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Extractions et perte de calage occlusal

Madame Hélène S., 45 ans, ingénieure en bâtiments, est adressée par son chirurgien dentiste pour des douleurs assimilées à des névralgies du trijumeau à gauche.
Deux ans auparavant (2012), la patiente a subit l’extraction de 25 et 26, suivie de deux interventions d’ouverture du sinus par un stomatologue pour le nettoyage de la zone. Devant la persistance d’otalgies à gauche et de cervicalgies, la patiente a consulté un ORL et un nouveau chirurgien dentiste qui l’ont adressée au service de chirurgie maxillo-faciale du CHU de la région. Une injection de botox a été préconisée; refusée par la patiente. Le premier chirurgien dentiste avait réalisé une butée du type NTi TSS qui n’a apporté aucun soulagement. Il n’existe pas de trigger zone déclenchant les douleurs.
La patiente ne signale aucun traitement ODF ni extraction de dents de sagesse sous AG. Elle n’est pas laxe et ne signale aucune pathologie générale.
L’examen de la motilité mandibulaire montre une belle amplitude de mouvements: ouverture 55 mm et latéralités à 13 mm sans ressaut articulaire ni bruit ni douleur au niveau des ATMs.
La manipulation mandibulaire est difficile car crispée. On peut cependant percevoir un décalage entre OIM et ORC.
L’examen de l’occlusion permet d’observer un calage ambigu et variable du coté gauche des arcades: la 27 est délabrée et présente une morphologie aplanie et instable, les 25 et 26 sont absentes (extractions initiales), la 23 n’a pas terminé sa mise en place sur l’arcade et n’établit aucun contact avec les dents antagonistes; seules la 24 ( par sa cuspide vestibulaire) et la 22 (par un discret contact de bout à bout) semblent en mesure de caler la mandibule.

  • Peut-on imaginer que l’extraction de 25 et 26 ait fait perdre le calage occlusal et lancé les muscles masticateurs dans des efforts de stabilisation responsables des douleurs?
  • Comment pourrait-on vérifier on infirmer cette hypothèse?

Comments

wytango

Bonjour,
Il n’y a pas assez d’infos sur la douleur: un diagnostic différentiel est nécessaire à ce stade, avant toute intervention invasive.
Localisation, irradiations eventuelles, durée , intensité, signes accompagnants, forme ( spontanée, provoquée, permanence).vocabulaire utilisé part la patiente pour décrire la douleur. qu’est-ce qui soulage et qu’est-qui aggrave?
Y a t il un radiographie des sinus?
Par ailleurs , je suis toujours étonné que l’on évoque le traitement orthodontique dans l’historique: ce qui laisse à supposer qu’il pourrait y avoir un lien.
Cordialement

sanc

Que donne la palpation des muscles masticateurs ?
Par ailleurs, je ne suis pas familier avec les procédures « d’ouverture de sinus » et de botox, quelles étaient leurs indications ici ?

François UNGER

La palpation des masséters et temporaux est sensible; et sur le masséter gauche la palpation réveille une douleur.
Je ne vois pas sur quels faits objectifs le botox a été préconisé. On voit ce genre de prescrition, dans le CHU de ma région, un peu comme « on tente sa chance ». Je pense que l’intervention sinusienne a été faite pour nettoyer le sinus qui aurait peut être souffert des traitements dentaires douteux qui avaient conduit à l’extraction des deux dents. Mais je n’ai pas de documents sur ces points.

drlegault

Bonjour,
Je suspecte que la perte des 25 et 26 n’est pas responsable du problème mais plutôt que le problème a causé la perte de ces dents ET les difficultés présentes. Il s’agit, selon moi, d’un continuum dégénératif non résolu.
La source du problème est possiblement encore en bouche et est visible sur les photos.
A-t-on un panorex?
Quelle est la raison des extractions? Je parierais sur des échecs endodontiques et/ou restaurations dégradées.

Benoit

lachaube

je penche pour une compression de la zone retro condylienne auquel cas la mise en place d’une ppa resine temporaire pour retablir le calage ainsi qu’une goutiere de decompression devrait regler le problème

François UNGER

Chers wytango et drlegault vos questions sont légitimes de même que vos de demandes d’examens complémentaires. Elles m’interpellent car elles sont représentatives de l’évolution de l’enseignement actuel de la médecine (et de la dentisterie bien sûr). Combien faut-il d’examens complémentaires, de références bibliographiques faut-il avant de commencer à poser une hypothèse diagnostique? Je ne suis pas en train de vous dire que le thérapeute doit se jeter sur le patient pour le soigner avant de réfléchir, mais je pose la question: à quel moment le thérapeute est-il autorisé à poser une hypothèse diagnostique? Je sous une forme conjointe ma réponse, sans doute trop longue, à vos deux commentaires très importants pour l’avenir de ce blog consacré aux DAM et à l’occlusion, c’est à dire dans mon esprit, aux situations de DAMs pour lesquelles la situation occlusale doit être intégrée aux hypothèses diagnostiques. A bientôt donc pour ma réponse avec mes excuses pour ce délai. Bienvenu aux autres commentaires par ailleurs.

drlegault

François,
Parce qu’on peut avoir une dégénérescence articulaire sans douleur. Confirmée par IRM, sans symptômes.

Lachaube,
La compression rétro-articulaire ou rétro-condylienne, si elle est inflammée, est très sensible. Si la patiente est asymptomatique, il est peu probable que cette zone soit en jeu.

Wytango,
Le fait d’avoir un besoin orthodontique est sûrement signe que la croissance à été inadéquate et a eu des séquelles, ou une étiologie, articulaires.
Si ODF il y a eu, il est peu probable que l’orthodontie ait causé le problème. Mais sans contrôle, la pathologie est susceptible d’évoluer. Conclusion: avec histoire d’ODF, forte susceptibilité de DAM.

Benoît

François UNGER

Chers amis,
Voila pourquoi à mes yeux vos commentaires me semblent très utiles: ils ne répondent pas à mes questions en bas du post (cette opinion n’est absolument pas une condamnation de vos commentaires) et ceci est représentatif d’une certaine dérive de l’occluso (mais pas que de l’occluso).
Ce blog, qui s’intitule « DAM et occluso », vise à proposer des réflexions, des biblios, des cas cliniques et des échanges entre internautes, quand des situations de DAM peuvent être corrélées à des situations occlusales. La question à discuter (au moins pour les posts que je propose) est de savoir si, au dela de la correlation, on peut mettre en evidence une relation de causalité. Je crois que toute l’occluso est là, qu’on intervienne sur des DAMs, ou qu’on soit confronté à une restauration importante.
Trop longtemps les chirurgiens dentistes ont méconnu le cadre général des DAMs; pire, ils ont considéré sans prevue que tout écart de l’occlusion par rapport à des normes théoriques devait être considéré comme causal pour les DAMs. Dans le meme ordre d’idée les odontologistes ont rarement replacé les douleurs des DAMs dans le cadre gobal de la prise en charge des douleurs; la douleur ayant été trop souvent isolée du patient souffrant. Le plus grave c’est que bien des chirurgiens dentistes se sont autorisés à intervenir sur les dents de façon invasive. Et dans ce sens le commentaire de wytango est parfaitement légitime. C’est une règle fondamentale que de ne pas intervenir sur l’occlusion par des moyens invasifs tant que le diagnostic complet soit posé.
Mais j’ai trop de respect pour wytango et drlegault pour ne pas leur proposer d’aller plus loin pour clarifier nos demarches occlusodontologiques.

1- Chers wytango et drlegault vos questions sont légitimes de même que vos de demandes d’examens complémentaires. Elles m’interpellent cependant car elles sont représentatives de l’évolution de l’enseignement actuel de la médecine (et de la dentisterie bien sûr). Combien faut-il d’examens complémentaires, de références bibliographiques, avant de commencer à poser une hypothèse diagnostique? Je ne suis pas en train de vous dire que le thérapeute doit se jeter sur le patient pour le soigner avant de réfléchir, mais je pose la question: à quel moment le thérapeute est-il autorisé à poser une hypothèse diagnostique?
Bien entendu je m’appuie sur ce cas que j’ai sélectionné pour soutenir ma position. Si j’étais dans un cas où l’axe 1 (la douleur) était prioritaire j’aurais insisté sur les caractéristiques de la douleur. Dans mon entretien clinique initial j’ai une partie concernant la douleur (y compris l’EVA) mais ma compétence, (la compétence des chirurgiens dentistes) est d’abord de focaliser mon attention sur les caractéres de la position mandibulaire et de l’occlusion. Ce que je veux dire c’est que bien d’autres spécialistes sont en charge des diagnostics concernant la douleur, tandis que nous (et je redis que nous ne devons jamais oublier l’axe 1) notre expertise c’est de tester des hypothèses d’ordre occlusal. Dans le cas de cette patiente, un ORL et le CHU (maxillo-faciale) l’ont examinée. L’avis du centre de la douleur du CHU n’a pas été demandé. Entre mon observation clinique sur la douleur (que j’ai précisée comparable aux décharges en coup de poignard de la névralgie essentielle du trijumeau) et le fait qu’aucun spécialiste avant moi n’ait cru bon d’adresser la patiente chez le doloriste, j’estime avoir suffisament d’informations sur ce thème pour pouvoir passer à l’examen occluso-mandibulaire. Et pour parler plus directement, je trouve que la demande de wytango est exorbitante. Bien entendu chacun peut exiger plus d’informations sur son domaine de spécialité. Et à ce titre il n’y aura jamais assez d’informations. C’est une course infinie; il y a toujours plus spécialiste que le spécialiste et quelqu’un d’autre nous demandera d’identifier les conditions psycho-émotionnelles des douleurs, à moins que ce soit l’avis d’un psychothérapeute. Ceci est une fuite en avant, une façon de se défosser du problème de l’occluso. Si je n’ai pas donné plus d’infos sur la douleur et si j’ai posé des questions d’ordre occlusal c’est parce que le cas est occlusal et c’est la raison pour laquelle je l’ai mis sur ce blog.
Je ne conteste pas l’idée sous jacente de wytango: la douleur n’a-t-elle pas été insufisament évaluée? Ne passe-t-on pas à coté d’une patiente douloureuse chronique dont les douleurs oro-faciales ne sont que des symptômes dans un tableau beaucoup plus complexe? On peut se poser ce type de questions pour tous les cas de DAMs. Je dis bien tous. Et le problème est de sortir de cette interrogation. Or pour moi, chirurgien dentiste, la réponse que je peut apporter n’est pas de poser un diagnostic à la place du doloriste, mais de valider ou invalider une origine occlusale aux douleurs décrites. Est-on d’accord sur ce point?
Si on veut que les chirurgiens dentistes conservent (?) leur expertise en matière d’occlusodontologie il est indispensable qu’on traite, illustre et discute tous les aspects occluso-mandibulaires (sans méconnaître la douleur), mais on ne doit pas les fourvoyer à la recherche d’une expertise qu’ils n’auront jamais dans le domaine de la prise en charge de la douleur. Le monde de la santé a besoin de chirurgiens dentistes compétents, capables de poser les diagnostics de DAMs et de valider ou invalider la causalité occlusale; parce que des dizaines de milliers de patients souffrent de diagnostics non faits qui polluent leur vie et en font des douloureux chroniques.
Mes amis, aidons et formons les praticiens qui observent sérieusement les DAMs, pour que leurs patients, qui souffrent, ne se perdent pas dans le grand océan des diagnostics errants.

2- La remarque de drlegault « Il s’agit, selon moi, d’un continuum dégénératif non résolu » appelle aussi un commentaire d’ordre général. Cette hypothèse ne répond pas aux questions que j’ai posées en bas de post. Je comprends donc que pour Benoit ces questions n’ont pas vraiment d’intérêt. Son avis est déjà fait. Mais pourrais tu nous dire ce qu’est un « continuum dégénératif » dans le cadre des DAMs? A moins que tu veuilles dire que l’hypothèse DAM, en elle même n’est pas adaptée à ce cas clinique? Je pense, en terme pédagogique, même si toutes les interrogations sont légitimes, qu’il peut être contre productif de s’éparpiller. Imaginer tous les « continuum dégénératifs » oro-faciaux, OK, mais après avoir éliminer les diagnostics simples, très simples, des DAMs, et après avoir tester l’hypothèse occlusale. Encore une fois c’est notre métier: la situation occlusale peut elle expliquer ou contribuer au DAM de ce patient? Pouvons nous d’abord répondre à cette question et, si nous ne le pouvons pas, pouvons nous adresser le patient vers le spécialiste compétent: doloriste, ORL, rhumatologue…? Sinon le patient tourne en rond et la sécurité sociale dépense des fortunes considérables: imageries, examens complémentaires, arrêts de travail…Bien sûr ma patiente souffre peut être d’un cancer de la sphère ORL (j’ai eu 2 cas), mais ce n’est pas mon job de poser ce diagnostic. Bien sûr ma patiente est peut être une douloureuse chronique relevant d’un désordre neurologique, mais ce n’est pas mon job de poser ce diagnostic. Mon job c’est de dire si oui ou non l’occlusion joue un rôle dans les désordres observés. Mon job c’est de vérifier que je peux ou non, par mes techniques non invasives, soulager les signes et symptômes qui ont conduit la patiente dans mon cabinet. Est-on d’accord sur ce point?

3- Je veux aussi relever la remarque de wytango qui s’étonne que l’anamnèse de nos patients DAM recherche systématiquement un éventuel traitement ODF préalable. Bien entendu qu’il pourrait y avoir un lien! wytango me répondra qu’aucune étude validée ne montre un lien causal entre traitement ODF et DAM. Et je lui répondrais qu’aucune étude validée ne démontre l’absence de lien causal entre ODF et DAM. Nous sommes dans l’improuvable scientifiquement. Mais cliniquement nous savons que l’occlusion n’est pas sans effets sur les éléments musculo-articulaires de l’appareil manducateur. La discussion est ouverte et bien entendu l’ODF doit être prise en compte.

Mes amis, ma réponse est trop longue; veuillez m’en excuser. Mais vos interrogations sont trop importantes et je ne voulais pas rester en deçà des problèmes posés. Merci de vos interrogations.

Je ne peux cependant pas laisser ici notre discussion: je vous dois les réponses aux questions que j’avais posées en bas du post.
Oui il fallait imaginer que la perte de 25 et 26 ait pu être responsable de la perte du calage mandibulaire, mais aussi du centrage. Pour tester cette hypothèse diagnostique (contracture musculaire, associée ou non à des épisodes de désunion discale) il est possible d’utiliser une technique non invasive, une orthèse orale, qui permette de recréer calage et centrage mandibulaire en ORC. C’est que j’ai fait, et que peut faire n’importe quel chirurgien dentiste. Dans ce cas précis la disparition des douleurs a été quasi immédiate et durable. Au bout de 3 mois de silence clinique j’ai conclu à une causalité entre la situation occlusale et les douleurs décrites.
Bien entendu si le résultat avait été différent (maintien des douleurs) j’aurais très vite référé dette patiente au spécialiste adapté à la situation.

Merci de votre patience. Amitiés
François

drlegault

François,
Réponse 1
Non. Si j’utilise ton vocabulaire, je dirais ceci:
1- Le non-calage des condyles dans leurs fosses va toujours entraîner des tensions articulaires traumatisantes.
2- Le calage mandibulaire (que j’appelle Assise Condylienne ou AC) peut être empêché par le calage dentaire (OIM).
3- Il est souhaitable que OIM = AC.
4- Le calage de 25 et 26 faisait obstacle au calage mandibulaire et les forces traumatisantes ont fini par expulser ces interférences (lire perte de 25-26).
5- Le changement de dynamique occlusale a « allumé » la musculature .
6- On peut supposer par ces symptômes que AC ne correspond toujours pas à OIM. Il y aura d’autres dommages.
7- Si le côté gauche est en difficulté, c’est probablement que le condyles gauche est en dégénérescence.
8- Faire une orthese peut stabiliser la dégénérescence mais attention à la dépose car la dynamique reprendra. Même confortable, il peut y avoir un problème. Les symptômes apparaissent souvent à cause d’un changement. Dans ce cas, le changement à été la perte dentaire.

On ne peut pas répondre à la deuxième question sans se demander la question suivante:
Si les 25-26 tenaient à elles seules l’équilibre de l’occlusion et qu’en les perdant cet équilibre soit rompu, peut-on vraiment affirmer que l’occlusion était équilibrée?
Benout

François UNGER

Merci Benoit de cette réponse très claire et très intéressante car elle illustre deux approches différentes mais complémentaires.
Tout à fait d’accord avec toi pour tes 3 premiers points; on parle je crois de la même chose avec des termes différents.
Pour le point 4 je ne suis pas de ton avis car l’histoire de la patiente laisse plutôt penser à des dents endodontiquement traitées qui ont posé des problèmes. Jusqu’à infecter le sinus? Je ne le sais pas.
Pour ton point 5 je l’écrirais de la façon suivante: la perte de calage à gauche a entraîné une asymétrie des contractions des élévateurs, les muscles de gauche étant en particulier contraints de serrer plus fort pour retrouver un ou deux contacts de ce coté.
Pour le point 6 je suis aussi d’accord avec toi mais je dirais que si une orthèse rétablit ton « AC en OIM » alors on soulage la musculature et l’articulation;
Pour ton point 7 il s’agit d’une supposition que tu fais; et je ne pense pas que ce soit le cas. Car il n’y a aucun signe articulaire. Entre contrainte (les articulations sont des organes adaptés aux contraintes) et dégénérescence il y a un monde et je reste en retrait par rapport à ta proposition.
Donc pour le point 8 je ne partage pas ton hypothèse. Pour moi, si j’ai effectivement rétabli « AC=OIM » pour reprendre tes termes le pronostic me semble très favorable.

Je rebondis aussi sur ta dernière phrase « Si les 25-26 tenaient à elles seules l’équilibre de l’occlusion et qu’en les perdant cet équilibre soit rompu, peut-on vraiment affirmer que l’occlusion était équilibrée? » (tu as raison de poser la question).
Pour moi oui: compte tenu de la morphologie plate de la 27, de la canine 23 sans contact antagoniste, et la 24 à peine en appui sur un pan vestibulaire, le seul calage « fiable » ne pouvait être maintenu que par 25 et 26. Si ce n’était pas une « occlusion équilibrée » c’était au moins une occlusion qui permettait centrage et calage en OIM. Quand ces deux dents ont été perdues tout l’équilibre a été rompu.
Quand le confrère fera les restaurations fixées (sur implants je pense) il faudra qu’il retrouve ce centrage et ce calage de la mandibule par ses prothèses. Absolument.

Merci pour tes réflexions constructives
François

lachaube

pardon mais on ne vois pas de 7 sur les photos donc on imagine une perte complete de calage posterieur secteur 2 auquel cas le diagnostic est un peu plus complexe

François UNGER

la 27 est visible sur la figure 3. Il faut cliquer sur les illustrations pour les avoir en plein format.
OK pour la morphologie de 26 cruciale en mastication

lachaube

dans ce cas retablir une guidance de la cuspide mesio vestibulaire de la 36 sur un pont d’email en 26 me parait indispensable de maniere a mieux controler les mouvements centrifuges lors de la mastication et ainsi eviter toutes perturbations musculaires

laborde

Bien sur qu’il est nécessaire de mieux observer l’occlusion et la position mandibulaire de cette patiente. Le calage du coté gauche est absent aux nivaux des pluricuspidés (Dixit Francois). Notre attention doit être attirée par deux autres données de Francois, les signes musculaires (masséter à gauche douloureux) et surtout la motilité mandibulaire (55mm en ouverture et 13mm en latéralités). Ses mesures sont d’ordre à s’intéresser à l’obervation clinique du système ligamentaire afin de focaliser l’attention du praticien sur l’existence d’un état d’hyperlaxité ligamentaire généralisée. D’ailleurs, la palpation latérale et postérieure des interlignes articulaires a peut-être mis en évidence des sensibilités de l’interligne articualaire gauche (diagnostic de capsulite à confirmer par François ?).
En présence d’un tel édentement à gauche, le serrement dans l’occlusion de convenance du patient amène la compression des surfaces articulaires. Le rapprochement des arcades est souvent visibles à l’oeil nu dans une telle situation lors du serrement, et ceci d’autant plus qu’il existe une hyperlaxité du système ligamentaire.
Une orthèse, type Michigan, de relaxation devrait soulager cette patiente dans un premeir temps. Le rétalissement d’une Occlusion Centrée , et calée par le restauration de 27 est impérative, mais délicate. Puis le remplacement des dents absentes et donc la continuité de l’arcade maxillaire permettrons la stabilité à long terme.

François UNGER

Totalement d’accord avec ta compréhension du cas. C’est exactement ça: oui il y a une laxité plutôt supérieure à la moyenne. Tout à fait d’accord avec ce que tu dis sur la rapprochement des faces occlusales lors du serrage. Alors oui, en plus de la fatigue musculaire gauche (pour trouver un semblant de calage) il faut imaginer que la laxité ligamentaire favorise une désunion partielle des pièces articulaires. Peut être pas jusqu’à la capsulite (pas de sensibilité à la palpation du pole externe du condyle) mais comment savoir la situation exacte de l’ATM. D’accord aussi à 100% avec ton projet thérapeutique.
Ce qui est important c’est que ce cas est très fréquent. vraiment. Mais il passe souvent inaperçu: si le patient ne se plaint pas, ou si la situation d’édentement est récente, le praticien se lance dans la restauration sans faire l’inventaire de la situation « centrage-calage-guidage » et il a toutes les chances de créer le DAM. Le piège ici c’est la canine et la 27 dans la situation de serrage.
IL FAUT OBSERVER TRES SOIGNEUSEMENT LES SITUATIONS D’OIM, MEME QUAND LE PATIENT NE SE PLAINT DE RIEN.

Merci Gilles de ton intervention
François

lachaube

autant pour moi… sur la photo on a l’impression qu’ en OIM la 27 n’est as en occlusion ?

François UNGER

effectivement elle n’établit qu’un contact discret sur une surface plane non stabilisante. C’est en serrant très fort que la patiente touche franchement sur cette dent et encore, en glissant sur la 24. Défaut de calage et défaut de centrage.

drlegault

Je pose la question suivante:
Si les 25 et 26 ont un jour eu besoin de soins endodontiques chez une patiente peu restaurée, (j’assume que son potentiel cariogène est modéré) comme on peut le constater sur les photos, c’est sûrement qu’elle a eu des douleur à ces dents qui ont justifié ces traitements (TVO?). La patiente a quand même fini par perdre ses dents qui étaient présumément toujours douloureuses. L’autre hypothèse propose une fracture des dents. Dans tous les cas, les TVO semblent avoir joué un rôle important. Qu’est-ce qui laisse croire que les futures restaurations ne subiront pas le même sort? Mettre des couronnes sur implants pour récupérer la fonction (traumatique?) de ces dents ne serait-il pas imprudent?
Benoit

drlegault

En calage mandibulaire (AC) la 27 doit être à peu près la seule à toucher.

Mon hypothèse:
La patiente n’a pas de guidage canin à gauche. Production de fonction de groupe à gauche. Effort de stabilisation du ptérygoidien externe gauche en calage condylien gauche qui a, en présence d’une hyperlaxité ligamentaire, entraîné le disque plus en avant en provoquant une déchirure graduelle du ligament postérieur (possiblement du pôle externe vers l’interne) lorsque le ligament a finalement cédé, la patiente a commencé à sentir des dents douloureuses de ce côté. Le condyle n’ayant plus son coussin et cherchant désespérément son assise, a provoqué le bruxisme et les dents 25-26 ont écopé. Je suspecte une dégénérescence condylienne provoquée par nécrose avasculaire de la moelle condylienne (difficile à diagnostiquer sans IRM). Nécrose provoquée par le déplacement antéro-médian du disque, provoquant la compression de l’artère qui nourrit le condyle.
Suggestion de traitement:
1- Valider Dx sur IRM
2- Selon recommandations de la clinique Mayo sur les dégénérescences articulaires, enlever ou soulager la pression sur les ATM. Une orthèse permettant la répartition des forces sur les 2 ATM et le plus de dents de dents possibles en diminuant l’antagonisme musculaire. Les ATM doivent être amenés en assise dans leurs fosses, ce qui exigera plusieurs ajustements successifs.
3- Après confirmation de la stabilité, orthodontie pour redonner fonction canine, équilibrage occlusal et implants 25-26.
Sous réserve car il manque plusieurs outils diagnostiques ici.

Benoit

François UNGER

Merci Benoit de poursuivre les échanges sur ce cas et de pousser du coté des hypothèses le plus lourdes, celles qui demandent des moyens d’examen toujours plus sophistiqués. Oui il faut éviter de passer à coté d’un désordre qui serait lourd de conséquence pour l’avenir du patient. Comme j’ai tenté de le dire (trop longuement dans un commentaire précédent) cette quête est infinie et à trop vouloir pousser le raffinement on risque aussi de passer à coté du plus simple. Ici on est dans le plus simple: un défaut brutal de calage/centrage qui aboutit à des douleurs avant tout musculaires, sans doute aggravées par quelques soucis (très mineurs) de laxité articulaire. Le cas n’est pas celui que tu envisage. Je suis catégorique la zone bilaminaire n’a pas été endommagée, le « condyle ne cherche pas désespérément son assise », nulle « nécrose avasculaire de la moelle condylienne »: l’articulation ne souffre d’aucune atteinte inquiétante pour l’avenir. Pour peu qu’elle soit calée et centrée correctement par l’OIM. Si c’est que tu appelles les recommandations de la Mayo clinic, alors parfait: on a les mêmes bases.

Encore une fois ce cas est très fréquent et je suis effaré de voir comment le diagnostic n’est pas fait. C’est simple pour qui veut bien observer avec ses yeux et palper avec ses petites mains. Pas besoin d’imagerie à ce stade. Si l’hypothèse diagnostique n’était pas très rapidement validée par l’orthèse (bien réalisée c’est fondamental), il serait toujours temps de se lancer dans l’imagerie et autres examens complémentaires.
Nos étudiants et nos praticiens ont besoin de normes claires et simples pour poser les diagnostics de DAMs. Ce cas me semble très illustratif de situations fréquentes.
Amitiés
François

drlegault

François,
Je comprends tout à fait le but de ta démarche. Mais aussi noble soit-elle, il y manque l’aspect de l’anatomie fonctionnelle et la biomécanique. Ce qui fait bouger la mandibule, ce sont les muscles. Si l’émail des dents est détruit par l’action de ces muscles, imagine les condyles.
Tenter le contrôle de l’occlusion sans connaître les ATM, c’est de la démence. Les IRM ne sont pas strictement obligatoires si on travaille dans un coin du monde où ce n’est pas accessible, mais lorsqu’on sait les lire, qu’on connaît son anatomie et la biomécanique, il fait foutrement plus clair dans la pièce. L’inverse est aussi vrai. Penser les DAM sans les mettre en relation avec l’occlusion, c’est carrément idiot.
Si les praticiens et les étudiants sont trop bêtes pour apprendre ces notions, peut-être faudrait-il repenser les modes de sélection aux études dentaires. Mais peut-être que ceux qui enseignent ne maîtrisent-ils pas encore ces notions.
Pas de mal à se mettre le nez dans les bouquins.
Il me fera plaisir de répondre à toutes tes questions mais je ne vais pas continuer la discussion sans y être invité. Je dis tout ceci respectueusement mais je crois que je nuis à la dynamique de votre discussion.
Très amicalement,
Benoît

François UNGER

Non Benoit tu ne nuis pas à la dynamique des discussions et je t’invite plus que jamais à y participer, selon tes orientations. Nos limites ne sont pas intellectuelles mais de temps: pour lire tout ce qu’on doit lire, pour écrire tout ce qu’on doit écrire, pour soigner encore et encore de nouveaux patients.
La limite de temps m’impose de ne pas traiter d’un coup tous les aspects DAM et occlusion et à ce titre les données anatomiques et fonctionnelles sont sont indispensables. On peut les évoquer « au passage » dans des commentaires mais c’est insuffisant. Je te propose de publier des posts de toi, sur les thèmes qui te sembleront importants ou utiles pour nos discussions. Tu peux envoyer tes documents selon les recommandations aux auteurs qui figurent dans l’onglet « plus » dans la barre du haut de la home page du portail. Tu as carte blanche: il n’y a pas de censure et nous comptons sur la qualité des commentaires pour que la vérité chemine. J’ai de mon coté des posts prévus sur ce thème (modification des ATMs par l’occlusion cette semaine) mais tout est ouvert. Pour tous les praticiens qui veulent faire avancer ce thème fondamental des relations entre DAMs et occlusion.
Amitiés
François

wytango

bonjour
De retour après un WE chargé. La question initiale appelait à un diagnostic différentiel de la douleur. Compte tenu des antécédents de traitement, il fallait, à mon avis, éliminer les possibilités d’un odontalgie atypique ou d’une douleur chronique post-opératoire. C’était le sens de ma question, sans examens complémentaires ou autres complexifications.
J’ai lu, dans les posts suivant qu’une goutttière avait levé les douleurs. Donc tout va bien.
Cordialement

François UNGER

Merci wytnago de ce rappel indispensable: une douleur installée de longue date nécessite un diagnostic différentiel et c »était précisément l’objet de ma démarche: éliminer une hypothèse occlusale. Sans doute faudra-t-il que nous publions d’autres cas de patients douloureux chroniques pour lesquels l’intervention occlusale (non invasive) ne résout rien. C’est aussi très instructif.

wytango

Bonjour
Autre chose, je n’ai pas répondu à Francois sur un post précédent. Je voudrais faire une observation à propos de la recherche étiologique. Les études « fondées sur la preuve » ne cherchent pas à prouver un lien de causalité mais une CORRELATION, ce qui est différent:
Par exemple une étude met en évidence un lien de corrélation entre l’insomnie et la douleur chronique. Pour un épidemiologiste, rien ne prouve qu’il y ait un lien direct entre les deux occurrences. Par ailleurs les deux mêmes occurrences sont corrélées à des degrés d’hyperactivité végétative important dans d’autres études. Il y a toutes les chances que douleur chronique et insomnies soient toute deux des conséquences de l’hyperactivité sans avoir de liens direct entre elles. Et ce n’est pas tout, car il faut encore confirmer l’hypothèse par des résultats thérapeutiques validés.

Si pour une étude (ou mieux un ensemble d’études) il n’y a pas de corrélation, c’est qu’il n’y a aucun lien ou que le paradigme est à revoir.

Aucune étude sur la relation ODF/TTM ne trouvent de corrélations. Cela veut dire entre termes plus simple qu »il n’y a aucun lien; ni dans un sens ni dans l’autre.
Aussi, j’attire l’attention sur le fait que les patients ont aujourd’hui un accès à l’information sur internet, le site de la NIH (Institut national de la santé: USA) et des sites d’association de patients (class action) délivrent des informations actualisées dans ce domaine. Mon seul conseil est la prudence avec les interventions invasives.
http://www.tmj.org/
Bonne journée
W

François UNGER

Merci beaucoup wytango pour ces précisions fondamentales. Chacun doit bien avoir à l’esprit la différence entre causalité et corrélation et tout l’intérêt de travailler ) partir de travaux scientifiques opposables. Merci aussi pour le lien. Nous avançons.
Amitiés
françois

drlegault

Wytango,
Êtes-vous impliqué dans le monde de l’orthodontie? Et si oui, est-il courant que la mesure de la branche montante, de l’angle gonial à la surface supérieure du condyle, soit mesurée? Et si oui, quelles sont les données connues?
Il pourrait y avoir un lien avec notre sujet.

Benoît

pbarriere

Bonjour,
nouveau sur le site, j’ai longuement lu vos nombreux commentaires concernant ce cas de SADAM.
L’iconographie démontre la présence d’une vaste infraclusie antérieure avec béance de 12 à 23.
Je suis frappé de ne pas lire de commentaire concernant la recherche clinique d’une déglutition primaire persistante, probablement responsable de l’échec du traitement ODF ancien. Un bilan orthophonique a t il été réalisé chez cette patiente…?
Je partage ensuite totalement le commentaire visant à remettre en perspective la biomécanique de la situation.
Lorsque l’ensemble des forces masticatoires ne sont plus transmises que par les couples premolomolaires du fait d’une béance antérieure, il ne faut pas s’attendre à autre chose qu’une dégradation progressive des secteurs postérieurs.
La mobilité mandibulaire de cette patiente semble « normale » au vu des moyennes.. mais est-ce là SA normale…? J’en doute au vu de la description de la crispation rapportée dans l’examen clinique. Ma pratique clinique m’a appris que certains patient ouvrant à 55mm en entrant dans mon cabinet peuvent ressortir en ouvrant à 60….
J’ai pour ma part toujours porté attention poussée à la musculature chez ces patient, et notamment au rôle clef du muscle ptérrygoïdien latéral.

Restant ouvert à la discussion,
Cordialement à tous.
PB

François UNGER

Il n’y a pas de béance de 12 à 23. Si vous observez les photos (en particulier en contre plongée) vous observerez qu’en OIM la 12, la 11, la 21 et la 22 établissent des contacts avec les dents antagonistes. Seule la 23 est en inocclusion.
Merci pour vos hypothèses et questions

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