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Le projet OPPERA #3

  1. Quel coût économique et social des DTM ? #1
  2. DTM et comorbidités : un modèle multifactoriel et multi-échelle #2
  3. Le projet OPPERA #3

En 2006, le projet OPPERA (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) visait à identifier les facteurs de risque de développement d’un trouble temporo-mandibulaire douloureux (TMD).
Il s’agit probablement de la plus ambitieuse étude concernant les TMD amorcée à ce jour, ce qui lui vaut bien à ce titre qu’un ou plusieurs post d’IdWeblogs lui soient intégralement consacrés.

Imaginez donc ! Quatre sites d’études, 3 258 patients sans TMD, tous suivis longitudinalement pendant plusieurs années, avec des évaluations respectant les méthodologies les plus strictes et les standards les plus hauts : génotype, phénotype, évaluations biologiques, psychosociales, cliniques et l’état de santé et du sommeil ; standardisation des opérateurs, statisticiens dédiés, un financement assuré de plusieurs millions de dollars…

Étude
Étude

Dworkin et Leresche [1] ont proposé en 1992 d’évaluer les DTM selon deux axes dans un examen standardisé appelé DC-TMD (Diagnostic Criteria for Temporo-Mandibular Disorders) et mis à jour en 2014 par Shiffmann et coll. [2]. L’axe 1 qui est une évaluation somatique, et l’axe 2 une évaluation psychosociale à travers des questionnaires.

Une décennie plus tard, Slade [3] résume les principales conclusions du Projet OPPERA.

1re conclusion

L’axe 2 (psychosocial) est plus prédictif de l’incidence des TMD que l’axe 1 (somatique)

Au cours du suivi :

  • 19 % par an des patients ont décrit des symptômes de douleur oro-faciale (incluant les odontalgies) ;
  • 4 % des participants par an ont développé un TMD cliniquement vérifiée. Ce taux est qualifié « d’iceberg symptomatique » car la plupart des TMD sont peu rapportés ;
  • à notre grande surprise, les facteurs de prédiction les plus forts de TMD n’étaient PAS les examens cliniques des examinateurs mais étaient de simples questionnaires de contrôle des conditions de santé générales ; évaluant par ailleurs les comorbidités et les symptômes oro-faciaux non douloureux ;
  • les autoévaluations des parafonctions de la mâchoire étaient des prédicteurs nettement plus forts que les évaluations des examinateurs ;
  • le facteur prédictif issu de l’axe 2 (évaluation psychosociale) le plus fort était le questionnaire de fréquence des symptômes somatiques.

2e conclusion

Les seuils de détection de la douleur

Lors de l’examen clinique, il est recommandé de réaliser des palpations musculaires et articulaires et des tests de provocation à la douleur par la pression (1 kg sur les muscles temporaux, masséters, et 500 g sur les muscles ptérygoïdiens latéraux, ATM). Les seuils de détection de la douleur (pain treshholds) peuvent aussi être mesurés sur des sites crâniens.

Ces tests ne prédisaient que faiblement l’incidence de TMD mais étaient fortement associés aux TMD chronique. Ceci peut sembler à première vue peu intuitif.

L’étude supplémentaire transversale cas-témoins imbriquée d’OPPERA éclaire ce point ; des mesures répétées des seuils de douleur de pression révèlent des fluctuations qui coïncidaient avec le début, la persistance et la récupération du TMD, mais sans prédire son incidence.

Autrement dit, les patients facilement algiques ne sont pas forcément à risque de développer des TMD mais une fois installés, ils sont très à risque de les entretenir.

3e conclusion

Sommeil et TMD

Depuis longtemps, les patients nous rapportent que leur sommeil est altéré, et nombres d’entre nous avons longtemps cru que la douleur initiait une altération du sommeil.

L’étude cas-témoins imbriquée d’OPPERA montre que le phénomène est exactement l’inverse : la détérioration de la qualité du sommeil précède l’arrivée des TMD et non l’inverse !

C’est un résultat majeur de cette étude de notre point de vue.

4e conclusion

Génétique et TMD

Trois cents gènes ont été étudiés, impliquant 6 polymorphismes mononucléotidiques (SNP) comme facteurs de risque de TMD chronique, tandis que 6 autres SNP étaient associés à des phénotypes intermédiaires de TMD.

Une étude a identifié une voie sérotoninergique dans laquelle plusieurs SNP influençaient le risque de TMD chronique. Deux autres études portant sur les interactions gène-environnement ont révélé que les effets du stress sur la douleur étaient modifiés par la variation du gène codant pour la catéchol O-méthyltransférase (COMT).

Conclusion

OPPERA a permis de tirer de multiples leçons, dont certaines ne sont pas présentées ici, d’autres en cours de vérification et/ou toujours à l’étude. Elle vérifié que certains facteurs de risque étaient impliqués dans les TMD et en a réfuté d’autres, réorientant notre réflexion. Il est maintenant temps d’appliquer ces leçons aux études sur le traitement et la prévention de la DTM et de la douleur, objet de notre prochain post.

BIBLIOGRAPHIE

  • [1] Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6(4):301-55.
  • [2] Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et coll. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28(1):6-27.
  • [3] Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, et coll. Painful temporomandibular disorder: decade of discovery from OPPERA studies. J Dent Res 2016;95(10):1084-92.
Pour en apprendre plus sur ces sujets, les auteurs sont également formateurs dans les instituts de formation continue suivant :

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