Voilà un cas intéressant qui me donne l’occasion de décrire la démarche fonctionnaliste telle que JEANMONOD l’enseignait et la pratiquait. J’ai été son collaborateur plusieurs années au sein de son service et son enseignement a profondément imprégné ma pratique. La démarche fonctionnaliste, comme il l’appelait lui-même, se veut clinique, pragmatique et surtout d’une grande logique. Son apprentissage est parfois difficile car très rigoureuse tout en étant adogmatique dans le sens ou elle ne fourni pas de solution clé en main pour tel ou tel cas. La recherche des causes prime sur le traitement purement symptomatique. La difficulté étant de comprendre le problème pour agir. Sa rigidité tenait dans son exigence d’avoir un raisonnement intellectuel basé sur l’observation clinique et guidé par la connaissance de bases fondamentales. Je vais essayer dans le cas clinique que propose François de dérouler ce raisonnement de manière aussi pédagogique que possible.
Nous avons à faire à une typologie d’infragnatie organique avec les secteurs moyens et postérieurs mandibulaire en infraclusion par rapport au bloc incisivo-canin. Cette disposition est due à la persistance d’une déglutition salivaire avec interposition latérale de la langue. La langue va stopper prématurément l’éruption des dents de ce secteur qui a pour conséquence de générer un espace libre de repos dit large ; plus de 3 mm au niveau des pré-molaires. Cette typologie n’est pas pathologique si elle est asymptomatique. Une situation d’équilibre est trouvée si le patient reste en position de repos dans la journée car l’intercuspidie est souvent inconfortable. D’ailleurs dans le cas présent le patient à développé une stratégie d’évitement en venant préférentiellement se mettre en bout à bout incisif. Ce mouvement qui conduit au bout à bout ce fait de manière « reflexe » sans que sa volonté intervienne. Lorsqu’on demande au patient de faire un mouvement volontaire il a de la peine, comme on le voit ici, à se mettre en intercuspidie et le programme du mouvement « reflexe » l’emporte vers le bout à bout. Au sens neuronal du terme ce mouvement n’est pas un reflexe mais un mouvement automatisé résultant d’un apprentissage d’adaptation à l’environnement occlusal existant. L’image de face montre qu’il semble y avoir une usure du bord libre des incisives maxillaire et mandibulaire laissant penser que cette position en bout à bout pourrait être adoptée de manière prolongée et qui plus est en légère déviation sur le coté droit. Si cette para fonction se confirmait elle pourrait expliquer la symptomatologie par une contracture des ptérygoïdiens et notamment celui coté gauche en raison de la déviation coté droit. On remarque également des abrasions fonctionnelles sur 12 et l’angle distal de la 42 tendant à confirmer la sur-sollicitation en latéralité droite…
En revanche si le patient développe une para fonction en serrant les dents de manière prolongée alors une fatigue musculaire s’installe avec des douleurs typiques des élévateurs avec une composante postérieure au niveau des muscles du cou. Les douleurs sont bilatérales avec ou pas une symptomatologie de la région des ATM. On parle ainsi d’une situation pathologique de sous-occlusion organique car due à une typologie de développement de croissance particulier.
Dans le cas présent la symptomatologie est uniquement située au niveau de l’ATM gauche donc unilatérale. On ne retrouve pas la symptomatologie typique d’une sous-occlusion organique.
Si je prends la peine d’exposer cela c’est parce que très souvent on associe abusivement une situation typologique d’infragnatie organique avec un espace libre de repos large de plusieurs millimètres comme responsable des symptômes. On se lance dans une correction de dimension verticale sans avoir évoqué d’autres causes. Le pire de l’histoire c’est que le port d’une gouttière ou autre orthèse apporte souvent une amélioration confortant le praticien dans son diagnostic. L’orthèse va masquer la cause réelle en modifiant la position et le mouvement mandibulaire.
En fait lors d’une symptomatologie unilatérale la cause première doit être recherchée en latéralité. Qu’est ce qui conduite la mandibule dans un mouvement latéral traumatisant ?
Dans ce cas clinique la première chose à faire est de corriger la posture de sommeil car l’appui latéral prolongé durant la nuit sur la mandibule peut être responsable de cette symptomatologie ou l’aggraver…. On conseillera au patient de modifier sa posture de sommeil en dormant sur le dos ou si il se met sur le coté d’opter pour un oreiller plat et peu large pour que sa tête ne soit en appui qu’au dessus d’une ligne allant du nez à l’oreille sinon un appui sur la joue conduit à une déviation permanente de sa mandibule qui occasionne un traumatisme répété sur son ATM du coté de l’appui par un étirement et une compression de l’autre coté. Dans la plupart des cas c’est l’ATM du coté de l’appui qui est douloureuse.
La mise au repos de la mandibule pendant la journée par l’arrêt du chewing gum est préférable également. Il serait intéressant de noter le coté qui mastique car vu la symptomatologie on peut supposer que c’est le droit car dans ce cas c’est le ptérygoïdien gauche qui travaille et qui se spasme entrainant un dysfonctionnement articulaire.
Il faut aussi s’assurer qu’il n’y a pas d’autres perturbations de la position de repos de la mandibule dans la journée.
Dans ce contexte l’ouverture prolongée lors de l’extraction d’une dent de sagesse peut conduire à un spasme musculaire entrainant la symptomatologie évoquée.
Ceci étant fait, la situation est réévaluée quelques semaines plus tard.
Si la symptomatologie persiste, alors la première chose à faire est de s’assurer de l’équilibration occlusale. Une légère prématurité a été décrite coté droit qui sera corrigée, l’objectif étant de retrouver des contacts homogènes répartis sur l’ensemble de l’arcade.
Dans ces typologies la pro éminence des canines entraine une désocclusion des secteurs postérieurs en latéralité, on ne trouve généralement pas de non travaillant sauf en cas de mal position ou de prothèse iatrogène, idem coté travaillant mais il faut tout de même s’en assurer.
Pour les praticiens étant formés à l’utilisation du plan de morsure sa mise en place avec une innocclusion postérieure réglée à 2 épaisseurs de papier à articulé de 200 microns permet de tester l’hypothèse de la responsabilité d’une malocclusion sans modifier de manière notable la DVO, si la symptomatologie disparaît alors la cause occlusale peut être évoquée sans impliquer la responsabilité de la DVO. Cependant, il serait étonnant dans ce cas clinique que ce soit la cause car si c’était le cas le patient se mettrait en occlusion facilement. Le fait qu’il ne le fasse pas prouve qu’il ne doit jamais être en OIM et dans ce cas comment une prématurité pourrait être perçue ? Mais on se doit malgré tout d’explorer cette piste car son traitement est simple…
En revanche si la symptomatologie persiste alors une élévation de 1mm de DVO pourra être testée avec le plan dans un premier temps (une semaine suffit), si cela est nécessaire la hauteur du plan peu être augmentée encore d’un mm pour tester une DVO plus haute de 2 mm. En procédant par tests successifs on cerne avec grande précision la quantité exacte minimum de DVO à corriger s’il y a lieu. Comme je l’ai dit au début la symptomatologie n’est pas habituelle dans ce cas concernant un problème lié à la DVO mais l’occlusodontologie n’est pas une discipline dogmatique mais clinique. Il nous faut des grandes lignes directrices pour orienter notre raisonnement et adopter une stratégie thérapeutique qui procède logiquement pour éliminer les causes possibles une à une mais parfois nous rencontrons des symptomatologies atypiques et après avoir identifié la cause du problème on peut agir dessus. Dans ce cas clinique si la DVO était en cause on pourrait dire que le patient « fuit » sa DVO en allant chercher un appui occlusal en bout à bout qui conduit à une symptomatologie qui n’est pas en rapport avec une sous-occlusion puisqu’il ne se met pas en intercuspidie mais en rapport avec un mouvement de propulsion résultant d’un tentative d’adaptation.
Si le test de la DVO s’avère positif alors une correction devra être faite en ce sens par des moyens appropriés … disons que dans ces cas une simple gouttière apporte un soulagement mais sans traiter la cause du désordre et sans permettre de faire la part des choses entre un problème relevant d’une simple équilibration et un problème lié à la DVO car la gouttière par son épaisseur va modifier la DVO de plusieurs mm d’emblée, le traitement est symptomatique dans ce cas mais c’est toujours mieux que rien pour le patient.
En résumé :
1- on corrige la posture de sommeil, supprime le chewing gum et autres anomalie de posture en journée.
2- Si le problème persiste je pose un plan de morsure avec 0.5mm de désocclusion postérieur pour tester l’implication éventuelle d’une malocclusion et procéder à l’équilibration dans la DVO du patient.
3- Si il y a encore une symptomatologie je surélève la DVO entre 1 ET 2 mm en première intention puis après évaluation soit on consacre la DVO soit on test une correction plus importante en vue de faire par la suite des prothèses définitives dans la DVO thérapeutique trouvée (plus on augmente la DVO et plus la reconstruction prothétique est complexe…).

J’espère avoir été utile en partageant avec vous cette approche fonctionnelle à partir d’un cas d’école simple mais qui peut cacher des mécanismes sophistiqués responsable de la symptomatologie constatée.

Jérôme Proust