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Equilibration occlusale

L’équilibration occlusale est un acte définitif. C’est-à-dire qu’il procède, pour partie, à des suppressions de volumes dentaires et que ces volumes perdus à tort sont difficiles à reconstruire. A cet égard l’équilibration occlusale doit être parfaitement intégrée dans la logique thérapeutique, et être simulée avant d’être réalisée. C’est ce qu’on nomme l’analyse occlusale. C’est dans le cadre des équilibrations en rapport avec les DAM que les risques sont les plus grands. En effet, le fait d’intervenir sur les dents d’un patient avec la motivation exprimée « d’équilibrer » la mâchoire doit être considéré comme un acte lourd de conséquences psychologiques, sachant que des patients fragiles peuvent assimiler cette intervention à une remise en cause complète de leurs « équilibres », dentaires, posturaux et psychologiques. Une équilibration occlusale ne saurait donc être réalisée en première intention sans les plus grandes réserves et avec la plus grande prudence.

Ceci étant posé, il existe un certain nombre de situations qui nécessitent une équilibration occlusale et le praticien doit souvent réaliser cet acte avant un traitement restaurateur ou après un traitement ODF. Le contexte est souvent plus simple à gérer. Le chapitre consacré par Daniel Rozencweig (1) aux préalables à la coronoplastie est particulièrement intéressant, et sa conclusion doit être considérée comme une des clefs de l’équilibration occlusale: « L’ajustement occlusal n’est bénéfique que si le patient a compris son utilité, accepté et même souhaité sa réalisation. »

Le présent post n’a d’autre prétention que d’illustrer le cas d’un patient de 68 ans adressé par son chirurgien dentiste pour une équilibration avant de réaliser les prothèses. Il faut signaler que le patient, qui ne se plaint de rien, présente une déglutition atypique (sans doute impliquée dans le désordre occlusal) qui ne pourra être rééduquée qu’après l’équilibration.

Pour des raisons de clarté les illustrations sur modèles sont immédiatement suivies des illustrations cliniques.

En réalité, la totalité de la simulation sur modèles est réalisée avant les retouches cliniques.

Les rectifications dentaires ne sont faites que si la simulation montre qu’elles sont possibles sans mutilations excessives.

Il est nécessaire de contrôler la stabilité des résultats acquis dans la semaine qui suit l’équilibration. Des micro mouvements dentaires se produisent, contribuant à modifier les calages obtenus. Par ailleurs la musculature plus détendue est susceptible de modifier la position mandibulaire. Enfin, le patient peut exprimer un certain nombre de difficultés pour tel ou tel contact, dans telle ou telle situation. Une équilibration provoque une réelle prise de conscience par le patient de contacts qu’ils ne connaissait pas. Il exprime très souvent, spontanément, sa surprise et son confort. Il ne faut pas hésiter à affiner le travail sur une ou deux séances s’il nécessaire. Et pour ce patient il reste, impérativement, à rééduquer la déglutition. Faute de quoi la langue déplacerait à nouveau les dents.

Faut-il vraiment prévenir le patient avant toute équilibration, en particulier si elle ne concerne qu’une dent ou deux?

Une analyse occlusale est-elle toujours nécessaire?

(1) Rozencweig D. Algies et dysfonctions de l’appareil manducateur. CdP edit Paris 1994

Comments

janea

A l’évidence une équilibration occlusale, à voir le cas photos, est un acte lourd. Je n’en pratique pas, d’autant que c’est un acte non prévu à la nomenclature. En général si j’ai besoin de rectifier une ou deux dents, je n’ai pas besoin d’en parler au patient. ça se fait naturellement au décours des soins. Et personne ne m’a jamais fait de remarque. C’est pour améliorer, et les rectifications sont minimes; alors qui pourrait se plaindre?

François UNGER

Il y a bien sûr les équilibrations qui ne sont que des retouches minimalistes pour aligner des bords libres ou soulager un surcharge sur une dents sensible extrusée…mais enfin qui peut le plus peut le moins. Pourquoi, avant de rectifier ne pas s’interroger pour savoir si la position mandibulaire dans laquelle on va faire ces rectifications ne va pas être perturbée par notre travail? Il me semble plus prudent et plus rationnel de ne retoucher l’occlusion, dans la quasi totalité des cas, qu’après avoir fait une analyse occlusale qui objectiverait l’intérêt de la démarche. Alors oui ces actes ne figurent pas à la nomenclature mais, comme disait notre regretté Michel Degrange le praticien fait des soins et non de la nomenclature!

jfr732

Bonjour,
merci pour cette présentation,
vous faites allusion a la stabilité dans le temps et a la relaxation musculaire pouvant intervenir.
J’ai vu quelques cas de « recul » mandibulaire, à long terme, après soit équilibration soit réhabilitation prothétique. Long terme pouvant être soit plus de 10 ans soit plus de 20 ans. Aussi bien sur des cas personnels que sur des cas traités par d’autres praticiens, parfois occlusodontiste renommé.
Je prévois bien que l’on fasse allusion à un manque de guidage anti rétrusif , mais près une telle durée de stabilité, cela ne me satisfait pas pleinement comme explication, j’aimerais avoir votre avis.
Peut-être ce post n’est-il pas le lieu adéquat, serait-il possible alors d’en ouvrir un à ce sujet?
Encore un grand merci pour cette excellente initiative, qui correspond tout à fait à un réel besoin.

François UNGER

Si, je crois que ce blog est un lieu adéquat pour discuter de cette problématique capitale du « guidage anti-rétrusion » (GAR)
Pouvez vous me dire ce qui ne vous satisfait pas pleinement dans l’explication?
Est-on d’accord au moins sur le fait que la détente musculaire aboutit en général à un recul mandibulaire, plus ou moins latéralisé selon les situations occlusales d’OIM?
Est-on d’accord sur le fait que le concept de GAR s’ppuie sur l’idée que le recul mandibulaire pourrait contribuer à désorganiser la cinématique discale?
C’est sûr qu’il y a là une sorte de contradiction clinique qui appelle discussion? Est ce à cela que vous faites allusion?

jfr732

Bonjour,
oui c’est exactement ce à quoi je fais allusion.
Si le recul mandibulaire a pour cause une détente musculaire, comment comment comprendre une nouvelle « détente musculaire » après plusieurs années de stabilité?
Si la détente a été obtenue avec le traitement initial, ce qui semble confirmé par l’absence de symptômes, et la stabilité pendant tant d’années, faut-il rechercher une cause autre qu’occlusale, ascendante?
Pourquoi faudrait-il craindre un nouveau recul qui justifie de gréer un GAR?

carton

La stabilité n’existe pas. C’est une vue de l’esprit sans réalité clinique. Sur 10 ou 20 ans les dents se déplacent, elles changnet de forme, les procès alvéolaires se modifient…l’OIM ne peut pas être comparée à 10 ou 20 ans d’intervalle.
Ce qui peut être stable pendant ces années c’est le confort fonctionnel. Peut être au prix d’aménagements mineurs mais continuels des facteurs qui peuvent évoluer. Et la position mandibulaire est la variable d’ajustement la plus souple. C’est une des raisons pour lesquelles on peut trouver des positions mandibulaires variables dans le temps. Les restaurations implantaires nous le montreront aussi. Mais sans doute existe-t-il des causes posturales à une évoultion de la position mandibulaire. vous avez raison.
Pour ma part je ne crains jamais un recul mandibulaire qui apparaît par détente musculaire. Et le GAR dans ce cas n’apporte rien.

antoinecarillon

Je suis très dubitatif sur l’équilibration occlusale sans recherche de la cause u problème. Pour le moment vous abordez la méthodologie, mais vous ne traitez que les effets. Je prends deux exemples de patients traités. Le premier ce plaint de céphalées l’obligeant à s’isoler dans le noir. L’examen révèle une fausse classe 3 d’Angle résultant d’une inversion d’articulé incisive. Un dérapage incisif entraine la mandibule en position trop antérieure. Une équilibration réduit spectaculairement le problème. Il en est pas de même pour une ex flutiste qui a abandonné son art suite à l’apparition de SADAM. Malgré l’obtention d’une équilibration satisfaisante en fin de séance, les prématurités se recréent en trois mois de temps avec réapparition des symptômes. C’était il y a 30 ans et je ne tenais pas compte des praxies (ou parafonctions) et de leur potentiel à déplacer un ou des composants du système stomate-gnathique. Désormais, je reste dubitatif sur la réussite d’un traitement occlusal, aussi bien mené fut-il, si les praxies sont ignorées.

François UNGER

Encore une fois je suis 100% d’accord avec votre analyse. Je me permets de vous dire ce que j’ai écrit dans le post initial:
« Il faut signaler que le patient, qui ne se plaint de rien, présente une déglutition atypique (sans doute impliquée dans le désordre occlusal) qui ne pourra être rééduquée qu’après l’équilibration. »
C’est la déglutition qui déplace les dents et seule une rééducation bien faite peut réduire les récidives.
je vous conseille d’aller sur http://www.iocclusion.com/blog/?p=1729 pour retrouver des notions que visiblement vous connaissez très bien.
Merci de vos interventions.

pascale

Bonsoir, j’ai de gros problèmes d’occlusion ( suite à un traitement orthodontique, l’équilibre qui existait a été rompu ), j’ai vu plusieurs spécialistes, pour le moment aucun traitement proposé ne fonctionne, je suis découragée et extrêmement gênée par mes problèmes, pouvez-vous me conseiller ? J’ai regardé votre article sur le port de la gouttière, je ne sais plus ce qu’il faut faire.
Avec mes remerciements, bien cordialement
Pascale Mole

François UNGER

Chère Madame, ces blogs sont des espaces qui permettent à tous de s’informer et d’échanger mais en aucun cas un lieu de conseils aux cas particuliers des patients. Je comprends vos préoccupations mais elles doivent d’abord trouver à être entendues par un thérapeute qui vous prendra en charge. Cordialement.

drlegault

Selon vous, qu’elle est la cause de la relaxation musculaire? Mon désir est de chercher à comprendre les phénomènes physiologiques impliqués. Je suis moi – même dentiste mais très touché personnellement par cette problématique. Vos connaissances en la matière m’interpellent. Merci!

François UNGER

Les fonctions mandibulaires sont en général facilitées si l’occlusion permet le centrage des pièces articulaires dans le même temps qu’elle stabilise les arcades dentaires dans une position stable. On cherche aussi à ce que les déplacements mandibulaires (en mastication ou hors des mouvements masticatoires) puissent être guidés par des contacts dento-dentaires qui ne les perturbent pas. Si cette situation existe on considère en général qu’elle n’est pas génératrice en elle même de crispations des muscles masticateurs. Hormis des causes générales de crispations (le plus souvent liées au stress) la relaxation des muscles mandibulaires est directement liée à une situation occlusale équilibrée au sens où je vous l’ai dit: centrage, calage et guidage.

drlegault

Merci! Toutefois, est-il possible de m’éclairer sur les critères de centrage des pièces articulaires et sur la nature des contacts dento – dentaires non-perturbants?

François UNGER

Ces éléments font la base de l’occlusodontologie que vous trouverez par exemple dans l’excellent livre « L’occlusion » que vient de publier Gérard Duminil.

pascale

Merci pour votre message, oui je comprends très bien votre réponse, pouvez-vous me conseiller, quel « thérapeute » est le mieux placé pour m’aider, sachant qu’il y a un problème d’occlusion, une gêne très importante au niveau des machoires, si je mets une câle du côté où la machoire craque, cela va beaucoup mieux, au niveau de mon confort global, cela semble même jouer sur toute la chaîne musculaire, jusqu’au genou. Je ne demande pas un nom en particulier, sauf si vous avez le droit de m’en donner je suis très intéressée évidemment, mais plutôt quel type de professionnel. Je vous remercie

François UNGER

Ce que vous décrivez semble être du domaine de compétence des chirurgiens dentistes et des spécialistes qui prennent en charge les désordres posturaux. L’idéal est de trouver des professionnels qui peuvent croiser leurs regards sur ces situations.

drpierreacomeau

Je suis d’accord que l’équilibration est un acte important et irréversible, au même titre qu’une couronne… Donc le diagnostic est très important. Souvent, à mon avis, une contre-indication à ce traitement est une dimension verticale antérieure fermée. C’est à ce moment que les risques de recul mandibulaire sont présents.

François UNGER

Une couronne peut être démontée ou modifiée sans que les tissus dentaires en soient affectés.
Une équilibration par soustraction conduit à détruire irréversiblement des tissus dentaires. Les situations ne sont pas comparables à mes yeux.

Qu’appelez vous une « dimension verticale antérieure fermée »?

drpierreacomeau

Et une couronne mal préparée peut mener à un traitement de canal, voir une extraction… Mais je comprends votre point, Dr Unger.
Pour la dimension verticale antérieure fermée, en anglais on l’appelle Deep Bite. Donc, à ma connaissance, quand on fait une équilibration, on diminue la dimension verticale. Du à l’axe de rotation de la mandibule, lorsque l’on ferme la dimension verticale avec l’équilibration, les incisives risquent d’avoir un contact prématuré et de faire reculer la mandibule. De ce fait, le condyle risque d’écraser les tissus fragiles de la zone bilaminaire.

François UNGER

La simulation sur modèle d’une équilibration est indispensable dès qu’on risque de s’engager dans des réductions dentaires importantes (c’est à dire au delà de l’émail). C’est ce qu’on nomme l’analyse occlusale.

Pour trouver « la position de confort de la mandibule » la première indication est donnée par une manipulation très douce. (Si la mandibule est décontractée).
En général les analyses occlusales ont lieu après le port d’une orthèse de décontraction. Autrement dit, c’est seulement après que le port de l’orthèse ait permis de valider la position mandibulaire de confort. cette position est alors donnée quasi spontannément par le patient.
Merci de votra avis positif

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