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Evaluer l’OIM : un examen de routine

L’examen endobuccal d’un patient consultant, en urgence ou non, fait appel à quelques observations indispensables qui ont pour but, soit de diagnostiquer les causes de douleurs ou d’inconfort, soit de prévenir leur apparition. La recherche d’atteintes carieuses, de saignements gingivaux, de foyers infectieux constituent la base de cette consultation. Mais deux autres domaines, au moins, doivent faire l’objet d’attentions particulières lors des consultations initiales : l’examen des muqueuses buccale et linguale à la recherche de lésions cancéreuses ou pré-cancéreuses dont on connait le pronostic, et la recherche de la stabilité d’une OIM reproductible, dans la mesure ou son défaut peut être associé à des pathologies diverses qui toucheraient près de 20% de la population générale.
L’OIM est bien définie par le Collège national d’Occlusodontologie : l’Occlusion d’Intercuspidie Maximale est la position d’occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts inter-arcades. ce rapport est indépendant de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires.

Elle est facile à identifier chez la plupart des patients, par observation directe soit après avoir interposé un papier encré entre les arcades et demandé au patient de serrer les dents. Les caractères principaux qui sont relevés, outre le rapport squelettique, sont le nombre de couples dentaires antagonistes, les inocclusions et les dents en occlusion inversée.
Mais attention au piège : l’OIM est-elle identique quand on demande au patient de fermer plusieurs fois ? On considère trop rapidement qu’un patient qui serre les dents serre toujours les dents de la même façon, plaçant sa mandibule dans une position stable et reproductible. Si c’est effectivement les cas les plus nombreux, il existe un certain nombre de patients qui ne sont pas en mesure de reproduire une même position mandibulaire à chaque fois qu’ils serrent les dents. Ils trouvent même plusieurs positions d’engrènements.

Un indice de cette variabilité est donné par la difficulté pour un patient de produire un TAP-TAP. Le TAP-TAP est une onomatopée (d’origine américaine) qui désigne le bruit clair qu’émettent les dents antagonistes quand on demande au patient de claquer des dents (sans l’aide de l’opérateur). Une mandibule détendue et une OIM stable permettent facilement de produire ce TAP-TAP. Inversement, que la mandibule soit crispée, qu’elle souffre de désordres musculo-squelettiques, ou que l’OIM soit perturbée…et le TAP-TAP devient inaudible ou se transforme en glissement aléatoire. Une absence de TAP-TAP clair doit faire supposer que l’OIM n’est peut être pas reproductible, et, à ce titre, sa variabilité sera observée de plus près. Mais l’exercice n’est pas simple et les papiers encrés d’aucun secours. Pour observer une éventuelle variabilité de l’OIM, en général très faible, (qui n’est que la marque d’une instabilité mandibulaire) il faut apprendre à mémoriser visuellement des contacts antagonistes (ou absence de contacts) entre 2 ou 3 ou 4 situations d’OIM très proches. C’est bien entendu au niveau des groupes antérieurs que ces observations peuvent être faites le plus aisément ; d’autant que les déplacements mandibulaires y aboutissent à des décalages dento-dentaires plus amples.

On surveillera en particulier :
– la présence ou non de contacts entre les couples incisifs,
– la présence d’un bout à bout plus ou moins marqué,
– la présence d’un surplomb canin unilatéral permanent,
– la présence d’un surplomb canin unilatéral tantôt à droite et tantôt à gauche,
– la présence et l’ampleur éventuel d’un surplomb canin bilatéral.

Un autre indice de l’instabilité et de la variabilité de la position mandibulaire en OIM peut être recherché par palpation. Le patient est invité à « poser ses dents les unes sur les autres sans les serrer » tandis que le praticien pose délicatement ses doigts, à plat, sur ses joues. La détente doit être palpable et toute contraction des masséters doit inviter à redemander de « poser les dents les unes contre les autres sans serrer ; juste pour sentir le contact en bouche ». On demande ensuite au patient de serrer les mâchoires. Si les contractions des masséters perçues par les doigts ne sont pas simultanées il y a tout lieu de considérer qu’il existe une OIM instable et donc variable.
Le caractère variable de l’OIM, qui matérialise une instabilité mandibulaire chronique sinon pathologique, associé aux éléments observés de l’OIM (couples de dents en occlusion ou non, inversés d’articulé, surplomb canin unilatéral…) est à nos yeux un élément crucial d’évaluation de la santé de l’appareil manducateur ; au même titre que la recherche de caries ou d’atteintes parodontales.

Observez vous systématiquement la reproductibilité de l’OIM de vos patients ?

Partagez vous notre point de vue selon lequel cet examen est indispensable pour juger de la santé orale ?

Avez-vous été formés pour cet examen ? Savez vous comment exploiter cliniquement l’observation d’une OIM variable ?

Comments

carton

J’observe l’OIM de mes patients mais j’avoue ne pas vérifier la reproductibilité de cette position. En général je mets un papier à articuler entre les arcades et vérifie que toutes les dents touchent. Est ce insuffisant? Pourquoi s’inquiéter si le patient ne se plaint de rien?

François UNGER

L’OIM n’a que peu d’intérêt pour elle même. Elle est importante pour identifier la position spatiale de la mandibule quand les muscles élévateurs sont en action. En action maximale.
Quand un patient serre les dents (pour déglutir, parce qu’il est stressé, parce qu’il a une parafonction de clenching…) les muscles élévateurs sont en contraction forte. Et bien entendu d’autres muscles, travaillant en synergie avec ces puissants muscles, sont aussi contractés: langue, muscles oculomoteurs, muscles de l’oreille interne, muscles abaisseurs, muscles de la posture céphalique…?). Si ces contractions durent pendant des heures et que l’engrènement dento-dentaire (OIM) conduit la mandibule dans une position latéralisée ou spatialement instable, on peut parfaitement imaginer que des désordres musculo-squelettiques en soient des conséquences.
C’est la raison pour laquelle il est très important d’identifier la position mandibulaire quand l’appareil manducateur est détendu. Cette position peut aboutir à une situation occlusale différente de celle de l’OIM. Cette position peut correspondre à une des situations d’OIM quand celle ci est variable. C’est pourquoi il me semble capitale de s’assurer que les contacts dento-dentaires d’OIM donnés par un patient sont stables, reproductibles, et correspondent à une mandibule détendue.
Le papier encré ne peut pas donner cette information. Il n’est donc d’aucune utilité ici.
Quant au patient qui ne se plaint de rien, bien entendu il ne faut surtout pas le perturber ni l’engager dans des rectifications qui n’auraient aucune raison d’être.

naval

Passionnant.
Dorénavant, l’observation de la contraction musculaire simultanée des masséters va faire partie de mon examen global de première attention.
Une manière de m’intéresser à la physiologie fonctionnelle de mon patient.
Message bien reçu « Professeur » François UNGER

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