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Faut-il opérer ?

Madame Maryse R. 56 ans consulte de la part de son chirurgien dentiste car elle s’inquiète de l’indication d’arthroplastie bilatérale des ATMs qui lui a été proposée par un stomatologiste, chirurgien maxillo-facial. En septembre 2012, alors qu’elle avait depuis très longtemps des bruits articulaires de l’ATM droite, sa mâchoire s’est brutalement bloquée provoquant des douleurs très vives et une limitation d’ouverture buccale. Selon toute vraisemblance on peut rétroactivement envisager le l’hypothèse d’une luxation discale réductible ancienne qui passe d’un coup en luxation irréductible. La patiente attribue ce changement au stress car à l’époque elle vivait une période douloureuse avec le décès d’un proche. Elle a alors consulté son dentiste qui a réalisé une gouttière maxillaire qui selon la patiente à amélioré la situation. Malgré cette amélioration la patiente a voulu avoir un deuxième avis et le confrère l’adresse chez un stomatologiste. Un examen scanner et une IRM ont été réalisés. Le compte rendu du scanner précise: « irrégularité du condyle mandibulaire droit ». Celui de l’IRM: « luxation irréductible du ménisque droit et réductible du ménisque gauche. Remaniements dégénératifs de l’ATM droite ».

Une arthroplastie bilatérale est proposée pour répondre à la situation clinique. Mais la patiente s’inquiète des conséquences de cette intervention (d’autant que les douleurs s’atténuent) et en parle à son chirurgien dentiste qui nous adresse la patiente. Lors de notre examen en septembre 2013 Madame R. porte toujours sa gouttière et en tire un soulagement.  L’ouverture buccale est de 50mm avec une déviation du point inter incisif de 4mm vers la droite; les mouvements latéraux sont de 10 mm.

Que peut-on répondre aux deux questions de la patiente:
1- les arthroplasties sont elles nécessaires?
2- quelles seront les conséquences à long terme si l’opération n’est pas réalisée?

Comments

Jean-François CARLIER

Voilà une belle illustration de l évolution d’une luxation réductible à l’arthrite dégénérative par défaut de calage postérieur , a fortiori dans un cas de classe II de kennedy (édentement en extension uniltéral) bi-maxillaire de surcroit.Le calage molaire existe a droite, il n’y a aucun calage vertical à G ,d’où une rétrusion mandibulaire et un décentrage mandibulaire .
La position d’OIM que nous montre Francois UNGER en septembre 2013, est celle obtenue après le port d’une gouttière posée en septembre 2012 par son dentiste et qui a soulagé la patiente en compensant le défaut de calage .
Il ‘y a plus de douleur ,il y a une ouverture maximale normale même exagérée , alors pourquoi opérer ?.
le remodelage a gauche est en cours ,pourquoi en rajouter?
Il y aura de toutes façons une amélioration sans l’opération , si la prothèse amovible est rectifiée pour recentrer la mandibule et éviter les surcharges articulaires. La rééducation par kinésithérapie contribuera à un remodelage de l’ ATM G.
Par contre , il y a tout lieu de penser , que les suites opératoires d’une arthroplastie amèneront une limitation de l’ouverture buccale , avec le cortège de douleurs accompagnant l’ouverture de l’articulation.

alisan

Bonjour,

Les suite d’une arthroplastie à cours et moyen terme ont des taux de succès proche de 0%!
Il est donc prudent d’éviter une intervention chirurgicale irréversible.
Ce cas est beaucoup plus l’indication d’une arthroscopie avec lavage-débridage, mais l’arthroscopie doit toujours être bilatérale.
Si aucune action intra articulaire n’est réalisée, la nécessité d’un calage gauche a bien été soulignée par J.F Carlier.
On peut remarquer sur les photos qu’une des raisons supplémentaires de l’amélioration par la gouttière est due à la recréation d’une fonction canine gauche.

drlegault

Je suis de ceux qui croient que la santé des articulations est fortement liée aux stress subis par ces articulations. L’action des muscles élévateurs (vers le haut et vers l’arrière) de la mandibule va toujours chercher à asseoir les condyles au fond des fosses glénoides. Quand il y a dégénérescence d’une des ATM, il est prévisible de constater que le condyle de ce côté, étant plus court, créera une occlusion dentaire prématurée du même côté. Le condyle « sain » contralatéral lui, aura plutôt tendance à tenir les dents de ce côté éloignées.
Ce phénomène créera la d’inclusion de la canine gauche et du coup, toutes les dents à droite se retrouveront en interférence balançant lors des excursions à gauche, aggravant ainsi la charge articulaire droite (celle qui bouge en latéralité gauche).
Je suis persuadé que si la gouttière rigide permet une liberté de mouvement complète, que lorsque les condyles sont assise au fond des fosses glénoides, tu t’es les dents touchent à la gouttière, que celle-ci guide les latéralité strictement sur les canines, que les mouvements protrusifs discluent TOUTES les postérieures et que cette condition soit maintenue avec des ajustements répétés jusqu’à stabilité.
Il serait intéressant à ce moment de constater l’arrêt de la dégradation articulaire et de penser à réhabiliter la dentition en respectant les mêmes principes:
Contacts partout en assise condylienne bilatérale.
Disclusion postérieure par guidage des canines.
Disclusion postérieure par guidage des 6 dents antérieures.
Je ne crois pas que la chirurgie soit souhaitable à ce stade.

jlmainetti

Rien à rajouter au commentaire de JF. CARLIER.Le potentiel de remodelage de l’ATM, tout au long de la vie (seule articulation de notre anatomie), est important donc :attendre et voir.En rééquilibrant les prothèses pour une occlusion calée.La chirurgie articulaire dans ces cas est de moins en moins pratiquée et prônée.

François UNGER

Merci pour ces commentaires qui vont tous dans le même sens: la chirurgie n’est pas souhaitable.
Je souscris donc à tous ces commentaires et je m’interroge sur le fait que ces propositions de chirurgies soient si fréquentes. Toute la bobliographie va contre ces interventions depuis très longtemps. Toute l’expérience clinique montre les risques graves pour l’avenir des ATMs…et pourtant il ya a encore des chirurgiens qui opèrent toutes les jours! Comment faire pour arrêter ces démarches non scientifiques et mutilantes?

frankie

mais bien sur que non, faut pas opérer….mais non voyons !
Elle est en amélioration par ses « gouttières »,
Elle vit mieux…..y’a qu’à rétablir une fonction, des quenottes, des engrènements OK, une occlusion chiadée… et hop……elle est belle l’histoire!
J’embrasse François, et que l’année te soit douce.
FJ/CB

François UNGER

Je t’embrasse aussi et souhaite pour cette nouvelle année que ces blogs nous permettent aussi de moins se perdre de vue: l’effort fait pour mieux répondre aux attentes de nos patients est un lien fort entre les praticiens.

frisou

1) non,2)amélioration,3)n’avez vous jamais essayé d’utiliser un laser 810 nm ou 980 nm du fait des propriétés de biostimulation cellulaire et anti-inflammatoire? Monsieur Unger, est ce une personne de votre famille qui est chirurgien dentiste à Shangaï? J’ai du mal à la joindre pour lui dire que son patient italien va mieux et qu’il est très content .

François UNGER

Pour les commentaires privés qui ne correspondent pas directement aux posts publiés et aux questions posées il est préférable de communiquer en utilisant le petit signe + (plus) qui est en haut de la homepage à droite.
Pour le proposition de l’utilisation du laser je n’ai aucune information dans ce sens. Avez vous une référence bibliographique?

frisou

oui, ma référence favorite est le travail du DU sur l’utillisation médico-chirugicale des lasers de la faculté de montpellier 1 du docteur Vieu et Agnès Beaurenault-Vieu de septembre 2004 et don le titre est Laser et Biostimulation, C’est un travail ancien très complet pour laseristes.Par contre, vous avez les oeuvres de monsieur Gérard Rey et Missika sur les utilisations du laser en odontologie que tout le monde peut découvrir en bibliothèque et qui est très agréable à lire.

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