Naviguer / Chercher

Faut-il intervenir sur les dents?

Ce jeune homme de 25 ans, chargé de logistique dans une entreprise de recyclage de déchets vient consulter, adressé par le centre anti-douleur pour des douleurs diffuses, hémi-crâniennes, occipitales et irradiant dans les épaules. Le diagnostic de fibromyalgie a été évoqué par l’équipe soignante, mais celle ci suspecte une participation temporo-mandibulaire dans l’apparition des troubles. Le patient est sous LYRICA 100mg matin et 75 mg le soir.
L’examen buccal montre un périmètre d’arcade très réduit, et des dents saines, mis a part une grosse reconstitution a l’amalgame sur la 36, et une supraclusie profonde en OIM. L’examen clinique montre des muscles masséters spasmés, une limitation de l’ouverture buccale et des amplitudes en diduction normales; pas de propulsion au delà du bout a bout incisif. Les bords de la langue présentent des indentations très marquées indiquant une participation linguale très forte lors de la déglutition, pour maintenir le calage mandibulaire.

Le patient a suivi un traitement ODF entre 12 et 14 ans, avec extraction de 4 prémolaires . Ce traitement a été interrompu par le patient, par lassitude. Le massage des muscles élévateurs et la confection d’une butée antérieure extemporanée portée pendant 15 mn permettent de relâcher la mandibule. La manipulation mandibulaire en élévation simple donne une position mandibulaire en légère propulsion par rapport à l’OIM. Les secteurs latéraux sont en inocclusion d’environ 1.5 mm.

Le diagnostic posé est une myosite, entretenue par le défaut de calage mandibulaire, avec participation des muscles de la posture de la tête (paravertébraux, SCOM et trapèzes). Le traitement proposé est le port d’une gouttière d’anteposition, avec pour objectif thérapeutique de favoriser le repos mandibulaire, et de relâcher les muscles de la posture céphalique, pour faire cesser ces douleurs invalidantes.

Fallait il extraire les 4 prémolaires?
Doit-on reconstruire les secteurs latéraux en inocclusion dans la position de fermeture physiologique alors que les dents sont indemnes ?
Peut-on simplement proposer une reprise orthodontique du groupe incisif supérieur pour permettre d’avancer la mandibule ?

Commentaires

olivierguillon

Bonjour.
Situation classique que ce type de patient que l’on a tous rencontrés, donc effectivement la gouttière d’ante position apporte 1 soulagement considérable mais n’est pas 1 fin en soi. J’ai l’habitude dans ces cas, de réaliser 2 hémi gouttières de canines à molaires, permettant ainsi 1 intégration maximale au quotidien.
Cependant, étant donné son âge, il me paraît indispensable dans les années à venir, d’envisager 1 traitement orthodontique. Il y a de fortes chances que l’orthodontiste propose 1 chirurgie orthognatique, ce qui rend cette thérapeutique lourde.
Ume telle supracclusion n’est pas viable à long terme et doit être corrigé me semble-t-il. S’il y a simplement 1 déverrouillage antérieur, on risque de se retrouver avec 1 inocclusion des secteur incisivo canin.

François UNGER

Ce cas est très intressant car il est courant et pour bien des patients qui sont dans une telle situation la prise en charge de la douleur n’est malheureusement pas l’objet d’une consultation chez le chirurgien dentiste.
Pour ma part je voudrasi faire 4 remarques:
1- le diagnostic et celui de myospasme et non celui de myosite (http://www.iocclusion.com/blog/?p=1635)
2- Même si l’on voit que la situation occlusale est très perturbée rien ne permet d’affirmer, à ce stade, que le myospasme est « entretenu par le défaut de calage mandibulaire ». On doit le supposer oui! Mais on ne peut encore l’affirmer.
3- Pour affirmer que le calage ou l’engrènement occlusal sont impliqués dans le myospasme et/ou les douleurs qui motivent la consultation, il faut d’abord lever le myospasme et observer si oui ou non les symptômes cèdent durablement . A ma connaissance le seul moyen objectif et durable d’obtenir cette information est de placer une orthèse orale qui permette à la mandibule de fonctionner sans contractures.
Autrement dit, pour moi, la première chose à faire est de confirmer l’hypothèse diagnostique en utilisant une orthèse de décontraction. Le traitement ne pourra être envisagé qu’après confirmation du diagnostic si l’hypothèse était la bonne.
4- Si l’hypothèse s’avère être la bonne, ce que je crois en absence de plus de précisions, la discussion devra s’engager entre effectivement une prise en charge orthodontico-chirurgicale et des techniques occlusodontologiques. En aucun cas je ne proposerais à ce patient d’intervenir prothétiquement sur ses dents…il a déjà assez donné coté iatrogénicité

regard

En temps qu’orthodontiste, le traitement avec extraction n’a fait qu’enfermer le patient dans ses anomalies de position linguale au repos (langue trop postérieure et basse) dysfonctions (déglutition avec pression des joues et des lèvres plus ou moins interposition langue en latéralité) et parafonctions (serrage et /ou interposition de la langue en latéralité) . Mais quelle difficulté encore aujourd’hui à faire participer nos patients à leur changement. Il faudrait intervenir très tôt pour modifier les comportements avec l’aide des parents et que les parents soient informés correctement …
Si le profil squelettique n’est pas rétrusif une chirurgie ne sera pas associée à l’orthodontie mais quelque soit le choix du traitement tout doit être mis en ouvre pour un changement des habitudes fonctionnelles pour faciliter une égression des dents postérieure pour retrouver une DVO plus adaptée . La prise de conscience du patient adulte favorise le changement et stabilise celui ci.

Jean-François CARLIER

Je remercie Francois UNGER de ces précisions concernant le diagnostic de myospasme, bien qu’il me semble que, avec le temps passé depuis l’apparition des signes _ le patient est traité depuis 3 ans par des myorelaxants et autres benzodiazepines _ le myospasme bilatéral a pu devenir une myosite , les signes cliniques, palpation douloureuse, douleur continue_ décrivant une inflammation chronique. Je rappelle que le centre anti-douleur était resté sur le diagnostic de fibromyalgie. D’autre part les signes linguaux et posturaux quasi immobilité du cou sans rotation céphalique, accréditent la saturation musculaire de déchets métaboliques. Plus que la butée antérieure, j’ai eu l’impression que le massage avait eu le plus grand effet sur l’apparition d’une position mandibulaire en légère propulsion par rapport à son OIM. .
D’un point de vue thérapeutique, hormis la reconstruction de la 36 délabrée, il me semble que le déverrouillage antérieur et l’égression passive des secteurs postérieurs, comme l’indique « regard »,serait la solution. Il n’est pas certain que comme l’indique « olivierguillon », le déverrouillage conduirait à une inocclusion incisivo-canine, car la libération antérieure s’accompagnera inévitable d’une avancée mandibulaire, cela ne deviendra plus qu’une question de choix de la DVO..
Actuellement le patient porte, en continu, une orthèse mandibulaire type GELB , conservant la proprioception sur son groupe incisivo-canin mandibulaire et présentant un plan lisse en arrière des canines jusqu’au secondes molaires. Il sera réévalué prochainement .Je ne manquerai pas de vous rapporter les éléments du suivi thérapeutique.

mdom

Bonjour Jean-François CARLIER,
Merci pour la présentation de ce cas clinique.
Qu’en est-il de la situation clinique du patient présenté dans cet article ?
A t-il toujours des douleurs ?
Est-ce que l’orthèse mandibulaire type GELB a amélioré le tableau clinique ?
Quel traitement a été envisagé par la suite ?
Comme le souligne François UNGER, ce cas est intéressant, et ce serait très enrichissant de connaître la suite de l’histoire de ce patient. Merci.

Laisser un commentaire