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Gouttière en haut ou en bas #2

  1. Gouttière en haut ou en bas ? #1
  2. Gouttière en haut ou en bas #2

Merci à celles et ceux qui ont pris le temps de réfléchir aux situations cliniques présentées dans le post précédent, et en particulier à celles et ceux qui ont posté leurs commentaires et propositions.
Cette question de choisir entre le haut et le bas pour installer une gouttière appelle d’abord une réponse globale : il est pratiquement toujours possible de mettre une gouttière, soit en haut soit en bas selon les habitudes de chaque praticien. Certains trouvent que les réglages d’une gouttière sont plus faciles sur une gouttière du bas, d’autres qu’ils voient mieux la situation sur une gouttière du haut ; d’autres pour des raisons ostéopathiques ne voudraient jamais mettre une gouttière au maxillaire. Bref chacun a une préférence en fonction de sa pratique clinique et il y a lieu de respecter ces choix.
Il existe pourtant des situations occlusales qui incitent le praticien à se demander s’il peut faire ou non selon son habitude.
Il s’agit donc de rappeler les impératifs des gouttières pour qu’elles soient efficaces, c’est à dire qu’elles apportent une détente musculaire. Ensuite on peut s’interroger, au cas par cas, s’il est possible de respecter ces impératifs. Mdom dans son commentaire cite Olivier Hue qui signale une difficulté particulière pour les cas de classe II. Certes.
Pour ma part je récapitule les choses ainsi, sachant que les impératifs se cumulent et qu’il n’est pas question d’en respecter un et pas les autres :

  1. La gouttière doit être stable. Très stable. Pour que les déplacements mandibulaires (y compris parafonctionnels ne permettent pas un jeu qui favoriserait les crispations plutôt que la détente.
  2. La gouttière doit offrir un contact simultané à toutes les dents de l’arcade antagoniste. Le respect de cet impératif doit tenir compte de trois difficultés : les édentements existants (arcade par arcade), la présence d’une endognathie maxillaire, et la position mandibulaire attendue grâce à la détente ; en général l’apparition d’un surplomb
  3. La gouttière ne doit pas trop surélever la DVO. L’idéal est de rester dans l’espace libre. Le problème est très difficile à résoudre pour les cas de béances antérieures liées à une dysfonction linguale où l’on est déjà pratiquement sans espace libre.
  4. La gouttière ne doit pas guider la mandibule. Ni en avant, ni en arrière ni latéralement.
  5. Enfin et surtout, la gouttière doit assurer des calages et guidages intercanins bilatéraux et simultanés. C’est le point qui me fait, en général, passer d’une gouttière mandibulaire (mon habitude) à une gouttière maxillaire. Sont à prendre en compte ici des facteurs précis :
    • a. L’absence d’une canine
    • b. Un rapport inversé canin ou une situation isolée d’endognathie canine maxillaire
    • c. Une morphologie dégradée de canines qui interdit un calage et /ou un guidage fiables.

Si j’ai une incertitude ou une impossibilité pour le respect d’un de ces critères avec une gouttière mandibulaire, alors je choisis la gouttière maxillaire. Mais ce n’est que ma façon de procéder et d’autres réussissent sans doute avec une approche clinique différente.
Compte tenu de ces éléments, sur les cas présentés, je m’orienterais vers une gouttière maxillaire sur les cas 3, 8,11,14,15,17 et 18. Pour tous les autres cas le choisis la gouttière mandibulaire.
Place à la discussion.

Comments

olivierguillon

Bonjour
Merci pour ce sujet intéressant.
Pour ma part:
– il est clair qu’une gouttière mandibulaire est très bien supportée pour un port diurne et beaucoup plus discrète qu’une gouttière maxillaire, permettant également une facilité de l’élocution
– la réalisation d’une gouttière maxillaire est réservée à certaines indications et surtout utilisée dans les cas de désunion disco condylienne aigue de Grade III quand on a eu la chance de débloquer et qui nécessite un contrôle de la position mandibulaire afin d’éviter un recul qui provoquerait une nouvelle désunion. Je réalise alors un rempart rétro incisif pour provoquer un proglissement mandibulaire thérapeutique le temps de la cicatrisation articulaire
– comme il est conseillé, la gouttière est indiquée pour un reconditionnement neuro musculaire mais également en thérapeutique de repositionnement mandibulaire voire en thérapeutique articulaire, ce qui m’autorise à une divergence d’opinion sur l’impératif n°4

François UNGER

Merci Olivier de ton commentaire
bien entendu le thème de ces 2 posts ne concerne que les gouttières destinées aux besoin de relaxation dans les indications de crispations/myospasme.
pour les cas que tu évoques, oui l’orthèse doit guider la mandibule. Et même plus souvent.
Amitiés

Salasdr Salas

Bonsoir,
Merci docteur pour tout vos efforts concernant ce sujet qui est vraiment très intéressant et pose beaucoup de souci à l’esprit du praticien ;svp docteur je veux savoir les situations et les indications des gouttières souples, rigides et semi rigides?
Merci beaucoup encore une autre fois.

François UNGER

Pour moi les choses sont simples: seules des gouttières rigides et stables peuvent avoir un effet occlusal contrôlable. Tout le reste relève de l’à-peu-près, de l’accommodement déraisonnable ou de la médiocrité.
Si vous me proposez une seule publication qui prétende le contraire je me ferai un plaisir d’en faire la critique pour tous les lecteurs. Merci de votre question.

François UNGER

Pour votre information, cher Salasdr Salas, le titre de professeur en France répond à des normes strictes et je ne suis pas dans ce cas; mais le coeur y est.

Salasdr Salas

Ahh.. ok,
Celui qui m’apprend un mot c’ est un maître pour moi..donc vous y êtes à mes yeux.
Sincèrement dans le domaine de l’occlusodontie j’ai beaucoup de lacune et d’ambiguïté que j’aimerai bien les combler et l’éclaircir avec vous au fur et à mesure..j’ai assisté la dernière fois à la 33ème journée du CNO et comme vous aviez conclu avec les autres maître lors de la clôture,y a pas un arbre décisionnel ..donc c vaste.merci beaucoup

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