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Fracture condylienne et occlusion #3

  1. Fracture condylienne et occlusion #1
  2. Fracture condylienne et occlusion #2
  3. Fracture condylienne et occlusion #3

Pour répondre à la situation présentée dans les deux précédents posts (post 1 et post 2) nous avons mis en place une orthèse orale destinée à caler la mandibule dans la situation d’ORC approchée.
Les raisons du choix de cette position mandibulaire, et les modalités pour l’obtenir méritent d’être évoquées.
Un des condyles étant fracturé il est bien entendu impossible d’utiliser le concept de relation centrée pour qualifier la position mandibulaire de référence. Peut-on parler de position mandibulaire thérapeutique ? N’est-il pas préférable d’évoquer la notion de RC approchée ? D’autant que la façon d’identifier cette position fait appel aux mêmes principes que pour n’importe quelle position de référence en ORC approchée : manipulation douce, aucune pression sur la mandibule, éviter au maximum que la musculature mandibulaire soit active, aucune contrainte sur les ATMs….
C’est ainsi que nous avons déterminé la position mandibulaire dans laquelle l’orthèse a été équilibrée. L’inocclusion droite ainsi que toute la béance antérieure ont été « comblées » par apport de résine qui a polymérisé sur l’orthèse pendant que la mandibule était maintenue en ORC approchée. Après polymérisation et suppression des excès de résine, l’orthèse assure une calage précis des cuspides supports maxillaire en ORC.

Ainsi les condyles sont-ils simultanément protégés lors du serrage mandibulaire. Peut-on parler de centrage mandibulaire, au sens de calage symétrique et simultané des condyles mandibulaires dans leurs fosses ? La modification des structures articulaires à gauche (le basculement condylien d’une part, mais aussi le remaniement consécutif à la fracture) rend illusoire la notion de centrage. Cependant, que ce soit avec ou sans orthèse, en OIM ou en ORC approchée, on voit que la correspondance des points inter-incisifs semble peu modifiée.
Le résultat a été immédiat sur les douleurs. Revue la semaine suivante Madame L. nous a signalé la disparition complète des douleurs quand la gouttière est en place. Elle porte donc l’orthèse en permanence en dehors de l’hygiène orale.
Pour les mouvements mandibulaires, l’amélioration a aussi été très rapide. En deux semaines on a retrouvé une amplitude de 42 mm pour l’ouverture, 8 mm en latéralité droite et 10 mm pour la gauche. Le contrôle à 15 jours nous a permis d’observer sur l’orthèse les marques d’un bruxisme nocturne puissant dont la patiente ne semblait pas avoir conscience (Fig 12).

Fig 12 : Marques du bruxisme nocturne sur l’orthèse
Fig 12 : Marques du bruxisme nocturne sur l’orthèse

Le chirurgien maxillo-facial, revu pour contrôle 8 semaines plus tard, confirme que « la patiente est parfaitement soulagée sur le plan fonctionnel avec bien évidemment un contact équilibré grâce à la plaque occlusale ».

  1. Quelle évolution peut-on attendre de la situation ?
  2. Quelles propositions peut-on faire à la patiente pour le long terme ?

Comments

malbosc

Bonjour François
merci pour ce cas clinique instructif
Quant à la manipulation douce évoquée, sans contraintes sur les structures articulaires et sans tension musculaire: en pratique au fauteuil, comment m’y prendre?

François UNGER

Merci pour cette question capitale.
Tellement capitale qu’elle sera au coeur du prochain congrès du CNO de Lyon (mars 2016) qui cherchera à donner à la position mandibulaire (c’est le thème du congrès) toute la place qu’elle doit avoir dans notre pratique quotidienne.
J’ai écrit beaucoup de textes (encore non publiés) sur ce thème de la position mandibulaire; mais je veux ici répondre rapidement à ta demande en te donnant les têtes de chapitres à développer:
– D’abord il faut exclure le stress: pour le patient et pour toi. Il n’est pas possible de faire une manipulation douce (de recherche d’ORC approchée) si le manipulateur et le manipulé ne sont pas calmes; très calmes. Et cela s’apprend. Je décrirai les moyens simples à mettre en oeuvre pour obtenir cette situation indispensable.
– Ensuite il faut respecter des conditions physiologiques posturales favorisant les manipulations: position du patient, position de l’opérateur. Là encore c’est simple.
– La manière de manipuler la mandibule peut être variable selon les opérateurs. Mais il y a des façons de faire qui facilitent l’obtention du résultat:
– ne jamais forcer; susciter l’élévation mandibulaire suffit largement. Une main suffit alors à évaluer la détente mandibulaire,
– ne pas poser de doigt sur le menton, ne pas informer le système proprioceptif du risque éventuel de recul mandibulaire,
– utiliser la main qui n’évalue pas la détente mandibulaire pour contrôler délicatement l’inocclusion
– quand le résultat est obtenu, le faire percevoir au patient et renouveler simplement l’expérience pour qu’il se sente en confiance dans la manipulation. De nouvelles découvertes sont alors à attendre.

Voila des bases. Je vais essayer de montrer tout ça.
Bien entendu ce que je propose (ma pratique) ne saurait en rien être opposée à ce que d’autres cliniciens sérieux et respectables peuvent proposer.
C’est le confort et la santé du patient qui comptent et non le secret de cuisine de tel ou tel chef.
Amitiés

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