perdre son sens.
Cette critique devient très négative si l’on imagine que la « stabilisation » mandibulaire se ferait dans une position différente de l’OIM. En effet les dispositifs qui n’interviennent pas (directement) sur l’occlusion sont des garants de l’OIM. Or si le dispositif de « stabilisation » qu’on leur compare modifie l’OIM, les études qui prétendent comparer les différents dispositifs ne sont en fait que des études qui comparent des positions mandibulaires différentes. Il devient dès lors impossible de tirer des conclusions sur les dispositifs eux mêmes. Nul besoin de statistiques pour le percevoir.

Deuxième recherche

Pour ce qui concerne la deuxième recherche comparant les résultats des dispositifs de stabilisation et ceux consécutifs à l’absence de traitement (3 études avec 216 patients):

Critique

Nous retrouvons dans ces études ce que nous avons déjà signalé, mais en plus, ce qui est considéré comme « non traitement » inclut l’acupuncture. Sans être spécialiste de la médecine chinoise on imagine bien que parler de non traitement est ici un euphémisme. Mais soit, ces 3 études ont un volet « non traitement » dans les options de prise en charge des sujets. Le plus important à nos yeux c’est encore le biais qui est introduit dans le recrutement des sujets eux mêmes, d’autant que les critères d’inclusion permettent de faire entrer dans ces études des personnes souffrant de luxations discales irréductibles avec d’autres souffrant de douleurs musculaires. Et là encore rien n’est dit sur la position mandibulaire dans laquelle on la « stabilise ». OIM? ORC? Position thérapeutique? Repérée comment?

Troisième recherche

Pour ce qui concerne la troisième recherche comparant les dispositifs de stabilisation avec les autres moyens de traitement des DTMs, les auteurs conviennent qu’il n’existe pas assez d’études, randomisées et contrôlées pour chaque type de traitement alternatif, pour pouvoir réaliser une méta-analyse. Néanmoins, Fricton et Coll proposent 7 comparaisons:

  1. Dispositifs de stabilisation versus thérapie comportementale, thérapie physique et auto-contrôle
  2. Dispositifs de stabilisation versus médicaments
  3. Dispositifs de stabilisation versus thérapie dentaire (onlays collés, ajustements occlusaux)
  4. Dispositifs de stabilisation de designs et usages différents (maxillaire, mandibulaire, nocturne, 24/24, épaisseur, plan de morsure)
  5. Dispositifs de stabilisation versus dispositifs de repositionnement antérieur
  6. Dispositifs de stabilisation durs versus dispositifs souples
  7. Dispositifs de stabilisation versus butée antérieure (plan de morsure et NTi).

Précisons à nouveau que jamais la position mandibulaire « stabilisée » n’est normalisée ni même décrite. On peut, sans doute, l’imaginer différente entre certaines études.
Pour chacune de ces comparaisons les auteurs soulignent bien les difficultés de comparaisons fiables, les situations complexes qui cumulent simultanément plusieurs voies thérapeutiques, les impossibilités d’intégrer certains résultats, leurs contradictions. La discussion proposée va même jusqu’à pointer les risques de certaines voies thérapeutiques: dispositifs de repositionnement antérieur et butées antérieures par exemple. Il est donc naturellement suggéré que « de nouvelles études avec des méthodologies correctes sont souhaitables pour pouvoir conclure définitivement quant à l’efficacité des différents types de dispositifs intra-oraux et leur comparaison avec les autres traitements habituels des DTMs ». Un paragraphe entier est d’ailleurs consacré, à juste titre, aux limites méthodologiques de l’étude; en particulier concernant la douleur considérée comme la variable d’évaluation des différents moyens de traitements: « La mesure de la douleur ainsi que sa conversion comme variable comparable peut introduire des biais dans les méta-analyses ». On y lit aussi: « les conclusions tirées de cette revue systématique, par delà les données qualitatives ou le résultat de synthèses mathématiques, sont limitées par le fait que les résultats associés aux interventions peuvent être différents selon le respect de nombreuses variables méthodologiques telles que le type de mesures utilisées, la chronicité des conditions, les diagnostics spécifiques posés et les comorbidités ». C’est bien de le reconnaître et de s’en tenir à la prudence qui doit accompagner ces réserves.
Malheureusement le sérieux de l’étude est remis en cause par un paragraphe de plus d’une page qui prétend indiquer les « conditions cliniques de recours aux dispositifs intra-oraux ». Sous prétexte d’une méta-analyse dont la puissance officieuse a pour but de limiter les critiques, les auteurs aboutissent à une conclusion péremptoire. Cette conclusion doit être citée en totalité pour montrer à quel point elle peut paraître catégorique alors que les auteurs ont eux mêmes signalé les difficultés de l’étude et que nous en avons pointé différents biais :
« La revue de littérature conclut que les dispositifs intra-oraux de stabilisation, en résine dure, s’ils sont bien ajustés, ont une bonne garantie d’apporter une modeste efficacité dans le soulagement des douleurs de DTMs si on les compare avec les dispositifs non occlusaux ou l’absence de traitement, et au moins une efficacité égale de réduire la douleur de DTMs si on les compare aux thérapies comportementales ou pharmacologiques ou à l’acupuncture. Les autres types de dispositifs, dont ceux qui sont souples, ceux qui cherchent un repositionnement antérieur, et les butées antérieures bénéficient de quelques essais randomisés et contrôlés qui permettent de penser qu’ils peuvent réduire les douleurs de DTMs. Cependant la possibilité d’évolutions négatives dues à ces dispositifs est plus importante et conduit à préconiser une surveillance soutenue lors de leur usage »
La littérature a repris ses droits sur les chiffres d’autant qu’il faut signaler qu’à aucun moment dans l’étude il n’a été question de dire en quoi consisterait le « bon ajustement » des dispositifs. Que vient faire cette limitation non évaluée dans la conclusion alors que, précisément, c’est toute la discussion sur la position mandibulaire qui est sous jacente?

Nous contestons donc la conclusion de l’étude pour les raisons suivantes:

  1. Il existe des biais d’inclusion des sujets dans les différentes études
  2. La position mandibulaire « stabilisée » par les dispositifs n’est pas précisée, donc non reproductible ni quantifiable, et ne saurait guider un « bon ajustement »
  3. Les différents diagnostics de DTMs ne sont pas précisés, donc là encore non reproductibles,
  4. Il est difficile sinon impossible de vouloir établir des moyens de mesure reproductibles en matière de douleur.

Quel que soit le sérieux de la compilation des publications, et l’effort statistique légitime fait pour valider ou invalider le rôle des dispositifs oraux pour soulager les douleurs liées aux DTMs, il n’est pas possible de soutenir la conclusion des auteurs qui ne répond pas à des critères communément considérés comme scientifiques.

Comments

wytango

En préalable il faut comprendre que l’étude mène une recherche sur l’efficience des orthèses, le critère majeur d’évaluation étant la douleur. En d’autres termes, il s’agit s’évaluer les résultats thérapeutiques (avec ou sans orthèses) avec une méthodologie visant à l’objectivité dans les résultats. L’équipe qui a réalisé cette étude est composée d’experts internationaux (USA , Canada, Chine) dans le domaine des troubles, temporaux mandibulaires et des experts en statistique et méthodologie médicale.
Les limites de l’étude sont indiquées et une discussion, ainsi que des considérations sur les applications cliniques.
Les seules « critiques » qui puissent être faites ne peuvent porter que sur ces dernières interprétations des résultats.

De ce point de vue la lecture de François Unger me semble d’un autre temps. Du temps ou les experts se confrontaient avec des arguments cliniques fondés sur des expériences personnelles (certes utiles) mais qui restent confinés dans le « biais cognitif » de chacun.
Les démarches visant à sortir du biais cognitif sont les seules qui puissent faire avancer les connaissances ; les EBD s’inscrivent dans cette démarche. Elle tend à se généraliser dans différents domaines des sciences humaines. http://fr.wikipedia.org/wiki/Biais_cognitif
Le problème du « biais cognitif » est qu’il est inconscient et mène à des erreurs de jugement en toute bonne foi :
Par exemple : Apres s’être dédouané par « Il n’est pas question, pour un simple clinicien, de discuter cet aspect de l’étude d’autant que notre niveau en sciences statistiques est largement insuffisant, : la critique ne porte que sur des aspects de la méthodologie de l’étude. (alors que la méthodologie est elle même contrôlée par des experts internes et externes à l’étude)

Le deuxième point est une confusion de terme : il semble important de souligner que ; depuis 1996 (conférence de consensus internationale de la NIH) la « stabilisation » est une stratégie de traitement et non pas une recherche de positionnement mandibulaire. Une stratégie de traitement plus médicale et moins normative. Est il nécessaire de souligner son poids médico-légal ?

Dire qu’il est impossible de vouloir évaluer la douleur, ce n’est pas raisonnable alors qu’il existe des centres médicaux dédié à l’évaluation et aux traitements de la douleur . La douleur est un phénomène à la fois d’ordre biologique mais également psycho-sociale.
L’EVA est le « Gold standard » en matière d’évaluation de la douleur : elle inclue ces différentes dimensions ainsi que la « demande de soins ». Il me semble impératif que les dentistes soient en mesure d’appréhender ce phénomène à la lumière des dernières données des connaissances en matière de somesthésie douloureuse.

Le troisième point important dans ce contexte : On peut débattre de tout , et toutes les hypothèses doivent avoir le droit d’être examinées ; mais il faut savoir différencier les arguments d’opinions des arguments de faits.
Certaines formules, adjectifs, agressifs ou dévalorisants devraient être évités. Il est impensable, par exemple que ces experts ne sachent pas faire un diagnostic. On peut alors penser que ce n’est pas le sujet: » Peut-on additionner des carpes et des carottes sans prendre de gros risques vis à vis de conclusions globales? »
Ou bien, « Sous prétexte d’une méta-analyse dont la puissance officieuse a pour but de limiter les critiques, les auteurs aboutissent à une conclusion péremptoire » reviendrait à prêter des intentions manipulatrices aux auteurs, je ne pense pas que ce soit le cas.

Cordialement

François UNGER

Merci à wytango d’avoir transmis cette publication pour que je puisse en faire une lecture critique et d’avoir pris le temps de faire part de ses opinions.
Je souhaite reprendre certains de ses arguments:
1- La notion d’expert doit être discutée même si cela rentre dans le cadre des biais cognitifs; au même titre d’ailleurs que la confiance dans le dire de experts. Wytango écrit:
« L’équipe qui a réalisé cette étude est composée d’experts internationaux (USA , Canada, Chine) dans le domaine des troubles, temporaux mandibulaires et des experts en statistique et méthodologie médicale ».
« Il est impensable, par exemple que ces experts ne sachent pas faire un diagnostic ».
Comment est-on validé « expert »? Par ses pairs. Il me semble indispensable que cette validation soit discutable par tous. Nous connaissons tous des experts en statistique et méthodologie qui sont incapables du moindre acte concret, de ceux qu’ils sont sensés étudier scientifiquement. Comme si ne pas mettre les mains dans le cambouis laissait les neurones plus à même de bien juger. Il s’agit d’un problème général, de l’architecture à la médecine, de la justice à l’enseignement: l’expert est souvent loin du terain qu’il évalue et là aussi il y a des biais cognitifs.
Concrètement, sur notre sujet, puisque les diagnostics sont mélangés dans les études, même si on doit créditer les experts d’une certaine aptitude à poser les diagnostics, je trouve que c’est une erreur vraie de conclure globalement pour des pathologies différentes. Le bon sens est sans doute un biais cogniftif mais peut être moins dangereux que celui de l’affirmation hors sujet. A aucun moment je ne crois avoir argumenté selon « des arguments cliniques fondés sur des expériences personnelles ».
2- Je comprends bien que le souhait de comparer des études de designs différents aboutit à un certain nivellement des éléments cliniques qui ont motivé ces travaux. Mais je ne peux comprendre qu’on s’accommode d’un nivellement qui aille jusqu’à la non prise en compte du diagnostic. Si la forme des appareillages utilisés est indifférente quel que soit le diagnostic, on perçoit bien qu’il y a, en amont de l’étude, une hypothèse de travail qui énonce leur inutilité. C’est alors une tautologie que de conclure que quel que soit le moyen de traitement ou de non traitement on arrive au même résultat. C’est normal car on a pas défini de quoi on parlait; pour ne pas tomber dans un biais cognitif j’imagine!
3- La douleur. Je ne crois pas avoir critiqué le recours à l’EVA. ce que j’ai dit c’est ce que les auteurs eux mêmes ont écrit:« La mesure de la douleur ainsi que sa conversion comme variable comparable peut introduire des biais dans les méta-analyses ». Je crois que c’est vrai et c »est pour cela que je partage l’avis selon lequel les dentistes devraient utiliser quotidiennement les EVA.
4- Sans aller jusqu’à « prêter des intentions manipulatrices aux auteurs », je ne suis pas naïf au point de penser que les chercheurs travaillent sans objectifs. Ils ont aussi des biais cognitifs qui sont sous jacents à leurs centres d’interêt, à leur expérience, à leur milieu. Et si je regarde les travaux nombreux de cette équipe et de Fricton en particulier je vois que le fil directeur de leurs travaux est de remettre en cause les interventions occlusales et les orthèses au profit des démarches fondées sur la prise en charge psycho-sociale des partients. Ce n’est pas une critique de ma part mais une observation. Leur position est parfaitement défendable et sans doute légitime à bien des égards.
Je veux seulement dire qu’elle n’est pas plus « scientifique » que celle de ceux qui bouzillent l’occlusion à coup de fraises.
Ne nous laissons pas prendre au double aveugle, méta-analyses et autres effort stistique. Il faut voir ce qu’il y a derrière; et là il n’y a rien de scientifique: falsifiable et reproductible quel que soit l’opérateur.

François UNGER

Autre question à wytango qui écrit:
« la « stabilisation » est une stratégie de traitement et non pas une recherche de positionnement mandibulaire ».
Comment comprendre les comparaisons suivantes telles qu’elles apparaissent dans l’étude de Fricton?:
« Dispositifs de stabilisation versus thérapie comportementale, thérapie physique et auto-contrôle
Dispositifs de stabilisation versus médicaments
Dispositifs de stabilisation versus thérapie dentaire (onlays collés, ajustements occlusaux)
Dispositifs de stabilisation de designs et usages différents (maxillaire, mandibulaire, nocturne, 24/24, épaisseur, plan de morsure)
Dispositifs de stabilisation versus dispositifs de repositionnement antérieur
Dispositifs de stabilisation durs versus dispositifs souples
Dispositifs de stabilisation versus butée antérieure (plan de morsure et NTi). »
Merci de préciser en quoi la stabilisation, soit disant  » stratégie de traitement », dans les études ci dessus, peut elle être indépendante de la notion de la stabilisation mandibulaire?
Et d’autre part, si la stabilisation n’est qu’une « stratégie de traitement » pourquoi la conclusion évoque-telle « les dispositifs intra-oraux de stabilisation, en résine dure, s’ils sont bien ajustés »…
La stabilisation, au delà d’une stratégie de traitement, est bien sûr une référence à la position mandibulaire.
Jouer sur les mots n’est pas suffisant: la réalité clinique existe même si j’admets que comme la réalité qui nous entoure elle peut constituer un biais cognitif.

wytango

Bonsoir
je remercie François Unger pour l’attention qu’il prouve par cette discussion.
Toutefois je ne souhaite pas polémiquer sur tous les points, il me semble vain d’opposer des opinions, sans références. Pour ceux qui le veulent vraiment, et comprendre en quoi il y a un changement de paradigme dans l’évaluation et le traitement des troubles temporo-mandibulaires, il y a de nombreux ouvrages sur cette question. Je comprends que cela soit déstabilisant, mais chacun a le droit de penser comme il veut. Le principal est de ne pas nuire aux patients, d’aider les praticiens a s’en sortir réellement …
Cordialement

François UNGER

Mon cher wytango je te remercie des observations que tu as faites mais je ne peux m’empecher de penser que tu bottes en touche. J’ai lu une partie des ouvrages dont tu parles, j’ai compris ce que signifie le « changement de paradigme » et je ne me sens pas du tout déstabilisé.
Etonnant ta façon de conclure sur « l’aide aux praticiens à s’en sortir réellement…  » S’en sortir de quoi? De la polémique? Des patients? Des pathologies d’un autre temps? Des biais cognitifs?
Cordialement

wytango

Cher François Unger
je botte effectivement en touche, car la polémique ne m’intéresse pas. Je n’ai rien à défendre. je pratique dans ce domaine particulier maintenant depuis de nombreuses années et ce n’est pas mon activité principale. Aussi, Je me rends compte de la difficulté qu’ont les praticiens à se sortir de ces cas « occluso »; alors que la majorité des cas se traitent par des moyens simples. Pour le reste il s’agit de reconnaitre les patients à adresser, comment et à qui, tout le problème est à ce niveau.
Cordialement

François UNGER

Mon cher wytango
Je suis solidaire de ta réaction car la polémique ne peut pas être un but en soit. Elle permet pourtant dans le respect des hommes de faire bouger les lignes des idées et en matière de recherche c’est important. Je partage aussi ton souci de faire en sorte que les patients étiquetés à tort ou à raison « occluso » puissent bénéficier d’une prise en charge sérieuse ce qui dans mon esprit et selon mon expérience est le plus souvent le contraire d’intervention directe sur les dents. Oui pour ceux qui sont prudents ou hésitent sur le type d’intervention il faut proposer des alternatives pour adresser les patients. Tu m’accordera que cela passe par l’établissement d’un diagnostic car on adresse pas au même spécialiste un patient souffrant d’une arthropathie dégénérative et celui souffrant de myospasmes sans relation avec l’occlusion. Devant le nombre de patients qui ne sont pas pris en charge, ou victimes d’interventions abusives, le principal n’est-il pas d’aider les praticiens à poser des diagnostics fiables?
Merci de tes réflexions qui ont fait avancer le débat

papoux33

Bonjour messieurs,

J’ai lu avec attention votre échange sur le travail de Fricton et Al.
Depuis le début des années 2000 les règles de l’Evidence Based Medicine sont entrées dans nos spécialités après avoir révolutionné les pratiques cliniques en médecine. L’EBM a engendré des progrès considérables dans l’évaluation de l’efficience des pratiques cliniques en médecine. Elle permet d’associer à l’expérience des praticiens les moyens d’une évaluation méthodologique de la recherche clinique disponible afin d’en extraire les études les moins biaisées et d’orienter ainsi la pratique clinique vers des résultats meilleurs pour le patient.
Parmi ces outils d’évaluation des études clinques les méta-analyses occupent une place particulière car elles permettent d’associer les résultats de différentes études, d’augmenter l’effet de taille en regroupant les échantillons et de ce fait dégager des résultats statistiques plus robustes. (Cf l’excellent livre accessible en ligne de Cuccherat http://www.spc.univ-lyon1.fr/livreMA/frame.htm)
Bien évidemment des erreurs sont possibles lors de la réalisation d’une méta-analyses et la Cochrane Library a proposé toute une série de règles afin de limiter les biais lors de leur réalisation. (Cochrane Handbook for Sstematic Reviews of interventions).

Pour mémoire une méta-analyse est conduite en premier lieu en élaborant une question de recherche en fonction de laquelle une recherche exhaustive des articles sera faite dans la littérature.
En préalable à cette recherche des mots clefs seront définis ainsi que les bases de données dans lesquelles les recherches seront effectuées. Tout cela afin de rendre la Méta-analyse reproductible et vérifiable par tout lecteur de son compte rendu.
Ce compte rendu doit satisfaire à un formalisme imposant la présence d’éléments tels que les mots clefs, les bases de données, les raisons d’inclusion et d’exclusion des études (le flow chart ou Quorum diagram), des tableaux résumés des études retenues avec leurs références, les résultats statistiques combinés ainsi que la mesure I2 ou la P value de l’hétérogénéité des études. Après cela comme dans toute étude une discussion des résultats est réalisée ainsi que des propositions de recherches futures.

Tout ces éléments sont présents dans la méta-analyse de Fricton et permettent d’en apprécier la qualité, ainsi le parti pris des auteurs, si parti pris il y a, devrait être recherché en reproduisant les recherches qu’ils ont effectués sur Medline, la Cochrane Library et la Cochrane Central Register , à l’aide des mots clefs qu’ils ont définis (Mesh Terms) dans leur Search Stratégy. En tous cas leur démarche est transparente et à moins d’effectuer de nouveau cette recherche on doit en reconnaître les résultats.
Les critiques qui pourraient être formulées sont d’avoir restreint leurs recherches aux publications anglaises et de ne pas avoir interrogé davantage de bases de données (Embase, Scopus, etc.) ni de ne pas avoir développé une recherche plus poussée manuelle des études non répertoriées sur les bases de données. Quoiqu’il semblerait dans le chapitre Methodological limitations qu’ils aient effectué une recherche plus poussée que celle décrite dans le chapitre Materials and Methods .

Les critiques qui sont formulées quant aux conclusions de l’étude sont difficilement acceptables en regard des précautions qui sont prises dans cette méta-analyse et qui me semblent liées à une méconnaissance des principes qui sous tendent ce type d’étude.
D’autant plus que la méta-analyse de Fricton impose aux études retenues d’être randomisées. Cette allocation aléatoire des patients aux différents groupes étudiés : témoins et traités réparti de façon aléatoire les biais expérimentaux entre les groupes lissant ainsi statistiquement les erreurs qui auraient pu se glisser dans les études. C’est cette répartition aléatoire des biais entre traités et non traités qui multiplié par le nombre d’études retenues dans une méta-analyse en fait le plus haut niveau de preuve dans la hiérarchie des Evidence-Based.
Bien évidemment malgré la randomisation chaque étude peut présenter des biais expérimentaux et l’étape suivante dans la conduite d’une Méta-Analyse après avoir extrait de la littérature les études répondant aux critères d’inclusion, sera de procéder à une analyse critique de la méthodologie des études. Cette analyse est effectuée dans le cas de Fricton en listant les critères CONSORT admis par plus de 660 comités de lecture à travers le monde. C’est critères vont de l’examen des critères d’inclusion des patients dans l’étude jusqu’aux choix et la présentation des tests statistiques en passant par le mode de randomisation et l’évaluation de l’appréciation des résultats.
(Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, Moher D, Rennie D, de Vet HC, Lijmer JG. The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2003;138(1):W1-12. Et Schulz KF, Altman DG, Moher D; ConSORT Group. ConSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010 Mar23;340:c332.).

Fricton donne après cette analyse des critères CONSORT un score à chaque étude en fonction du pourcentage de présence de ces critères. On retrouve ce score dans la colonne Quality score des tableaux de résumé des études. Certaines études comme celle de Roubinoff ont 37% d’autre comme celle de Dao et Al, 87%.
Une critique qui pourrait être faite à l’étude de Fricton serait de ne pas avoir défini un seuil minimum de qualité méthodologique des études incluses par exemple à 60%. Mais face à cette critique il faut revenir au principe de ce qu’est un test statistique, c’est un pari et même si intuitivement on est en droit de penser que des biais expérimentaux vont engendrer une distorsion des résultats de l’étude ce n’est pas toujours le cas.

Une méta-analyse isole en fonction des critères d’inclusion des études, des travaux qui sont par nature hétérogènes. Et même si les experts en statistiques et en méthodologie sont incapables du moindre acte concret ils ne sont pas tous des crétins et ils ont bien intégré cette hétérogénéité dans leurs calculs. Ils ont même différencié une hétérogénéité clinique (participants à l’étude, interventions cliniques, résultats) et une hétérogénéité méthodologique (risques de biais) ainsi qu’une hétérogénéité statistique (par convention appelée hétérogénéité dans les calculs des méta-analyses) qui est la conséquence des deux précédentes et qui va se manifester dans les résultats observés.
Cette hétérogénéité entre les études se calcule. Ce calcul est basé sur l’analyse du recouvrement des intervalles de confiance des études prises séparément (c’est un tests Chi2). Cette analyse aboutie à un Indice I2 qui s’exprime en pourcentage d’hétérogénéité ou à l’aide d’un P value. Plus ce P est faible, plus les études sont hétérogènes ( dans ce cas les variations entre les études ne peuvent être attribuées à la chance) et dans ce cas l’association dans le cadre d’une méta-analyse est impossible.

Fricton et Al, après avoir retenu, suivant des critères méthodologiques leurs études les ont classées suivant des thèmes regroupés dans différents tableaux mais la méta-analyse c’est à dire la combinaison des résultats statistiques ne portera que sur 2 thèmes avec comme élément de mesure la douleur (table 5 et 6):
1- gouttière de stabilisation versus gouttière sans recouvrement occlusal
2-gouttière de stabilisation versus absence de traitement

Pour ces 2 analyses les P values seront respectivement de 0,86 et 0,16 donc supérieurs au 0,05 qui aurait signé une hétérogénéité dont les variations ne pouvaient plus être attribuée uniquement à la chance.
Les résultats de cette Méta-analyse sont favorables aux gouttières occlusales et sont basés sur une mesure de la taille de l’effet qui est une mesure de la distance entre les moyennes des échantillons de patients traités versus alternative au traitement. Elle est de 2,46 dans le premier cas et de 2,16 dans le second et c’est une différence conséquente (cf ouvrages de bio – statistiques).
Vous comprendrez que je ne peux de ce fait adhérer à votre critique vis à vis de Fricton de manipulation des résultats pour lequel le fil directeur des travaux serait de remettre en cause les orthèses…Il a démontré le contraire dans son étude.

Je comprends que la démarche des méta-analyses soit déroutante face à l’hétérogénéité des études mais je ne peux non plus adhérer aux critiques globales vis à vis de ce type de démarche d’analyse des travaux cliniques réalisés.
Dans le cas présent les études ont été recherchées sur une période de 40 ans (1966 à 2006) et bien évidemment les connaissances dans l’étio-pathogénie, dans la nosologie et le diagnostic des TMJD, ont évolué durant cette période et chaque auteur se réfère aux critères définis à son époque.

Ainsi l’étude de Dao et al de 94 fait référence aux critères de diagnostic définis par Bell (1990) et acceptés par l’American Dental Association, l’American Academy of Craniomandibular disorders (McNeil 90) mais également aux plus récents critères pour l’époque définis par l’American National Institute of Dental Research ( Dworkin et LeResche 1992).
Dans cette même étude sont décrite avec précision les modalités de recrutement des patients et bien qu’i l s’agisse d’un recrutement hétérogène de patients (population générale, clinique, dentistes) l’allocation des traitements de façon aléatoire répartit le biais de recrutement que vous évoquiez dans les deux groupes.
Les critères de fabrication et d’ajustement des gouttières sont parfaitement définis : ajustement en relation centrée avec guide canin coté travaillant sans contacts latéraux coté non travaillant et désocclusion postérieure en propulsion (Ash et Ramfjord 1982 en référence).
Les moyens d’évaluation des résultats sont conformes à ceux définis à l’époque (VAS). Le score de critères CONSORT est de 87%. Si l’auteur a voulu trafiquer ses résultats il s’y est bien pris, le montage est parfait, en tout cas je n’arrive pas d’un point de vue méthodologique et en tenant compte de l’époque à voir où il a pu nous gruger.

Les tests statistiques dans l’étude de Dao mesurent bien quelque chose et la méta-analyse va utiliser ce quelque chose qui est mesuré dans les différentes études et à travers le temps. Elle va calculer l’hétérogénéité des différents résultats et si cette mesure est faible on peut supposer que les différentes études mesurent bien le même phénomène dont la valeur vrai fluctue au gré des différentes études suivant les lois du hasard et de la fluctuation des échantillons.

L’intérêt de la méta-analyse telle que la présente Fricton est qu’en cas de doute sur la qualité méthodologique d’une étude l’on puisse la sortir du tableau 5 et en admettant que l’étude de Dao ne me satisfasse pas je peux reprendre les calculs sans elle, tous les éléments à ce calcul sont disponibles.
Dans le chapitre de l’article: Appliances Compared to Other treatments, Fricton abandonne le calcul en Méta-analyse du fait d’une trop forte hétérogénéité des études (P = 0.008) ( orthèses VS Acupuncture), du fait du manque d’un nombre suffisant d’études ( il convient d’avoir au minimum 3 études pour que le test d’hétérogénéité soit valable, c’est le cas des orthèses d’avancée mandibulaire, de la comparaison orthèse VS médication) ou du faible niveau méthodologique des études ( les autres comparaisons). Le chapitre se transforme donc en revue systématique. Il liste les résultats des études, indique les motifs de critique mais ne permet pas de conclure avec la puissance d’un méta analyse.

La discussion dans l étude de Fricton engage l’opinion des auteurs, avant non.
Là s’arrête l’analyse critique d’un clinicien qui de façon concrète met tous les jours les doigts dans la bouche de ses patients et tente de leur prodiguer des soins en accord avec les acquis de la science et qui, pour tenter de naviguer entre les opinions de ses pairs et les résultats souvent contradictoires des études cliniques, a choisi d’étudier la méthodologie clinique et les bio statistiques pour faire dire aux chiffres ce qu’ils veulent vraiment dire.

Merci messieurs de cet échange.

Martial Ruiz

François UNGER

Tous mes remerciements à Martial Ruiz pour ces éléments très importants qui précisent bien tout le travail des calcul statistiques qui permettent d’affirmer un certain nombre de choses et de faire avancer les connaissances. Je ne suis pas un épidémiologiste mais j’ai eu l’occasion de travailler à des enquêtes importantes et j’ai bien vu l’exigence qui prévaut dans le design et la conduite des travaux statistiques, les limites et les précautions qui sont prises avant d’affirmer quelque chose. Je ne voudrais pas que ma réflexion critique sur l’étude de Fricton laisse à penser que je conteste les efforts qui y sont faits pour, hônnetement je pense, essayer de faire émerger une opinion qui puisse s’appuyer sur des calculs validés. Ma critique est d’un autre ordre et Martial Ruiz me donne l’occasion, par sa première phrase, de mieux préciser ma réflexion. Oui tous ces travaux ont pour objet, au fond, d’aider les praticiens à prendre les bonnes décisions. C’est l’objectif de l’EBD comme rappelé au début de l’excellente contribution de Ruiz. Le praticien recherche des éléments à ,partir desquels il va pouvoir s’engager à traiter ou non, et de telle ou telle façon. C’est précisément là que me gêne le travail de Fricton : quelle conséquence clinique le praticien peut-il en tirer puisqu’il reprend « en vrac » les dispositifs intra-oraux et les confronte « en vrac » avec les désordres temporo-mandibulaires en totalité? Je sais que toute la richesse du travail des statisticiens est précisément de refermer l’éventail, de faire une sorte de tri dans les vracs. Mais moi, chirurgien dentiste qui se frotte à l’EBD qu’est ce que je retire de la lecture de l’étude de Fricton comme aide à la prise en charge d’un patient qui me consulte pour un DAM? Je lui met un dispositif intra-oral de stablisation en résine dure? Sans passer par la case diagnostic du DAM? Sans savoir ce que veut dire « un dispositif bien ajusté »?
C’est là que ce situe le hiatus je crois: le plus sérieux travail statistique (qui peut être parfaitement scientifique) peut ne rien apporter de « scientifique » au travail clinique.
Je crois que l’occlusodontologie est spécifiquement confrontée à ce manque criant de passerelles entre les besoins thérapeutiques et les données épidémiologiques. C’est ce que je ressens et c’est pour cela que j’appelle de mes voeux des travaux de recherche qui permettraient de valider ou invalider scientifiquement telle ou telle attitude thérapeutique. Je ne sous estime pas la difficulté d’une telle entreprise.
Merci encore à Martial Ruiz d’avoir apporté au plus grand nombre ces données très importantes pour comprendre la richesse des démarches statistiques.

drlegault

Mon cher François, votre rigueur intellectuelle et votre humilité vous honorent! Je devine clairement la recherche de la connaissance dans vos commentaires.

Ma réflexion est la suivante:

Ne devrions-nous pas commencer par connaître mieux l’organe, son anatomie, sa physiologie et sa biomécanique afin de définir son fonctionnement normal lorsqu’aucune pathologie ne vient l’affecter?

Il suffit d’observer pour comprendre.

Je serais immensément heureux d’échanger sur ce sujet particulier.

François UNGER

Merci pour ce commentaire élogieux. Pourtant je ne partage pas votre opinion selon laquelle il suffirait d’onserver pour comprendre. Il y a tant d’observations qui sont biaisées par la sensibilité de l’observateur ou par ses présupposés cliniques ou philisophiques. Je crois précisément que tout l’effort scientifique consiste à se prémunir contre cette certitude que nos observations sont obligatoirement des éléments de réponses aux questions que nous nous posons. C’est en cela que le design des études doit être rigoureux. Il faut, à partir d’une hypothèse (qui bien entendu peut être issue d’observations), trouver les moyens de faire des observations indépendantes de l’observateur et reproductibles. C’est extrêmement difficile en clinique humaine mais tout ce qui prétend à la notion de scientifique doit se tenir à ces exigences. Prenez la paro: quand on laisse la plaque dentaire s’accumuler on aboutit, statistiquement, à une augmentation de l’inflammation pour certains échantillons. C’est reproductible quelque soient les observateurs si les protocoles sont respectés. Quelle expérience de la clinique « occlusale » est elle susceptible de respecter ces exigences?
On avance par l’observation de l’appareil manducateur sur la compréhension de certains éléments biomécaniques ou fonctionnels; c’est certain. Mais rien ne mérite à mes yeux le qualifiquatif de scientifique pour le moment.

drlegault

Je dois admettre que de dire qu’il « suffit d’observer pour comprendre. » était incorrect et frôlait la naïveté.

J’aurais plutôt dû commenter ainsi:

Est-il correct de s’attendre à ce que chaque organe ou segment corporel ait été créé de façon à ce qu’il soit, en l’absence de pathologie ou de traumatisme, fonctionnel dans le respect de ses éléments anatomiques.

Nous dentistes, avons souvent le mauvais réflexe de n’observer que le résultat pathologique et ses conséquences. Nous oublions souvent que pour conclure à un diagnostic, il faut des observations cliniques et/ou des symptômes qui nous laissent supposer une déviation de la condition dite normale ou non-pathologique. Il ne s’agit pas ici des observations de dentistes mais plutôt de bien connaître les repères anatomiques bien documentés depuis maintenant plus d’un siècle dans à peu près tous les ouvrages anatomiques. Vous noterez aussi que ces composantes anatomiques: les os, les muscles, les disques articulaires, les ligaments, etc, n’ont pas évolué du tout depuis cette époque.

Les muscles sont des muscles. Ils originent et s’insèrent au même endroit depuis qu’on connait l’anatomie. Même constat pour les autres structures.

Toutes les sphères médicales ont toujours fonctionné ainsi. Je suggère donc cet angle d’approche.

Cela dit, vous me permettrez le commentaire suivant:

L’anatomie ne laisse aucune place à la philosophie. Et la science a déjà tout démontré en ce qui concerne l’anatomie de l’appareil manducateur. Connaissons-nous vraiment cet organe?

Première question: quels muscles sont impliqués dans les mouvement de la mandibule?

François UNGER

à drlegault: L’anatomie laisse toute sa place à la philisophie. Je vous remercie par ailleurs de votre première question car elle va me permettre d’illustrer les difficultés d’être dans le scientifique pour ce qui concerne notre discipline.
Quels muscles sont impliqués dans les mouvements de la mandibule? On répondra bien entendu les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs. On ajoutera naturellement les muscles peauciers de la face et de la mimique, et ceux de la langue. Peut on oublier ceux de l’oculomotricité, ou de l’oreille interne? Ou les peauciers du crâne et ceux la la posture cervicale? Il suffit de pencher la tête en avant ou vers l’arrière pour sentir à quel point la mandibule est impliquée.
Ai je répondu à votre question?
Faut-il aller plus loin et envisager l’ensemble des muscles impliqués dans la posture corporelle? Je vous pose la question.
Et quand on va réfléchir au design d’une recherche sur les mouvements mandibulaires comment va-t-on y intégrer cette question?
La recherche n’est ce pas d’abord de la philosophie?

drlegault

Dr Unger, la démarche scientifique nous demande d’abord de poser des hypothèses, et ensuite de les valider ou de les invalider, en démontrant de façon contrôlée et répétée un résultat constant.
Si ces résultats ne sont pas répétables, dans un contexte contrôlé, on pourra alors conclure que l’hypothèse était invalide ou bien que le contexte n’était pas aussi contrôlé qu’on le croyait (oubli d’une variable par exemple).
La démonstration scientifique en soi n’a rien de philosophique. Elle se doit d’être empirique, froide et répétable. La gravité n’a rien de scientifique.
Nous trouvons plutôt la philosophie derrière la réflexion menant à l’expression de nouvelles hypothèses. Le piège se trouve là…
Il est sage de se servir de ce qui a déjà été démontré pour pousser la connaissance plus loin. Il est aussi raisonnable de croire que de chercher à invalider ce qui a déjà démontré a aussi une certaine valeur.
Mais chercher à réinventer la roue en faisant abstraction de ce qui a déjà été démontré, continuellement, peut rendre fou.

Ce que l’on sait déjà donc:
Un muscle tend à rapprocher, par sa contraction, son point d’origine et son point d’insertion.
Les groupes musculaires directement impliqués dans les mouvements mandibulaire sont: les muscles élévateurs, les muscles abaisseurs ET les muscles stabilisateurs. Vous n’avez donc pas répondu entièrement à ma question.
Les muscles de la langue ont de façon générale comme résultat de tirer la mandibule vers l’arrière et de faire bouger la langue.
Les muscles posturaux, vous le démontrez très bien (…Il suffit de pencher la tête en avant ou vers l’arrière pour sentir à quel point la mandibule est impliquée…), sont effectivement influencés par la position de la tête et donc par celle de la mandibule. C’est d’ailleurs leur raison d’être.
Tout ça, on le sait déjà… Et le fait d’être des dentistes n’y changera rien.

Deuxième question: Quels sont les muscles impliqués dans les mouvements mandibulaires, c’est-à-dire les muscles dont la fonction EST de déplacer la mandibule, selon leur fonction (élévateurs, abaisseurs et stabilisateurs)?

François UNGER

Je partage totalement la première parti de votre commentaire.
Pour votre question je répondrai que tout muscle inséré sur la mandibule est en mesure de participer à ses déplacements.

drlegault

Mais bien sûr! Cela va de soi…
Mais quels sont PRÉCISÉMENT ces muscles?
Il serait inusité de prétendre connaître l’ATM sans en connaître les structures anatomiques qui agissent sur elle.
Des réponses?

François UNGER

J’ai du mal à saisir le sens de votre question: voulez vous dire quelle est la liste des muscles insérés sur la mandibule? Auquel cas il suffit de lire les ouvrages d’anatomie dont vous rappelez à juste titre qu’ils constituent des bases incontournables pour avancer dans notre discipline.
Voulez vous suggérer que quel que soit l’état de nos connaissances il existe peut être des fibres musculaires qui ne sont pas répertoriées dans les descriptions anatomiques actuelles?
Je n’envisage pas que vous me posiez cette question pour éviter de rechercher vous même dans les références fort nombreuses sur internet ou dans les bibliothèques.

drlegault

Je ne suggère pas connaître des structures anatomiques qui ne sont pas répertoriées à ce jour.
Je me demande seulement si VOUS celles qui le sont. Vos réponses me laissent croire que vous tentez d’éviter le sujet et cela me surprend. Vos commentaires précédant cette échange me laissaient croire autrement.
Désolé de vous avoir embêté.
Respectueusement.

François UNGER

Ah mais bien sûr comment n’y ai je pas pensé? C’était une interrogation écrite! Qu’elle est belle la formation continue par internet! Comme c’est productif à l’heure des liens! Et qu’est ce qu’on gagne si on a tout bon? Réfléchir et discuter est une chose. Réciter en est une autre. Aucun évitement là dedans seulement une autre vision de l’enrichissement mutuel.

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