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Quelle extension pour une gouttière mandibulaire ?

Une gouttière mandibulaire (c’est aussi le cas pour une gouttière maxillaire) doit être la moins encombrante possible, sinon la plus confortable possible.
Pour ma part je suis arrivé à la conclusion qu’une gouttière doit être à la fois, très stable (aucune mobilité due au frottement des dents antagonistes) et la plus petite possible.
Je vous propose quelques illustrations pour matérialiser les limites que je donne à mes gouttières sachant qu’aucun crochet n’est adjoint.

  1. Pensez-vous utile d’adjoindre des crochets à une gouttière mandibulaire ?
  2. Pensez-vous utile que des volets linguaux stabilisent la gouttière ?

Comments

yevninemichel

bonjour,
je suis d’avis que les crochets sont totalement inutiles dans la mesure où l’orthèse dépasse en vestibulaire la ligne de plus grand contour. On a alors un effet « clip ». Par contre je suis partisan des volets linguaux non pas pour stabiliser mais pour servir de « piège » à langue; celle-ci doit alors effectuer un mouvement ascentionnel qui permet de l’aider à se placer en position de repos naturel. Avec les conséquences que celà implique pour la décontraction générale du système stomato-gnathique

François UNGER

Bonjour,
ne pensez vous pas que contraindre des muscles (ici ceux de la langue), même pour la bonne cause, peut rendre plus difficile l’obtention d’une décontraction mandibulaire maximale?

jyemmepe

Bonjour,
Je rejoins l’avis de yevninemichel concernant le fait d’essayer de favoriser une posture linguale plus haute : je me demande si l’inciter à se positionner plus « haut » est une contrainte aussi importante que celle qu’elle impose à la mandibule de par sa position basse.
Dans la plupart des cas de DCM que je suis amené à traiter, je constate une langue volumineuse, crénelée, et souvent, dès l’interrogatoire, avant d’avoir examiné la bouche, je repère la position de la langue lors de l’élocution, les mimiques …
Pour moi la langue est très souvent un obstacle à la décontraction musculaire et tout moyen permettant de corriger la pression considérable qu’exerce la langue sur la mandibule est intéressant à utiliser.
Pour en revenir aux limites de la gouttière, je m’en tiens en vestibulaire à aller au delà du plus grand contour en vestibulaire et déborde un peu plus d’environ 2 mm en lingual.
Parfois quand les dents sont courtes ou peu galbées, la rétention est précaire et il faut « rebaser » la gouttière avec un peu de résine fluide quand on n’obtient pas de clip en resserrant légèrement aprés l’avoir trempée quelques secondes dans de l’eau très chaude.

François UNGER

Merci de votre commentaire. Vous écrivez: « Pour moi la langue est très souvent un obstacle à la décontraction musculaire »
Il me semble que toutes ces crispations (masticateurs, langue, cervicaux…) sont liées. Et je ne suis pas sûr que ces volets linguaux aient une action décontractante en eux mêmes. Il faudrait le contrôler par électromyographie.
En tout cas je pense qu’on peut se passer de ces volumes en terme de stabilisation de la gouttière.

jyemmepe

Je voulais dire par là que la position de la langue, surtout quand elle exerce des pressions sur la mandibule, complique la décontraction que l’on cherche à obtenir avec la gouttière. Je ne voyais pas les dyspraxies linguales comme faisant partie des symptômes dans les DAM, mais plutôt comme un élément causal.
Il suffit de placer la langue contre la face linguale d’une prémolaire ou molaire inférieure pour ressentir rapidement des tensions. Cela laisse penser qu’une mauvaise posture de la langue contribue très probablement à modifier celle de la mandibule.
La gouttière mandibulaire avec ou sans volets linguaux contribue-t-elle à favoriser une meilleure posture linguale ? Il faudrait en effet pouvoir le contrôler pas électromyographie. Mais cela semble logique que par réflexe, étant « gênée » par la gouttière, elle se place en position plus élevée.

François UNGER

On peut aussi imaginer qu’une malocclusion, en relation avec une posture mandibulaire crispée puisse être à l’origine de mouvements linguaux plus ou moins anarchiques ou de tension des muscles linguaux. Tout est lié et vouloir identifier que tel éléments est à l’origine de tel autre me semble ambitieux. Mais pourquoi pas?

Jean-François CARLIER

Les crochets sont totalement inutiles si la base de la gouttière est thermoformée (PVC), car il y a un effet de clipsage de la gouttière par les limites vestibulaires dépassant les lignes de plus grand contour des dents. Je fais suivre la limite vestibulaire de la gouttière à 1 mm des collets pour ne pas risquer le frottement sur les muqueuses jugales d’une limite vestibulaire trop saillante . Pour les mèmes raisons ,mes gouttières ont toujours des extensions linguales pour éviter le frottement du rebord de la langue sur une gouttière trop courte et ne pas pas créer une gène susceptible de modifier la position de la langue. Je ne pense pas que l’épaisseur de la base ( 0,7 mm ) soit de nature a créer des volumes nociceptifs.
J’utilise des gouttières fines pour être le moins invasif possible et apporter seulement les corrections nécessaires à la thérapeutique occlusale poursuivie , par de la résine acrylique photopolymérisable translucide déposée au pinceau .

François UNGER

Merci Jean François de ton commentaire de praticien. Je comprends le fait d’étendre la gouttière presque jusqu’aux collets comme une nécessité d’obtenir une rétention suffisante malgré la finesse de la plaque thermoformée de PVC. Est ce cela?
Mon expérience avec le PVC thermoformé m’a déçue car je n’avais pas de véritable stabilité de la gouttière; il restait une certaine déformabilité qui me gênait et rendait douteuse la précision de son équilibration.
Mais peut être n’ai je jamais su réaliser une gouttière thermoformée parfaitement indéformable. Qu’en penses tu?

yevninemichel

en ce qui concerne le matériau utilisé pour l’orthèse je préfère nettement la resine acrylique, le pvc n’ayant pas à mon avis une rigidité suffisante qu’à partir d’au moins 3mm d’épaisseur et puis en cas, retoucher du pvc est pour moi une véritable  » galère ».
Pour répondre à la question de l’ascension de la langue je pense bien au contraire que la faire « monter au palais » sera un gage de décontraction… le fait de la stabiliser en hauteur va provoquer une montée de l’os hyoïde et donc un relachement de tous les muscles sus hyoidiens, si on veut pousser un peu plus loin, cette montée va également permettre une modification de la posture de la tête, réhorizontalisation du regard, stabilisation de l’équilibre au niveau des canaux semi-circulaires…. et tout celà avec un petit volet lingual au niveau d’une  » gouttiére »… est-ce que ça vaut la peine de s’en passer??? bien entendu tout ce que j’avance n’est que du sentiment clinique et pas de l’EBM…. mais celà pourrait être un sujet d’étude pour nos universitaires?

François UNGER

La réflexion est à prendre en compte bien entendu. il faut aussi voir la petite difficulté supplémentaire de réalisation de la gouttière à cause des zones de contre dépouilles linguales

drdovd

Je n’ai pas de reponse claire concenant le choix de la gouttiere maxillaire ou mandibulaire.Je pratique hors de France (tres loin).Mes recherches ont abouties au livre de Dr Unger…Epuise.Pouvez vous m’aider,me diriger.Merci.

mdom

Bonjour,
Merci pour cet article et ces commentaires.
Jusqu’à présent pour les quelques gouttières que j’ai prescrites, elles étaient toutes sans crochets et sans volets linguaux. Elles tenaient très bien en bouche.
Elles étaient pour la plupart en résine acrylique transparente, avec des limites en vestibulaire comme indiquées sur les photos, mais avec des limites en lingual beaucoup plus basse (recouvrant la gencive) comme cela est illustré dans le livre « Les gouttières occlusales et autres dispositifs interocclusaux » de François UNGER.
Je demanderai maintenant à mon prothésiste de les faire avec des limites en lingual comme cela est montré sur les photos. Mais je crains qu’en faisant ainsi, les gouttières ne soient pas assez solides et qu’elles se cassent lors des multiples insertions-désinsertions. N’avez-vous pas eu ce genre de problèmes ?
C’est l’avantage du PVC thermoformé qui est moins cassant et qui permet d’avoir une très fine épaisseur (donc plus confortable). J’ai essayé une fois le PVC thermoformé parce que j’ai été séduit par les avantages cités ci-dessus. Mais je n’ai pas réussi à faire tenir du composite transparent sur cette gouttière en voulant l’équilibrer, en raison je suppose de sa légère souplesse. Et je me demande si une résine acrylique, qui est rigide, adhère suffisamment sur une gouttière en PVC thermoformé. Je suppose que oui puisque Jean-françois CARLIER travaille ainsi.
Qu’en est-il des gouttières maxillaires ? Placez-vous, pour les secteurs latéraux, les limites de ces gouttières comme celles des gouttières mandibulaires ?
À bientôt.

mdom

Pour répondre à drdovd,
D’après le livre « Les gouttières occlusales et autres dispositifs interocclusaux » de François UNGER, ce qui est important avant tout, c’est que le patient soit bien informé et que la gouttière soit bien réalisée et réglée. Le praticien doit donc utiliser « la gouttière dont il maîtrise le plus facilement l’équilibration ».
Il est signalé ensuite que « dans certains cas de classes 2,1 ou classes 2,2 avec supraclusion profonde, une gouttière mandibulaire est plus difficile à équilibrer qu’une gouttière maxillaire ».
Il est écrit aussi que pour certains auteurs comme Dargent et Rozencweig, « le fait de mettre en place une plaque palatine provoquerait un abaissement réflexe de la langue afin de restituer un espace de Donders, ce qui participerait à l’interruption des habitudes nocives parafonctionnelles et inconscientes ». Tandis que d’autres auteurs, « respectant les principes ostéopathiques, une gouttière maxillaire serait susceptible de réduire le jeu de la suture intermaxillaire et donc d’intervenir défavorablement sur le mouvement respiratoire primaire ».

François UNGER

merci pour tous ces commentaires.
Pour drdovd il faut rappeler que la localisation mandibulaire ou maxillaire des orthèses n’est pas le facteur crucial de leur action. Il y a des principes généraux qui sont plus fondamentaux, à commencer par le réglage des surfaces occlusales en fonction de l’hypothèse diagnostique pour laquelle l’orthèse est réalisée. C’est le fond du problème. C’est à partir de l’hypothèse diagnostique que le type d’orthèse appropriée est choisie. Puis réglée.

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