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La gouttière responsable de troubles?

Vidéo : « La gouttière responsable de troubles? »

1- la forme de la gouttière est elle en cause dans l’aggravation de la béance?
2- une autre forme de gouttière (et laquelle) pourrait-elle rétablir la situation?

Commentaires

laurentrb

c’est un cas clinique très intéressant j’aimerai savoir si le trajet effectué sur l’articulateur depuis la prise d’occlusion avec béance vers la PIM est un trajet antero-posterieur avec une laterodeviation ou pas … Je ne pense pas que cela ai été donné dans la présentation `
merci
ceci pourrait m’éclairer pour savoir si il s’agit de ce qui est décrit comme « le phénomène de la troisième molaire » ou apparenté a .

Jean-François CARLIER

Merci  pour la présentation de ce cas  , malheureusement trop fréquent lorsque une gouttière est portée trop longtemps , prescrite sans diagnostic initial et manifestement laissée sans surveillance.
L’egression des  3eme molaires  est venue compenser l’inocclusion d’une gouttière au design défectueux, elle aurait du englober toutes les dents, si tant est que son objectif était de limiter les effets du bruxisme. L’osteopathe a dit que..  il a peut être raison , mais sa seule suggestion était une gouttière , sans savoir laquelle  ni comment elle agit  et le praticien a fait une gouttière.
La position enregistrée est la même que celle montrée par le patient lors de l’examen , ce qui amène a penser qu’il n’y a pas de désorganisation , ni articulaire ni musculaire. C’est un moindre mal
une analyse occlusale sur articulaire en ORC, ou position détendue, devrait permettre de  voir plus clair  , et d’ailleurs le test de  l’OIM  montre que les autres dents  n’ont pas évolué dans leur situation spatiale , puisqu’elles ont été maintenues par la gouttière rigide. Que ce serait  il passé avec une gouttière molle?
La vue des modèles en OIM montre  l’absence d’angle inter coronaire  sur les secteurs latéraux et  un guidage antéro latéral peu efficace du fait de la béance. On  peut penser à une participation aux cervicalgies décrites par le patient, dans cetet situation . Mais en tout état de cause  une gouttière diagnostique , avec un guide antérieur efficient aurait pu valider cette hypothèse.
 Nous  pouvons supposer que la béance initiale   soit due  à un problème lingual qui devrait être  pris en charge. Mais l’aggravation de la béance   peut s’expliquer par le besoin du patient  d’interposer sa langue pour assurer le calage dentaire qui lui manque lors de la déglutiton.
Je  ne pense pas qu’une autre gouttière   pourrait remédier à la situation .
Qui nous dit q »une gouttière  ou une butée postérieure mettant un appui exclusif sur ces 8 , provoquerait une ingression et pas une désorganisation articulaire. je ne vois que l’extraction des  18 et  28  , voire une ingression par  mini vis  de ces 2 dents , mais de toutes façons , un suivi  permanent pour s’assurer que plus rien ne bouge .
Je suis convaincu  qu’il faut rétablir l’OIM en RC,  pour rétablir les fonctions normales de calage et de guidage.
 

bermant

Si les 8 avaient subi une égression, il est clair que l’affrontement manuel des moulages le mettrait en évidence, or il n’en est rien.
Sans encourager le non recouvrement de l’ensemble des dents de l’arcade par une gouttière, je ne pense pas que dans ce cas il y ai eu égression des 8.
L’aggravation de la béance, ou ce qui ressemble à une aggravation pourrait à mon humble avis être du à une position mandibulaire plus avancée, ce que les documents de François ne permettent pas d’objectiver avec uniquement des vues de face (ou quasiment de face).
Maintenant, il s’agit de comprendre le pourquoi de cette anté-position mandibulaire devenue permanente.
C’est une situation fréquente avec les orthèses d’avancée mandibulaire portées au long cours ; le patient reste en anté-position mandibulaire même sans son orthèse.
La piste linguale mérite également d’être approfondie.
BM.
 
 
 

laurentrb

je ne pense pas non plus qu’il y est eu égression car si c’était le cas il n’y aurait plus d’occlusion en lim modèle contre modèle. 

laurentrb

c’est pour cela qu’il serait intéressant de savoir comment l’on va de la position d’occlusion initiale a la PIM si il s’agit d’un proglissement rétro avec une contingence latérale ou pas .

laurentrb

je ne suis pas tout a fait sur que ce soit la gouttière qui soit a l’origine du trouble mais je pense que c’est elle qui l’a revélé. 

alisan

Merci pour la visualisation de ce cas intéressant.
Il sera difficile de savoir si le port de la gouttière est à l’origine de cette aggravation de la béance. 
La chance (si l’on peut dire) pour ce patient est de voir la bonne intercuspidation des modèles à la main. Ceci signifie que l’on est dans l’indication majeure d’une IVRO (Intra Oral Ramal Osteotomy) pour remettre sa mandibule dans cette position stable. 
La difficulté réside pour le patient dans l’acceptation d’une anesthésie générale pour cette intervention et la pose d’arcs chirurgicaux avec contention intermaxillaire pendant environ 3 semaines…
Cette approche pourra sans doute effrayer certains, mais s’obstiner avec une orthèse et/ou de l’orthodontie ne résoudra que beaucoup plus difficilement ce cas qui restera sinon toujours instable.

alisan

Pardon, IVRO = Intra Oral Vertical Ramal Osteotomy (ostéotomie intra-orale du Ramus Vertical)

occlusovox

La mise en contact des moulages  manuellement montre que l’hypothèse d’égression des 8 est improbable. Bien que les moulages montrent une béance 21.22 pouvant s’expliquer par une pulsion linguale, le port de la gouttière ne plaide pas en faveur de cette deuxième hypothèse.
 
J’ai connu deux cas semblables d’évolution progressive vers une béance totale due à une dégradation condylienne par une PR. Cette forme rare de polyarthrite débutant par l’ATM a fait l’objet d’une thèse à Nancy par Dr GENEST. De simples clichés radio en incidence de Parma ou de Schuller permettront de préciser l’état de la corticale condylienne.
Daniel Rozencweig

dods

Le seul moyen de faire la part des choses dans l’origine de la béance (squelettiques ,basale ou dentaire, alvéolaire ) est de faire une téléradio ( en particulier celle de Delaire ) et si possible de la confronter à une télé précédente 

bermant

Tout à fait d’accord avec Daniel, que je salue au passage, à un détail près cependant : obtenir des radiologues ce genre d’incidence est devenu quasi impossible ; de surcroît la qualité était rarement au rendez-vous.
Le cone beam me parait plus réaliste de nos jours.
Il est évident qu’une vérification de l’intégrité de la morphologie condylienne s’impose. Les données sur le centrage condylien dans la fosse glénoïde seront les bienvenues.
Bernard Mantout

laurentrb

Et si et je pose la question le fait de porter la gouttière avait entrainé un repositionnement condylien qui une fois enlevé cree une prématurité sur les 8 qui entraine cette béance 
car ce qui me chiffonne tout de meme c’est que l’on arrive a une position avec de nombreux contact lorsque l’on positionne les modèles les uns sur les autres a la main et cela me parait assez en contradiction avec une égression des 8 
je pose la question peut être aurais je un éclairage.
 

Jean-François CARLIER

Dans le cas d’une courbe de Spee marquée comme celle de ce patient  , la mise en OIM  des modèles de platre  correspond a une  rotation du modèle maxillaire comme le ferai une roue  jusqu’ à la presque fermeture de la béance et donc dans ce cas les  8 remontent et ne sont plus un obstacle à l’OIM. Le modèle maxillaire tourne autour du point le plus bas de la courbe  (la 16), La situation spatiale des 2 modèles équivaut géométriquement  a une perte de hauteur  au niveau des condyles (la radio pourrait le confirmer et je suis étonné que François n’en ai pas parlé s’il y avait eu quelque chose à remarquer). Dans ce cas la rotation du modèle mandibulaire dans le sens horaire  tournerai autour de 18 et 28 et provoquerait la béance.
Une autre hypothèse serait  que la gouttière ait été réalisée  dans l’état clinique du patient avec sa béance, qui serait due à un effondrement condylien et que le praticien , n’ait souhaité que combler le vide .
Je ne crois pas à un  proglissement car la position  de manipulation et la position de convenance du patient sont les mêmes et le proglissement aurait abouti a fermer la  béance par la recherche de proprioception.

bermant

Objection mon cher Jeff, un proglissement ne peut qu’augmenter ou du moins donner l’impression d’aggraver la béance ; c’est de la mécanique de base.
BM.

François UNGER

15 commentaires en une matinée…comment voulez vous que je puisse vous préparer d’autres posts si je dois répondre à ce rythme? Trêve de plaisanterie je mesure la chance de pouvoir bénéficier de vos commentaires et réflexions. merci
Premier point, on ne peut pas passer sur l’articulateur (programmation selon des valeur moyennes) de la position d’ORC à celle de l’OIM sans démonter les boitiers condyliens.
Je partage globalement la réflexion de Carlier qui dit qu’il n’y a pas de désorganisation articulaire ni musculaire. C’est vrai pour la partie articulaire mais plus difficile à mettre en évidence pour la partie musculaire: comment affirmer qu’il n’y aurait pas de relation entre les difficultés de mastication et un désordre musculaire? je suis par ailleurs tout à fait d’accord sur ses observations concernant le très faible guidage des canines mandibulaires sur la gouttière. Oui une orthèse cherche à rétablir centrage, calage et guidages. C’est pour cela qu’elle appelle des réglages longs.Bien entendu je partage aussi ses réflexions sur la participation de la langue à la béance et je crois que sa proposition de l’extraction des dents de sagesse mérite réflexion même si cela ne clôt pas le débat. Par contre j’ai du mal à imaginer qu’il soit possible de rétablir une OIM en ORC sans entrer dans des interventions lourdes. Faut-il s’y lancer?
Je n’ai pas d’images des ATMs ni de téléradios. je teins à dire qu’il n’y a aucun souci de motilité des la mandibules: ni limitation, ni ressaut, ni bruit, ni douleur. La palpation confirme la bonne santé des articulations.
Je dois dire à bermant que je suis d’accord avec sa réflexion: s’il y avait égression des 8 cela se verrait plus sur les moulages en OIM et que je crois deviner la bonne question dans ses propos: est-on en face d’un problème d’avancée mandibulaire ou devant une ouverture de l’angle? Et alors oui la discussion revient au rôle de la langue. Que penses tu de ce rôle?
laurentrb qu’appelez vous « proglissement rétro avec contingence latérale »?
Alisan: si je comprends bien votre commentaire vous pensez que l’ouverture de l’angle mandibulaire est le moteur de la béance. Alors que fait-on de la langue? Glossectomie? Faut-il aller plus loin et rechercher les raisons du comportement lingual? Génétique? Fonctionnel? Adaptatif?
Rozencweig nous rappelle à juste titre une hypothèse diagnostique très importante. merci. mais dans ce cas il n’y a pas d’atteinte de PR
dods je vous ai précisé que je ne disposais pas de téléradios. mais c’est vrai qu’une analyse de Delaire serait la bienvenue
Quant au dernier point discuté (pour le moment) je me range plutôt du coté de bremant: un proglissement aggraverait la béance, je crois
à suivre

laurentrb

en fait je pensais que des interférences occlusales des 8 l’avait fait proglisser au fil du temps et que le positionnement de la gouttière avait peut être donné un relâchement musculaire qui une fois enlevée se trouve comme une interférence vrai sans possibilité de glisser vers l’avant . Donc que le désordre occlusal était initial mais passé inaperçu par adaptation et revelé par le port de la gouttière. C’est peut être une réflexion plus physiologique que mécanique …. Je pensais  au meme phénomène quand on prépare une 8 qui avait des interférences et ou l’espace disponible se réduit de plus en plus avec le repositionnement des condyles… 

Jean-François CARLIER

Bernard, Si je me réfère au phénomène de  Christensen ,un proglissement mandibulaire abaisse les condyles et  génère un espace  posterieur. grâce à l’appui sur le guidage antérieur.
 

Jean-François CARLIER

En cas de béance , l’abaissement existe toujours mais l’appui se trouve au niveau des molaires, ce qui revient a fermer la béance. car une rotation se produit  autour des contacts postérieurs.

 

alisan

L’ouverture de l’angle mandibulaire n’est pas la cause de la béance ou de son aggravation, mais dans ce cas nous avons la chance d’avoir une occlusion stable des modèles en plâtre que l’on peut redonner au patient par l’IVRO.
Le principe de la méthode est simple: le patient semble avoir des capacités articulaires peu ou pas affectées et d’autre part, une intercuspidation stable sur les modèles. Simplement, quand les têtes condyliennes sont centrées dans leurs loges articulaires, les dents sont en inocclusion antérieure; à l’inverse, lorsque les dents sont en intercuspidation « idéale » à la main, les ATM ne sont pas dans une bonne position  fonctionnelle.
Le but de l’IVRO est de rompre ce cercle vicieux en séparant les têtes condyliennes du corps mandibulaire que l’on repositionne comme des modèles « à la main » et que l’on ligature avec le maxillaire supérieur le temps de la cicatrisation osseuse.
Pendant ce laps de temps, les têtes condyliennes soumises à aucune contrainte autre que la pesanteur se recentrent naturellement dans leur loge articulaire.
Au bout de 3-4 semaines les ligatures sont enlevées et le patient retrouve une fonction normale avec une petite rééducation.
 

edincau

1)Il me paraît tout d’abord indispensable de mieux cerner l’étiologie de cette béance :
– était-elle préexistante et fonctionnelle (langue, ventilation orale, troubles articulaires, etc…) dans l’enfance mais moins sévère (sachant que ce type de malocclusion ne perdure que rarement chez l’adulte) ?
– était-elle totalement inexistante 2 ans auparavant ?
L’éruption continue des dents de sagesse est tout à fait possible, en particulier si le patient est jeune (mais à 35 ans on ne peut pas le considérer comme jeune en terme d’éruption alvéolo-dentaire active) et qu’il est atteint d’une maladie parodontale?
2) l’obtention d’une « pseudo » OIM se fait-elle avec les moulages en main ou lors de la fermeture des branches d’un articulateur(soit selon un arc de fermeture?). Ces deux éventualités sont très différentes en terme de pronostic et d’éventuels coronoplasties additives ou soustractives ultérieures.

laurentrb

edincau me parait avoir donné le voie de la sagesse c’est le cas de le dire

wytango

Le defaut de documents cliniques laisse libre court à toutes les suppositions… 
Je crois qu’il faudrait revenir sur des fondamentaux. Avant toute intervention invasive, tester l’hypothèse étiologique…
-Retirer la gouttière; car rien ne justifie un port aussi prolongé, d’autant qu’elle est mal réalisée aussi bien dans le secteur postérieur qu’antérieur. Une béance incisive apparait entre la gouttière et le incisives inférieures: cela pourrait etre la cause de l’interposition linguale; si elle était à l’origine de la béance. 
– Faire pratiquer des radiographies des ATM pour identifier une éventuelle modification de contours; voire une fonte des condyles.
– Proposer un dispositif anti-langue: Type ELN ou encore mieux des spurs linguaux ( plus difficile à faire accepter)
– Observer l’evolution de la béance: dans le cas d’un bon contrôle de la langue , la béance devrait se réduire… si l’étiologie est linguale!
 

François UNGER

CARLIER: le phénomène de Christensen, dans ma mémoire mais je ne suis pas catégorique, avait été mis en avant dans le cadre de la prothèse complète. Pour des problèmes de stabilité de bases prothétiques et pour utiliser l’espace molaire créé à des fins de programmation d’articulateurs semi-adaptables. Je ne suis pas certain que ce phénomène ait une grande pertinence pour saisir les défauts fonctionnels qui aboutissent à la béance de ce patient. Mais toutes les réflexions sont bonnes à prendre pour proposer une explication plausible de cette situation.
Je partage l’opinion d’edincau concernant la nécessité de faire d’abord un diagnostic. C’est ce souci qui m’a poussé à proposer ce cas clinique à la discussion. Pour répondre à ses deux questions je dirai que, même si le patient dit qu’il n’avait pas de béance quelques années auparavant j’ai du mal à le croire. En général les patients ne matérialisent pas les notions de béance ou de surplomb et il faut des changements importants ou brutaux pour qu’ils en prennent conscience. Je ne serais pas surpris si, dans la situation qui a conduit le patient chez le premier occlusodontiste, une certaine maloclusion était déjà présente. Plus discrète sans doute. Quant a l’OIM iconographiée sur les moulages elle est obtenue moulages à la main et non en articulateur.
Je suis d’accord avec la première proposition de wytango: tester les hypothèses étiologiques avant toute intervention. Et à ce titre oui je crois que déposer transitoirement l’orthèse peut être utile. Et je re-précise que les ATMs sont exemptes de toute atteinte. Proposer un dispositif anti-langue, ou l’IVRO d’Alisan n’est ce pas mettre la charrue avant les bœufs, commencer un traitement sans avoir poser un diagnostic étiologique précis?
 
merci de vos interventions.

Jean-François CARLIER

J’ai pris l’exemple du phénomène de Christensen, pour expliquer à Bernant que dans un proglissement les condyles s’abaissent selon la pente condylienne et que par conséquent le contact postérieur en RC qui provoque la béance tend a dsiparaitre. Ce qui équivaut géométriquement à une rotation vers le haut et vers l’avant  de la mandibule ,donc la fermeture de la béance. La réciproque est la fonte des condyles qui provoque une rotation en arrière et en haut , autour du contact postérieur et qui ouvre la béance.
 

bermant

Jeff, tu as raison et tort à la fois, et fais-moi la grâce de croire que je fais parti des inconditionnels du phénomène de Christensen (issu comme le précise François de la prothèse totale) ; mais pour avoir un abaissement significatif des condyles et subséquemment de la mandibule, encore faut-il que la propulsion soit importante, sinon ça ne marche pas comme sur tes jolis schémas.  
Dans ce cas, à mon idée, il y aurait eu un pro-glissement mandibulaire limité (de 1 à 2 mm maximum), donnant le sentiment d’une aggravation de la béance initiale.
Pour t’en convaincre, dans ta collection de montages en articulateurs réalisés en OIM, prends-en un présentant soit une légère béance soit un surplomb, bref prends-en un ne présentant pas un guide antérieur verrouillé (type classe II division 2). Choisis également un cas présentant des reliefs cuspidiens suffisamment marqués.
Règle tes pentes autour de 40 mm, puis active les vis de propulsion des deux boîtiers de l’articulateur de 2 mm, et regarde ce qui se passe au niveau des cuspides des dernières molaires, et au niveau de la tige incisive.
Les rapports cuspidiens maxillo-mandibulaires cuspides-fosses vont se transformer en rapports cuspides-cuspides, et tu vas constater au niveau de la tige incisive, une augmentation de DV d’environ 4 mm, autrement dit l’apparition d’une béance, n’en déplaise à Christensen.
J’avais fait les photos illustrant le phénomène ce matin avant de partir en vadrouille, et en cours de vadrouille, j’ai malencontreusement perdu mon appareil.
C’est ballot ; mais je te referai d’autres clichés durant le week-end.
J’invite François à faire un montage en OIM avec les moulages dont il dispose. En jouant sur les vis de propulsion, il retrouvera à coup sûr une situation quasi identique à la situation clinique actuelle.
En l’absence de toute atteinte articulaire, l’hypothèse du pro-glissement mandibulaire favorisé à la fois par la pulsion linguale et le port de la gouttière, me semble la plus probable.
D’autre part, e patient semblant devenu gouttière-dépendant, pourquoi ne pas lui proposer une ELN ; si ça ne fait pas de miracle (encore que !), ça ne fait pas de mal.
En cas d’évolution favorable (début de fermeture), on peut accompagner ce mouvement en réalisant des collages de composites « séquentiels » (par exemple au niveau des 6, puis des 5, puis des 4, etc), pour redonner à ces dents une proprioception. Ces collages s’useront au fur et à mesure, mais les dents resteront en occlusion, car la proprioception stimulera l’égression.
En revanche, la solution de l’ostéotomie mandibulaire par clivage sagittal des branches montantes (veuillez m’excuser de m’exprimer en français), parait aussi adaptée à la situation que le canon de 380 mm pour la chasse à la bécasse. ;O))))
A mon humble avis, bien entendu.
BM.
 
 

pnic25

Bonjour,
quelques questions d’un omnipraticien de base nouvellement inscrit :
– la position de la mandibule du patient, avec et sans gouttière est postérieure à la position d’OIM modèles en main : la pulsion linguale peut-elle expliquer ce recul ?
-parvient-on à amener le patient dans la position d’OIM obtenue modèles en main (sans brutalité excessive ;o) )?
– le premier praticien ou l’orthodontiste ont-ils conservé les montages et/ou les photos de départ ?
Patrick

bermant

Patrick (que je crois avoir identifié), chausse bien tes lunettes.
La position clinique du patient, avec et sans gouttière est antérieure à la position mandibulaire obtenue par affrontement manuel des moulages ; c’est minime, mais suffisant pour « ouvrir » la béance.
La photo clinique avec la gouttière montre bien aussi une position mandibulaire plus antérieure par rapport au cliché présentant la gouttière sur les moulages ; c’est bien visible côté droit en prenant le crochet comme repère.
Je vais faire passer les photos promises hier soir.
BM.
 

bermant

Maintenant, il suffit d’imaginer la même manie avec les moulages du patient de François.
BM.

Jean-François CARLIER

Alors là mon cher Bernard, tu viens de redécouvrir le schéma de Posselt  car  dans ta démo c’est le guide antérieur sur tes modèles qui élève le pointeau et absolument pas les contacts postérieurs
Il n’y a aucune béance sur tes modèles, et je te rappelle  que la position d’OIM du patient de François, NE PEUT PAS ETRE OBTENUE  sur un articulateur , et qu’il lui a fallu  démonter les boitiers pour l’obtenir . Cela signifie que l’axe de rotation des modèles placés en OIM tel que François nous les montre se trouve trés au dessus  et en avant  de la position de l’axe de la relation centrée de l’articulateur, Le modele Max se comporte comme une roue dentée qui tournerait dans le sens anti-horaire.

bermant

Jeff, tu es de mauvaise foi, et tu me prends pour un benêt.;O))))
J’ai meulé mes six antérieures, et le résultat est le même.
Voir les photos.
BM
 
 

Jean-François CARLIER

Bernard , veux tu faire la meme expérience en meulant les interferences posterieures en propulsion  14;15  et peut etre meme 16 en ne laissant que les contacts sur les 7 en positon de propulsion O, exactement comme pour le patient de François. dis moi ce que tu vois

bermant

Quant au cas de François, je suggérais de faire un montage en articulateur dans la pseudo OIM abstenue par affrontement manuel des moulages, et en activant les vis de propulsion de voir ce qui se passe.
A mon idée, on devrait retrouver sans trop de peine une position mandibulaire similaire à la position mandibulaire clinique sans gouttière.
C’est simple, et ça mérite d’être essayé.
Si ça marche, c’est que mon hypothèse tient la route, si ça ne marche pas, il faut chercher autre chose.
Que proposes-tu comme étiologie de cette béance, sachant (François nous l’affirme), qu’il n’y a pas eu d’atteinte articulaire (donc ni fonte condylienne, ni remodelage).
BM.

bermant

« Il n’est pire aveugle que celui qui ne veut pas voir »
J’ai meulé les prémolaires, et ça ne change strictement rien.
Idem après avoir « ratiboisé » la six.
Sur mon moulage, c’est la cuspide mésio-palatine (ou mésio-linguale si tu préfères) qui « interfère » et induit l’abaissement mandibulaire lors de la propulsion.
C’est vrai qu’elle n’est pas visible sur les photos, mais tu pourrais faire l’effort de me croire.
Si besoin, je te ferai ça demain, parce que maintenant, je passerais bien à autre chose.
Pour ne rien te cacher et te faire bisquer, il faut préparer le vélo pour la sortie de demain matin ; la météo prévoit grand beau.
BM.
 
 

François UNGER

Passionnant les amis votre discussion et je me sens dans l’obligation de faire ce que vous me conseillez. J’ai donc ré convoqué mon patient lundi et je refais les montages que vous me conseillez. Je mettrai les photos en ligne. D’ici la prenez un peu de repos: demain c’est dimanche. Lundi les photos et mardi en ligne au plus tard. Amitiés a tous et j’essaierai de répondre à toutes ces interrogations.

metech

Bonjour,
en observant les photos:
palais étroit donc « absence » ou difficulté de « respiration de la suture palatine que renforce bien entendu la gouttière au maxillaire
de là, un avis perso : jamais de gouttière au maxillaire.
surtout si le monsieur a tendance à une respiration buccale
pourquoi laisser les 8 dans le vide ?
personnellement je m’autorise cette acrobatie uniquement avec des gouttières souples d’orthodontie fonctionnelle quand je recherche justement une augmentation de la DVO MAIS avec fermeture de l’espace antérieur cad pour « forcer » la respiration nasale.
plusieurs collets  dénudés donc serrage de dents ou occlusion mal équilibrée confirmant les cervicalgies
si une aide n’est pas apportée au patient, sur le stress qui provoque sa cervicalgie, il peut tranquillement continuer à serrer les dents sur sa gouttière (2ans apparemment) et peut-être « tasser » un peu (ou beaucoup) ses ménisques (où sont-ils actuellement)…
pour aller dans ce sens guider le patient pour aller toucher l’affectif générateur du « stress » cervical cad mauvaise posture de travail+stress, « mauvais » oreiller + stress, problème relationnel…
et l’orienter sur un peu de fonctionnel (ortho, ostéo, psy,  orthophonie, sophrologie, hypnose, relaxation, MDR, et tout travail sur la respiration et l’assouplissement du crâne) plutôt que du statique qui fixe voire aggrave le stress émotionnel d’origine…
pour aller encore plus loin, histoire du patient entre 6 et 13 ans pour l’éclairer sur ce qui l’a empêché de respirer…
voilà mon « délire » plutôt que de lui raccourcir et/ou déplacer le ramus !
Cordialement…

François UNGER

Je reviens dans la discussion que je trouve passionante.
J’ai revu le patient et je confirme certains points: pas de pb ATM et motilité normale; pas de traitement ODf dans l’adolescence; après 3 semaines de dépôt de la gouttière les cervicalgies (qui avaient été à l’origine de cette orthèse) n’ont pas réapparu. Je confirme également l’impossibilité clinique de fermer en OIM  ou de retrouver la position qu’on trouve avec les modèles tenus à la main.
Autre chose le patient précise qu’avant la mise en place de la gouttière il pouvait couper un fil avec ses dents antérieures en propulsant. Ce n’est plus possible avec le surplomb. 
J’ai fait le montage de bermant des montages OIM en articulateur avec des valeurs moyennes. Le résultat pour 2mm de propulsion c’est 0.5mm d’augmentation de DVO. Cette position ne correspond pas du tout à la position observée en bouche. Et si je propulse de 4mm j’ai à peine 2 mm de DVO augmantée avec comme seuls contacts occlusaux sur les canines et prémolaires. (voir photos ci dessous)
 
Autre question pour bermant: tu écris « La position clinique du patient, avec et sans gouttière est antérieure à la position mandibulaire obtenue par affrontement manuel des moulages » de quoi parles tu exactement: des dents ou de la mandibule?
Ceci répond aussi à pnic 25: on ne peut pas retrouver sur l’articulateur la situation buccale si on part de la position des moulages engrénés (OIM?)
Quant à Metech je vais faire un commentaire à part pour ne pas alourdir celui ci. 

François UNGER

Metech:
Pourquoi le palais étroit serait-il plus signe de difficulté de respiration que de défaut de mastication? 
D’accord pour ne pas laisser de dents hors des orthèses. Ou alors quelques jours. C’est bien le désastre des NTi !!!
 
Vous nous gratifiez ensuite d’un « délire », c’est votre mot, dont je relève ceci  » si une aide n’est pas apportée au patient, sur le stress qui provoque sa cervicalgie, il peut tranquillement continuer à serrer les dents sur sa gouttière (2ans apparemment) et peut-être « tasser » un peu (ou beaucoup) ses ménisques (où sont-ils actuellement)…
pour aller dans ce sens guider le patient pour aller toucher l’affectif générateur du « stress » cervical cad mauvaise posture de travail+stress, « mauvais » oreiller + stress, problème relationnel…et l’orienter sur un peu de fonctionnel (ortho, ostéo, psy,  orthophonie, sophrologie, hypnose, relaxation, MDR, et tout travail sur la respiration et l’assouplissement du crâne) plutôt que du statique qui fixe voire aggrave le stress émotionnel d’origine… »
 
J’avoue que j’ai du mal à suivre. Est ce vraiment un délire et bon je passe à autre chose ou est ce une hypothèse diagnostique? Auquel cas il faudrait quand même nous apporter quelques références car le psy tourne vite au n’importe quoi. Ce qui est dangereux pour les patients. Je suis à l’écoute.

pnic25

La qualité de l’engrènement en OIM « à la main » laisse penser que le patient a pu utiliser cette position assez longtemps pour qu’elle reste fixée « malgré » les 2 ans de port de la gouttière. Si on exclut une modification articulaire quelle qu’elle soit, une modification des bases osseuses (vu l’âge du patient) et des  déplacements dentaires, qu’en est-il de la musculature ? (l’absence de douleurs concerne-t-elle également les muscles ?) Le patient déclarant qu’avant la mise en place de la gouttière, il arrivait à couper du fil avec ses dents antérieures, cela élimine l’hypothèse d’une béance pré-existante mais non perçue.
L’abandon du port de la gouttière depuis 3 semaines a-t-il eu une conséquence sur l’occlusion ?

François UNGER

Oui je trouve étonnant de trouver un engrènement aussi « stable » dans l’espace et le temps. Est ce à dire qu’on doivent considérer que les dents ne sont pas en cause dans l’évolution défavorable de ce cas? Pour ma part je le crois; et je pense que la langue fait évoluer la mandibule. Rien ne me permet de l’affirmer mais je ne serais pas surpris que l’angle mandibulaire se soit ouvert en 2 ou 3 ans. Peut être pour augmenter la place disponible de la boîte à langue réduite par le volume de l’orthèse? Peut être pour des raisons de parafonction linguale? Mais je n’ai aucun document datant d’avant la mise en place de l’orthèse qui me permettrait de confirmer cette hypothèse. 
Pour répondre à votre question je n’ai pas le sentiment que l’occlusion ait été modifiée par le dépôt de l’othèse.

Jean-François CARLIER

Puisque l’on sait maintenant  que l’OIM telle qu’elle est  montrée ne peut être obtenue sur le patient , Quelle serait le rapport antérieur optimal obtenu après  une analyse occlusale  réalisée sur des modèles  dont les secteurs postérieurs seraient amovibles? 
Peut on rétablir  un guidage antérieur , après des modifications raisonnables des secteurs postérieurs , à commencer par la suppression des sagesses (haut et bas).
A la lumière des réflexions émises depuis quelques jours, il apparait de plus en plus probable que la gouttière a été confectionnée pour stabiliser une RIM instable , APRES constatation de l’aggravation de la béance antérieure.
La gouttière rigide a permis de maintenir la position des dents supérieures durant tout ce temps,  ce qui est permet de trouver manuellement une OIM. Quel mouvement mandibulaire permettrait de revenir à cette OIM si tant est qu’elle ait exister un jour ? Une gouttière serait elle en mesure de l’effectuer? je ne pense  pas.
Soit il existe un compromis acceptables obtenu par coronoplasties  pour une OIM incomplète mais avec des contacts les  plus  antérieurs possibles (Lundquist et Williamson) , soit la chirurgie orthognathique  doit être envisagée pour recréer les fonctions occlusales.
Néanmoins, l’étiologie n’ étant pas formellement établie, le seul  objectif serait de rendre la mastication du patient confortable.
 
 

pnic25

Je suis confus d’avoir plus de questions que de réponses, mais est-il courant qu’une pulsion linguale puisse ainsi agir sur un os adulte, qui plus est mobile et donc pouvant « échapper » à la contrainte, au lieu de déplacer les dents ? J’ai bien compris que la gouttière avait empêché les déplacements dentaires au maxillaire, mais les dents mandibulaires, qui n’ont pas profité de cette « protection », n’ont pas bougé non plus.

alisan

Je constate que Jean François CARLIER a bien compris la problématique de ce cas. La recherche a tout prix de l’étiologie si elle est intéressante intellectuellement ne fait que retarder la mise en place d’une thérapeutique pour le patient (n’oublions pas que la béance semble s’aggraver dans le temps).
Malgré l’inquiétude justifiée de certains vis-a-vis de la chirurgie orthognathique, L’ostéotomie ramale verticale permet de retrouver cette occlusion que l’on obtient avec les modèles dans la main, sans coronoplastie avec une grande stabilité dans le temps et en un seul temps thérapeutique.
De plus l’avancée du corps mandibulaire redonne de l’espace à la langue et une stabilité musculaire bilatérale.
Pour avoir utilisé dans le passé l’orthodontie, la coronoplastie et la chirurgie pour ces cas, en tant qu’occlusodontiste force est de constater la supériorité de résultat de l’IVRO.
C’est un simple constat et non une obsession. La chirurgie est un outil au même titre que l’orthèse et ne doit pas être rejetée sous prétexte qu’elle est peu connue. 
Je précise enfin que ces différentes approches thérapeutiques ont été précédées et suivies d’enregistrements axiographiques en diagnostic et en contrôle, associés ou non à une arthroscopie bilatérale quand il y avait une pathologie articulaire associée.

wytango

Bonjour
je suis etonné qu’encore aujourd’hui, on puisse comparer la complexité d’une physiologie et d’une biomécanique mandibulaire à un simple modèle analogique incomplet qu’est un articulateur semi adaptable…
Par ailleurs, il ne faut pas s’attendre à des modifications occlusales immédiates en retirant l’orthèse.A mon sens, il faudrait au moins un à trois mois avant de pouvoir comparer. Verifier également la posture linguale au repos et en fonction deglutition; car s’il y a une interposition linguale, il y aura peu de chance que la beance se referme spontanément. Une option peut etre à exploiter en dehors de l’ELN serait la kiné linguale ou orthophonie….
Cordialement

François UNGER

Je partage l’avis de Carlier. Et je peux dire (sans avoir fait une analyse occlusale formelle sur articulateur) qu’il serait très mutilant de vouloir travailler par coronoplastie. Pour moi c’est une contre indication formelle. 
Donc oui, si on ne se range pas à l’avis de la chirurgie (qui me semble crédible; mais j’aimerais avoir le diagnostic avant pour éviter toute récidive) il reste la possibilité de ne rien faire et de surveiller l’évolution. 
Ou alors on tente l’ELN sans avoir fait le diagnostic. Sans comprendre réellement ce qui a conduit à cette situation. Et moi ç’est ça qui me gêne. 
Pour répondre à pnic25 je dirai que l’ouverture de l’angle est pour moi une hypothèse non une affirmation. Il faudrait des documents de plusieurs années avant. 

bermant

Un simulateur de mouvement, comme son nom l’indique sert à simuler, autrement dit dans ce cas, ça permet de vérifier aisément le bien fondé d’une piste étiologique.
A peu de frais (si l’on peut dire), François a infirmé l’hypothèse du pro-glissement. Il y a bien augmentation de DV (n’est-ce pas Jeff !), mais sans commune mesure avec la situation clinique.
Il faut trouver autre chose.
La recherche étiologique est primordiale, en particulier avant de proposer des traitements invasifs. Mes longues années de présence au sein du service de chirurgie maxillo-faciale de M. m’ont permis de voir des béances se rouvrir en quelques mois après chirurgie faute d’avoir pris en compte le problème lingual.
Or c’est la piste linguale qui semble « tenir la corde » à présent, à moins que quelqu’un ait autre chose à proposer.
Une ouverture de l’angle mandibulaire liée à une boîte à langue trop petite, c’est pas commun, mais ce n’est pas invraisemblable non plus.
La pulsion linguale est majorée par le problème respiratoire pré-existant, lui même accentué par le port de la gouttière.
La solution de Jeff n’est réaliste que si elle ne réduit pas l’espace lingual.
Un test d’ ELN me paraît être une solution raisonnable.
Ya pas le feu au lac !
BM.

bermant

Autre question pour bermant: tu écris « La position clinique du patient, avec et sans gouttière est antérieure à la position mandibulaire obtenue par affrontement manuel des moulages » de quoi parles tu exactement: des dents ou de la mandibule?
De la mandibule bien sûr.
Excuse-moi François, j’avais oublié de répondre.
 

François UNGER

Ah Bernard tu connais mon exigence pour les mots et je ne comprends pas ce que tu dis. Mais je suis dur de la comprenette alors c’est peut être moi. je lis ta phrase comme si tu disais que la position mandibulaire du patient est plus avancée quand il ferme naturellement sa bouche avec et sans gouttière que quand on place les moulages en OIM. C’est ça? Si c’est ce que tu penses c’est le contraire: sa mandibule est plus avancée dans l’engrènement des moulages à la main. Le quasi bout à bout antérieur le montre alors que s’il ferme naturellement ou sur sa gouttière la mandibule me semble plus en retrait. Mais peut être dit-on la même chose. Merci de ton dynamisme contagieux. Sans toi je n’aurais pas remonté ces moulages en articulateur.

bermant

Ce qui me semble avoir vu, c’est que les positions mandibulaires cliniques avec et sans gouttière sont à peu près équivalente.
En revanche si on compare ces positions mandibulaires à celle obtenue en plaçant le gouttière sur les moulages, c’est plus le même tabac. La position obtenue gouttière sur les moulages me parait plus rétruse. La cuspide vestibulaire de la 45 est en face de celle de la 15 sur les moulages, alors qu’elle paraît être entre 15 et 14 sur la vue clinique.
Le hic, c’est que les deux premières photos sont prises de trois quart avant et la troisième parfaitement de côté ; de là vient sans doute mon sentiment.
Merci aussi à toi pour ces manipulations.
BM.

François UNGER

Oui bermant c’est un effet de l´angle de la photo. Et n’inverse pas les rôles c’est à moi de te remercier pour la force avec laquelle tu nous incites à réfléchir et tester les hypothèses.

cmas

Ce cas est interressant.
j’ai du mal a interpreter ce que je vois sur la video, mais je peux partager ma petite experience pour confirmer que la gouttiere semble bien responsable de cette béance.
J’ai eu a traiter un cas similaire.
gouttiere realisée pour de probleme de bruxisme (sans recouvrement des 8), le patients consulte pour les memes raisons que celle evoquée plus haut.
le montage articulateur avec sectorisation, me permet de retrouver une occlusion parfaite en supprimant le secteur de 7 et 8.
Le traitement a été reeducation linguale (forcement associée), la suppression des 8, et l’ingression de 7 superieures (minivis).
Moins de 6 mois ont suffit a retrouver une occlusion tout a fait satisfaisante.
CM

François UNGER

Le problème ici c’est qu’il ne suffirait pas d’extraire les 8 et de réingresser les 7 pour retrouver une OIM stable dans la position mandibulaire telle qu’elle existe sur la gouttière.
Ceci dit je ne suis pas loin de penser que la gouttière ait pu jouer un rôle. Mais je ne sais pas expliquer la cascade étiologique (incluant le rôle lingual) qui a conduit à cette situation.

frankie

Mais dis donc tu as eu un succès fou avec ce cas.
Rien à rajouter. Tout a été dit, bien dit, bien moins dit, mais y’a eu de la chauffe dans les cabesas.
Ta voix sur la vidéo= super, les titres, la mise en place= super, mais, je trouve que ça manque un peu de MUSIQUE.
Ca diminuerait l’austérité des propos…..serait ….plus convivial disons.
Suis à ta dispo François pour en parler et te proposer mes zidées.
cb

hanankat

Puisque l’on arrive a avoir un bon rapport d’engrènement en maintenant les modèles entre les mains, cela suggère que le problème ne vienne pas des dents (égression des 8 peu probable, donc), mais plus du positionnement spatial de la mandibule. Il me parait qu’un cas pareil, avec ou sans gouttière, avait toutes les chances d’évoluer vers la pathogénicité puisque la béance est rarement un terrain adaptatif, surtout avec l’environnement lingual et musculaire tout autour. Une analyse sur articulateur s’impose, et bien sur il doit être entièrement programmable pour simuler le plus possible la situation en bouche et pouvoir bien analyser les fonctions occlusales. Cas très intéressant et il me semble que la gouttière n’est qu’un facteur aggravant de la cascade étiologique.

jeff53

Bonsoir, peux-t-on savoir un an après, la thérapeutique qui a été finalement choisie pour ce cas et son résultat.
Merci beaucoup

François UNGER

Ce patient était vu dans le cadre de la consultation du CHU que j’ai quitté depuis. J’ai dû le revoir une fois après les dernières photos. Il ne portait plus son orthèse et la situation n’était en rien aggravée. Dans mon souvenir plutôt améliorée en terme de confort buccal. Je n’ai pratiqué aucune intervention occlusale et je l’ai réadressé à l’orthodontiste qui a eu connaissance de l’ensemble de nos discussions sur ce blog. Mise en oeuvre d’un traitement ODF ou non? ELN ou non? Je n’en sais rien car je n’ai plus accès au dossier.
Merci encore à tous ceux qui ont participé à cet échange. Même si, en terme thérapeutique, le résultat pour le patient peut paraître maigre, je crois au contraire que nous avons apporté une réelle plus value pour tous ceux qui auront à répondre à ce patient.
Et si l’internet permettait aussi, grâces aux échanges en temps réel, d’améliorer la prise en charge des cas complexes?
Bravo pour cette collaboration positive

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