Que faire pour ce jeune patient ? #2
Il est bien évident que l’hypothèse diagnostique la plus plausible fait intervenir la laxité de ce jeune patient qui sollicite en permanence ses ATMs, soit par la mastication quasi continuelle de chewing gum soit par une position de sommeil nocive. La réponse la plus adaptée consiste à donner des conseils comportementaux : arrêt du chewing gum et modification de la position de sommeil. Mais, la situation n’étant pas catastrophique et les difficultés ATM intermittentes, le patient a eu du mal à se motiver.
Par ailleurs, son habitude de placer sa mandibule en bout à bout, nous a interpelé : la position mandibulaire prise spontanément par le patient pourrait-elle être liée aux difficultés articulaires ? Soit en contribuant à ces difficultés, soit en permettant de stabiliser la mandibule dans une position qui « protégerait » des difficultés ATMs ?
Nous lui avons proposé, à titre diagnostic, de réaliser une orthèse en ORC approchée (port nocturne exclusif) ; pour voir quelle serait la position mandibulaire totalement détendue, quels seraient les contacts occlusaux dans cette position mandibulaire, et quelles contraintes articulaires éventuelles seraient objectivables lors du passage entre ORC et OIM.
La gouttière est réalisée. Le patient, revu une semaine après, décrit la même situation de « craquements » avec blocages intermittents. La position d’ORC obtenue par détente mandibulaire est très légèrement différente de l’OIM ; mettant en évidence une petite prématurité sur la 14.
Lors du glissement entre ORC et OIM, la palpation perçoit certes une petite asymétrie articulaire mais en aucun cas des contraintes qui pourraient laisser envisager une luxation irréductible telle que décrite par le patient. Le disque articulaire gauche n’est sans doute pas dans une situation fonctionnelle optimale, mais il ne paraît pas légitime d’envisager une équilibration occlusale de la denture (de première intention) pour ce motif. L’absence de résultat probant obtenu par la mise en position d’ORC de la mandibule, nous pousse à évaluer l’importance fonctionnelle éventuelle de la position de bout à bout.
Nous décidons de transformer l’orthèse pour qu’elle cale la mandibule dans la position qu’elle prend spontanément en bout à bout quand on demande au patient de fermer la bouche. Dans cette position mandibulaire nous rétablissons des indentations sur l’ensemble de l’orthèse.
- Pensez-vous que la priorité donnée aux conseils comportementaux soit appropriée ?
- Pensez-vous que l’orthèse indentée réalisée en bout à bout permettra de supprimer les craquements ?
Comments
Question 1 : indubitablement oui
Question 2 : à mon humble avis oui
BM.
en premiére intention je répondrai d’une manière lapidaire comme notre ami BM…
question 1: oui
question2: pas sur, mais c’est pas grave
cependant dans le précedent post j’ai particulièrment apprècié l’intervention de JF CARLIER qui a tout simplement anticipé sur la suite qui fut donnée à savoir confection d’une orthèse.
Par contre je n’ai pas bien compris pourquoi on parle d’infraclusie alors que je vois plutot une endo gnathie….plutot sévère et dans ce cas je ne crois pas qu’il faille impliquer une interposition linguale mais plutot une pression des sangles musculaires labiales et juguales….l’étiologie serait alors totalement différente…. mais je peux me tromper comme tout un chacun.
POur ma part j’aurai dans ce cas conseillé le comportemental en premier ( on en a déjà parlé : L’INOCLUSION grace a une bonne posture de repos ) donc si repos musculaire, repos articulaire….
ensuite évidemment la levée du verrou antérieur pourra être testée par un petite orthèse en rapport avec la posture donnée spontanément par le patient, ce que tu as réalisé cher François. Par contre sur la photo je ne vois pas bien si tu as réalisé un alignement des milieux… En effet un élément très important est la stabilisation du sens transversal qui passe par un rétablissement de rapports harmonieux entre les bases osseuses.
le but de cette orthèse sera donc de faire disparaitre les douleurs, de rétablir une cinématique mandibulaire correcte et éviter les épisodes de blocage.
En ce qui concerne les bruits articulaires ils ne devraient pas durer, si la cinématique articulaire est rétablie et reproductible les ATM possèdent un potentiel de remaniement particulièrement fort qui permet à long terme la disparition des bruits.
là où ça peut se compliquer c’est sur la fin a donner à cette prise en charge….. il me parait évident qu’il faut donner de l’expansion à ces arcades contraintes dans le sens transversal et antéro postérieur….
Mais si nous avons affaire avec un patient particulièrement introverti le risque de récidive est sévère…. on peut alors s’interroger sur la mastication abusive du chewing gum…. et puis je n’ai pas eu non plus de réponse sur la question d’un éventuel traumatisme, bref je suis d’accord avec toi , François, ce » simple cas » est passionnant.
Oui c’est un cas passionnant car il pose, à terme, quelles que soient les hypothèses diagnostiques des uns et des autres, une autre difficulté: faut-il intervenir au delà de la suppression de chewing gum et de la modification de la position de sommeil? On voit bien que si on met la main dans ce cas il va falloir aller loin.
Ma seconde approche par orthèse de reconditionnement neuro-musculaire ne permet pas, je pense, de s’engager, pour un jeune, dans une intervention occlusale. La nouvelle forme d’orthèse, avec d’autres objectifs, peut elle clarifier la situation et ouvrir vers une étiopathogénie qui donnerait du poids à une intervention occlusale (ODF, OCA, équilibration…)?
Donc un cas difficile je crois
Bonjour
Une precision toutefois, l’utilisation de l’OCA ne suppose pas une intervention invasive en deuxième intention.
Amitiés
Pour encore plus de precision:
http://www.eorthodontie.com/articles.item.159/les-orth%C3%A8ses-de-contention-articulaires.html
Comme c’est parfaitement précisé sur le site en question :
» les informations données sur ce site n’ont aucune validité scientifique. Les affirmations dépendent uniquement de l’expérience et de la responsabilité de leurs auteurs.
Ainsi tous conseil, article ou information prodiguée sur le site n’a aucune valeur médicale. »
Dont acte.
Merci bermant de cette précision d’autant que je ne l’avais pas relevé.
Au delà de ce point précis ce qui me chagrine depuis longtemps c’est précisément cette absence de validité scientifique de n’importe quelle affirmation en occlusodontologie.
N’y vois pas une critique contre qui que ce soit; c’est plutôt une remise en cause de ceux qui prétendent à une validité scientifique un peu rapide.
Bonjour
Je pense qu il ne faut pas laisser ce patient sans solution définitive.
Pourquoi ne pas adresser à un confrère spécialisé en occluso, et qui saura résoudre ce cas?
Car on PEUT le résoudre!!!!!
Alors merci de proposer votre façon de résoudre ce cas.
1: oui
2: oui tant qu’elle est portée, donc disons 8H la nuit si j’ai bien compris, mais la journée fait 16h, et l’antéposition méniscale réductible risque bien de se réinstaller si le patient serre ou mastique fréquemment. Une solution pour stabiliser en permanence pourrait donc passer par l’orthodontie. Cependant la motivation ne semble pas très présente. Dans ce cas particulier d’hyperlaxité et ce contexte, ne peut on pas laisser partir le ménisque en antéposition irréductible, ce qui entrainera une gêne de quelques mois puis une récupération fonctionnelle quitte à proposer une gouttière nocturne « en port à la demande » si le patient présente des douleurs de serrage. Hérésie?
PAT33: lol
Surement pas hérésie. Entre lancer la cavalerie (ODF) sans garantie du résultat et « attendre et voir », c’est vrai qu’on doit s’interroger. Car bien malin celui qui peut prédire chez ce jeune le résultat de ce qu’il mettra en oeuvre. En fait, plus qu’un problème diagnostic n’est on pas ici dans un problème de pronostic?
Oui tout à fait. Et celui ci est à mon sens très différent entre le normolaxe et l’hyperlaxe en terme de qualité de vie en cas de passage en antéposition méniscale irréductible.
Pour répondre à Bermant:
il vaut mieux citer tout le contenu du texte cela serait plus honnête:
Ainsi d’autres phrases comme… »Le contenu original dépend de l’opinion de son auteur. Il est préférable que les sources du contenu rapporté doivent être citées. Dans le cas contraire, le contenu rapporté n’a aucune valeur scientifique et ne saurait être pris comme tel. »….
L’article cité plus haut est argumenté par des références bibliographiques,
les affirmations péremptoires restent à l’appreciation de chacun….
amicalement
W
Si la correction de la posture de sommeil et l’arrêt de chewing gum atténuent la symptomatologie et compte tenu de la motivation du patient alors on peut légitimement se poser la question d’aller plus loin… Certains éléments cliniques pourraient nous éclairer davantage ; quel est l’espace libre ? Sur quel coté s’effectue la mastication ? Lorsqu’on demande au patient un mouvement de latéralité, y a-t-il une inhibition du mouvement d’un coté ? Sur quel coté dors t-il ?
Compte tenu des symptômes je pense qu’il faut privilégier un traitement le plus simple possible car corriger une DVO dans ce cas est complexe et couteux… et peut être inutile…
Dans des cas similaires il arrive que la parafonction soit due à une difficulté à mouvoir sa mandibule à cause d’une pente canine trop importante qui « verrouille » l’occlusion. Dans ces cas une coronoplastie visant à réduire la pente du guidage canin permet un mouvement fonctionnel bilatéral en levant notamment l’inhibition du mouvement coté gauche (si c’est le cas). En facilitant le mouvement en latéralité on obtient dans ces cas là une amélioration du confort et de la symptomatologie. L’image en latéralité droite montre bien l’importante désocclusion des secteurs latéraux. Cette analyse qu’avait fait Jeanmonod dans des cas similaires rejoignait celle de Planas sur sa loi sur les angles minimaux… C’est toute la difficulté de ce cas ; comprendre ce qui se passe en identifiant la cause de la dysfonction avant d’agir… L’équilibration en ORC doit être effectuée en premier en s’assurant que les canines soient en contact. Je pense qu’il ne faut pas abandonner trop vite cette piste… Ce cas montre bien la problématique de l’occlusodontologie où il n’y a pas de symptomatologie type en fonction d’un type de malocclusion mais c’est le comportement individuel du patient qui détermine la symptomatologie. J’irai même jusqu’à dire que la solution pour nous praticien est secondaire, le principale étant le raisonnement conduit au vue de l’examen clinique. Cependant nous ne pouvons pas avoir la certitude qu’une équilibration conduite dans ce sens résolve complètement le problème. Jeanmonod disait toujours qu’on rendrait malgré tout service au patient en facilitant le mouvement mandibulaire fonctionnel qui ne se fait pas correctement de toute façon. Bien sûr à condition que l’équilibration soit faite avec mesure car il ne s’agit pas de se lancer dans des meulages mutilants. L’expérience m’a montré que cette stratégie était souvent payante et je n’ai jamais déploré de nuisances occasionné au patient.
Merci de ce commentaire raisonnable.
J’ai aussi eu l’occasion de pouvoir bénéficier pendant quelques années (78,79,80?) d’assister à la consultation de Jeanmonod à Garancière. Ce fut un véritable enrichissement et à vrai dire une découverte de l’occlusodontie clinique. Je comprends donc parfaitement votre envie d’aller équilibrer en ORC. Mais mon expérience personnelle est peut être moins favorable que la vôtre. Le patient est jeune, les dents sont saines, on ne peut pas affirmer qu’une équilibration en ORC améliorera sa situation de façon définitive…alors je n’ai pas envie de me lancer dans cette équilibration qui ne sera pas si anodine que cela quand on voit l’obstacle prémolaire.
Une rectification canine, dans la philosophie de Planas me semblerait plus légitime, si les observations vont dans ce sens.
Je pense comme jeromeproust qu il faut intervenir.
Pour ma part je supprimerai les prématurité s et surtout vérifierai en latéralité droite si la 12( angle M) ne gêne pas le guidage de la 13. En tout cas j insiste sur le problème de latéralités.
La philosophie est aussi celle de Planas. Il ne s’agit pas de rechercher un groupe en latéralité ce qui engendrerait une mutilation exagérée des canines mais de facilité le mouvement mandibulaire en réduisant légèrement la pente en latéralité qui peut parfois être gênante. AJ ne disait pas autre chose, ce en quoi son approche et celle de Planas n’étaient si pas différente sur ce point. Il suffit de peu parfois pour changer les choses et dans ce cas j’essaierai d’améliorer les conditions actuelles avant d’aller plus loin. Voilà, c’était juste pour préciser peut être un peu mieux ce à quoi je pensais.
Je suis d’accord avec tous sur la notion de verrou de l’occlusion de ce jeune homme , en particulier lorsque je constate , l’absence d’angle fonctionnel de Slavicek , et l’ absence de plusieurs des fameuses clés d’Andrews cheres aux orthodotnistes. Ce patient est hyperlaxe, il a d’un coté des arcades dont l’engrènement lors de la déglutition force la mandibule en endo, ou en infragnathie , et de l’autre une articulation mal contenue qui se place au petit bonheur la chance, en fonction de son etat émotionnel , sous l’action de ses pterygoidiens, ou de la fatigue de son système musculaire dévolu au maintien de sa position mandibulaire
La gouttière lui apporte un peu de liberté verticale et horizontale en augmentant , non pas la DVO mais le calage postérieur et de ce fait soulage les ATM.
En foI de quoi je me garderai bien de placer le patient en ORC: SON SALUT EST VERS L’AVANT.
c’est pourquoi , sans meuler quoi que ce soit , je pratique ces petites cales occlusales sur les 6, type piste de Planas , pour déverrouiller l’occlusion , gagner cette marge de tolérance articulaire, et libérer dans toutes les directions la position mandibulaire en OIM. (La nature fait la même chose lors de l’eruption des dents de 6 ans).
en moins de 6 mois les, 2eme molaires , et Premolaires auront rattrapé le calage antagoniste , et sous l ‘action des praxies retrouvé un peu d’angle fonctionnel.
C’est peu invasif , , les orthos le font pour faire un saut d’articulé et suppriment les cales lorsque l’objectif est atteint.
Ce que je ferai probablement au bout de 6 mois, les 7 étant plus rapidement en occlusion que les 4 et 5 .
Suite aux conseils donnés au patient (chewing gum et autres), le mur inter incisif est-il un problème, car personne n’en parle ? Si oui, que fait-on à cette éventualité ? L’âge du patient ne mérite t-il pas une approche orthodontique sectorielle , pour résoudre ce problème, avant tout autre chose ?…. ETC
Mais si, mais si…
Prends le temps de lire. ;O)))
BM.