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Laroxyl contre orthèse #1

Madame Valérie G. 44 ans, est adressée le 11 juin 2013 par son chirurgien dentiste pour « bilan ». Le courrier demande : « Pourriez vous me faire connaître vos souhaits concernant le plan de traitement? »
Le motif de la consultation de la patiente, très inquiète et qui se dit stressée, est une douleur forte (plus de 8 à l’EVA) installée depuis 5ans dans l’oreille droite avec irradiation vers l’œil homolatéral. Au début il s’agissait d’une douleur intermittente mais qui est devenue permanente depuis de une équilibration occlusale réalisée en 2009 par le dentiste traitant. Ces douleurs concernent aussi, à un moindre degré les régions alvéolaires maxillaire et mandibulaire droites et ont tendance à être plus fortes en fin de matinée et de journée.
Un ORL consulté a exclu toute atteinte de l’oreille et a adressé la patiente vers un neurologue qui a prescrit du Laroxyl®. La douleur a été diminuée mais les effets secondaires du médicament ont conduit la patiente, qui est formatrice, a cesser la prise de ce produit. Un allergologue a détecté une allergie au nickel, au chrome et à l’argent. Les restaurations dentaires susceptibles de contenir ces métaux ont été enlevées. Sans résultat.
La patiente ne présente pas de défaut de convergence et sa position sur le fauteuil n’est pas particulièrement asymétrique. La palpation extra buccale des muscles masticateurs met en évidence une sensibilité des insertions basses des masséters droits. La palpation intrabuccale retrouve une sensibilité particulières des fibres antérieures du ventre antérieur du masséter droit, très tendues.
La motilité mandibulaire est normale (ouverture 50 mm, latéralité gauche de 12 mm et de 10 mm à droite) bien que la patiente signale une limitation d’ouverture. Les mouvements mandibulaires ne sont pas douloureux et ne provoquent pas de bruits articulaires. Aucune histoire de traumatisme n’est retrouvée ni sur la face, ni sur le cou ou le crâne. On note cependant une asymétrie faciale avec prédominance du coté gauche.
La situation occlusale est très perturbée par des malpositions, des extractions anciennes qui ont tenu lieu de traitement ODF (!), par des agénésies et des dents perdues non remplacées. La mandibule est à peu près détendue; en tout cas manipulable. Cette manipulation douce aboutit à mettre en évidence un décalage entre les contacts occlusaux d’OIM et ceux qui apparaissent quand la mandibule est détendue.

Quel diagnostic proposeriez vous? Votre expérience vous laisse-t-elle penser que la situation occlusale pourrait être à l’origine des douleurs décrites?
Dans ce cas quelle prise en charge serait de nature à soulager la patiente?

Comments

Laurent THERY

Bonjour,
Pouvez vous préciser « La patiente ne présente pas de défaut de convergence et sa position sur le fauteuil n’est pas particulièrement asymétrique »
Vous analysez la position du patiente assise sur la fauteuil ?
Qu’est ce qu’un défaut de convergence ?

François UNGER

Je suis chirurgien dentiste et je ne peux donc me permettre d’avoir un avis médical complet sur mes patients. Ce n’est pas mon rôle. Cependant, connaissant les relations fonctionnelles pouvant exister entre les désordres posturaux et les DAMs, j’interroge toujours mes patients sur l’existence éventuelle de désordres posturaux. Il en est de même pour les désordres orthoptiques dont on sait qu’ils peuvent conduire à une position céphalique de compensation; cette position céphalique étant elle même alors impliquée dans les DAMs. Quand mes patients portent des lunettes ou des lentilles ou présentent des difficultés oculomotrices évidentes je les interroge pour tenter de connaître la situation.
Deux observations simples sont à la portée des chirurgiens dentistes pour se faire une idée de la présence de troubles associés.
Pour la posture il suffit de regarder comment votre patient est assis (ou couché) sur votre fauteuil. Si vous observez une tête inclinée, une épaule basse, une jambe plus courte…sans faire part de vos observations, demandez au patient de se placer bien droit sur le fauteuil. Il se tortille et se replace. Observez si les asymétries ont été corrigées ou maintenues. Si elles sont maintenues vous avez de bonnes raisons de penser qu’il existe un problème postural qui n’aurait pas été évoqué durant l’entretien clinique.
Pour détecter un défaut de convergence, il suffit de prendre un embout coloré de crayon bille et de le placer 30cm en avant de l’ensellure nasale puis de le rapprocher doucement de la racine du nez en demandant au patient de suivre cet embout des yeux. Normalement il louche de plus en plus. Un défaut de convergence se manifeste par le fait qu’un des yeux ne peut plus suivre le mouvement et reprend le regard de face alors que l’autre continue à loucher. Cet exercice se fait avec et sans lunettes car elles peuvent ou non corriger ce défaut. Si défaut de convergence il y a c’est que les muscles oculomoteurs souffrent de dysfonction. N’oublions pas que l’innervation motrice de ces muscles fait appel à des fibres trigéminales…comme les muscles masticateurs. Le désordres des uns peuvent retentir sur les autres. Les DAMs sont parfois liés à des défaut d’oculomotricité. Il faut alors faire la part des choses et l’orthoptiste devient un interlocuteur trés important.

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