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Un échec qui interroge

Madame S. Mireille, 60 ans, chargée d’enquêtes, consulte en décembre 2012 pour des céphalées très violentes, anciennes, qui ont fait l’objet de démarches médicales complètes sans qu’un diagnostic soit vraiment posé et sans qu’une amélioration ait vraiment été obtenue. Elle est adressée par un ostéopathe.
La patiente qui se dit très stressée (par son travail) présente une petite asymétrie du visage qu’on retrouve au niveau des arcades. Les douleurs ont un début nocturne, et commencent par le cou puis gagnent la tête. il reste de douleurs temporales permanentes. Parmi les consultations effectuées figure celle du centre anti-douleurs du CHU le plus proche en 2006. Mais « ça s’est mal passé » selon la patiente. Notons par ailleurs des interventions sur l’utérus, le colon, la vésicule et l’épaule droite. La motilité mandibulaire est normale et la mandibule est détendue. Il n’y a aucun signe articulaire. Il n’y a pas de TAP-TAP.
L’examen endobuccal met en évidence de nombreuses prothèses fixes anciennes (dont la patiente ne se plaint pas) et un surplomb antérieur. En fait quand on manipule la mandibule ce surplomb augmente considérablement mettant en évidence un décalage entre OIM et ORC. En ORC il n’existe qu’un seul contact occlusal postérieur à droite.

Nous posons l’hypothèse diagnostique de contractures des muscles masticateurs liées à une instabilité occlusale, ces contractures pouvant affecter les muscles peauciers du crâne et les muscles de la posture céphalique. Pour tester cette hypothèse nous mettons en place une orthèse orale début 2013.
La patiente revue 3 mois plus tard (son travail l’a empêchée de revenir plus tôt) nous dit que la gouttière est confortable, qu’elle la porte sans difficultés mais que le tableau clinique n’a pas été modifié. Elle n’a eu une rémission de ses douleurs que grâce à une prescription de Laroxyl qu’elle n’a pas pu supporter à cause des perturbations que cela provoquait dans son travail. Elle a donc cessé ce médicament. La position mandibulaire semble pourtant avoir été affectée par le port de l’orthèse puisqu’une légère équilibration de celle ci doit être réalisée pour rétablir centrage et calage en ORC. Les conditions occlusales en ORC et le décalage mandibulaire entre OIM et ORC nous incitent à lui demander de maintenir l’orthèse et de revenir nous consulter dans 15 jours.
La patiente n’est revue qu’en février 2014. La patiente nous dit qu’en fait elle porte peu son orthèse. Le tableau clinique douloureux n’a pas changé. Les situations occlusales observées en OIM et ORC sont superposables à celles observées depuis 2012.
Nous sommes dans une situation d’échec: notre hypothèse diagnostique s’avère fausse ( à moins d’imaginer que l’orthèse n’ait pas été portée). Nous demandons donc à notre patiente de ne plus porter du tout l’orthèse.
1 – Peut on éliminer totalement le rôle de l’occlusion dans la genèse des céphalées?
2 – Que conseiller à la patiente?

Comments

satori1958

Bonjour, Je vous remercie pour tous ces cas très intéressants et dynamisants. Ma première remarque est que les absences aux rendez vous et les délais entre deux rencontres montrent un décalage: la motivation de la patiente n est pas à la mesure du tableau clinique qui la contrainte à consulter un centre antidouleur. Mais peu importe quoi que cela me semble important en termes de désir de qualifier son cas: soit la rendre irrécupérable… D’un point de vue occlusal Il est fait mention d une prématurité mais pas d interférences, or l apparition nocturne pourrait signer un « grinding », et puis la morphologie axiale des éléments prothétiques sur dimensionnés laissent présager de probables interférences notamment en latéralité par des contacts non travaillants, La genèse des céphalées due à ce genre de contact n’apparaît pas impossible du fait de la permanence de spasmes musculaires en cas de contact « NT » après les mouvements. Nous avons des enregistrements qui prouvent cette persistance, et ces spasmes pouvant irradier Il me semble donc que la cause occlusale n est pas à exclure dans la genèse des céphalées ou des « migraines ». Une prise en charge pluridisciplinaire pourrait être proposée…mais elle est très délicate à mettre en oeuvre car il me semble essentiel dans ce cas précis d absences répétées aux rdv d’accompagner le travail du Chirurgien Dentiste de l ostéopathe et…  » de la patiente » ….par un travail psycho thérapeutique. pardon d être si rapide mais le format l exige. Mais encore Merci …pour tous ces cas si fertiles et si bien documentés.

marmelade

Bonjour,
Est-ce vraiment un échec?
Peut-être que le diagnostic est arrivée trop tard, les douleurs sont installées depuis tellement longtemps que les nerfs sont irrités, et la douleur persiste malgré le port de la gouttière.
Je crois que je conseillerais à la patiente de consulter des médecines alternatives, type ostéopathe, naturopathe ou autre en association avec le port de la gouttière.

François UNGER

Merci de cette réflexion positive mais je dois vous dire pourquoi je considère cette situation comme un échec. Un triple échec.
1- la patiente n’est pas soulagée et donc ma prise en charge est un échec
2- j’ai posée l’hypothèse diagnostique que le défaut de calage en ORC, avec ce grand surplomb et le contact inter-dentaire unique, pouvait, dans les situations de stress, aboutir à des crispations dysfonctionnelles des muscles mandibulaires ou de ceux de la posture céphalique. Cette hypothèse s’avère fausse puisque l’orthèse qui recréé centrage et calage en ORC n’améliore pas la situation.
3- l’autre échec est plus global car il nous amène toujours à la même impossibilité de conclure quant au rôle causal éventuel de l’occlusion dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation de douleurs oro-faciales. Cette impossibilité est grave car elle légitime toutes les interventions thérapeutiques qui négligent purement et simplement les conditions occlusales. Ce cas montre que des facteurs non occlusaux sont à l’oeuvre pour expliquer les douleurs. C’est donc un échec global de l’occlusodontologie à expliquer un certain nombre de situations douloureuses alors qu’elles rentrent pourtant dans les standards classiques des désordres occlusaux.
Mais cet échec, parce qu’il doit alimenter notre prudence, est aussi à ranger avec les cas qui nous font progresser.
C’est le sens de ce post

marmelade

Oui, c’est vrai.
Ce cas nous enseigne aussi que le corps est complexe. Tout n’est qu’une suite d’équilibre, de compensation.
Dans ce cas, le passé chirurgical et médical de la patiente est lourd. Nous (dentistes) sommes bien prétentieux de penser tout résoudre avec une « simple » prise en charge occlusale…

satori1958

Bien entendu la prise en charge occlusale ne règle pas tout, mais améliore pas mal de situations et diminue notablement certains coûts de santé publique. Il faut, certes oui, rester à notre place, mais aussi communiquer sur ce qui permet d améliorer les situations et comme ici se poser des questions sur les raisons de cet échec apparent mais aussi sur les raisons de nos apparents succès cliniques. Nos avancées sont à ce prix de remise en question profondes ce dont nous ne pouvons que vous féliciter… encore merci et bravo pour votre blog.

nanare19

Bonjour François,
Je tombe par hasard sur ton post. Ce n’est pas à toi l’occlusodontiste accompli et l’homme d’expérience que je ferai la leçon ni même la moindre remarque. ma lecture de ton post sera plus personnelle et filtrée par mon expérience à moi.
Nous avons tous des cas similaires que nous suivons avec plus ou moins de bonheur mais ils ont aussi tous des points communs semble-t-il :
– Une composante psycho-psychiatrique quasi constante
– Un tourisme confraternel assez systématique de ces patients qui brouille nos traitements.
– Par voie de conséquence une relation de confiance douteuse même si l’on peut avoir l’impression du contraire.
– Moi aussi j’ai adressé comme tu le dis au « centre de la douleur du CHU le plus proche ». Avec les heures d’attente, les rendez-vous non assumés par les soignants (après 100 kms de route), le laroxyl et autres …, les traitements proches de l’expérimentation humaine (pardon, c’est de la recherche),… Ai-je rendu service à mes patients dans ces conditions, je n’en suis pas certain.
– Et puis tu oublies que quelquefois nos orthèses fonctionnent, nous soulageons et rendons service au patient. Mais est-ce un succès lorsque nous rendons nos patients addicts aux gouttières et ne pouvons définitivement régler le problème car nous ne voulons ou ne pouvons reconstruire comme il faudrait. Peut être oui, peut être non. J’ai des patients qui sont contents de leurs gouttières et ne peuvent plus s’en passer. Sauf quand ils sont en vacances, vous avez dit stress ?

Tout cela pour alimenter votre discussion qui a mon avis n’est pas encore close.
Lol.

François UNGER

Merci nanare 19 pour ton commentaire qui relance la discussion.
– que veux tu dire par :Une composante psycho-psychiatrique quasi constante »? Qui n’est pas dans ce cas là? Veux tu dire que toi et moi n’avons pas une « une composante psycho-psychiatrique »? Je ne comprends pas le sens profond de ta remarque. Peux tu préciser les limites cliniques de cette expression pour toi. Comment évalues tu ce point?
– bien sûr je partage ton expérience pour tous les autres éléments que tu soulignes à juste titre
– mais sur ton dernier point que j’aimerais rebondir: peut-être est ce que je me trompe, mais je crois qu’aucun de mes patients n’est addict à sa gouttière. Tout dans ma façon de procéder vise à mettre en place une démarche transitoire à visée diagnostique ou thérapeutique momentanée. A l’exception de la gouttière de protection pour le bruxisme vrai. Et dans ce cas le patient n’est pas addict: il faut lui rappeler régulièrement qu’il doit porter sa protection.

Je te remercie donc d’alimenter notre discussion qui comme tu le dis n’est pas close. Amitiés

Marcel Carton

tgo2028:
– pourquoi envisager un pb d’ATM?
– quels enseignements tirez vous d’une panoramique concernant les ATMs?
merci

tgo2028

une radio panoramique bien réalisée donne de bonnes indications sur le contour morphologique des condyles mandibulaires.

drlegault

Très bonne question Marcel!

Le cliché panoramique ne nous donnera qu’une idée vague des méfaits endurés par les ATM sur les structures osseuses. Il nous montrera un manque de croissance (traumatique?), et/ou un certain remodelage osseux pathologique mais sans plus. Il ne nous indiquera aucunement le degré d’activité ni le type de pathologie. (et surtout pas la position du condyle!!!)

Si le cliché nous indique qu’il y a ou qu’il y a eu problème, il est essentiel de pousser plus loin.
Si le cliché ne nous indique rien, il se passe peut-être quand même quelque chose. Il sera alors essentiel de pousser les démarches si on souhaite finaliser le diagnostic.
La radiographie panoramique n’est pas diagnostique en ATM.

L’IRM est beaucoup plus diagnostique.

Marcel Carton

Je partage ces réticences à l’exploitation d’une pano pour analyser les conditions des ATMs.
Mais j’ai envie de poser la question: quels diagnostics seront explorés avec une IRM? Les déplacements discaux et c’est à peu près tout.
L’imagerie scanner n’est elle pas plus utile si on veut explorer les situations morphologiques et/ou inflammatoires des ATMs?

drlegault

Le scanner va nous donner les mêmes résultats que le panoramique mais dans les 3 dimensions.
L’IRM va nous donner des renseignements clairs sur les muscles (fibrose), les disques (position aux pôles médian et externe), les ligaments (déchirure partielle et site de celle-ci), des tissus rétro-discaux (inflammation) ET des os (dégénérescence active ou non).
Bien sûr L’IRM va aussi nous donner les renseignements sur le remodelage osseux, comme le ferait le scanner mais cette information est peu pertinente en regard de l’appréciation de l’activité dégénérative.
Le scan est une photo prise des dommages à l’os.
L’IRM est une photo des coupables en action.
Ceci implique cependant une bonne connaissance des structures articulaires, saines et pathologiques, ainsi que de leurs interactions biomécaniques.
Avec une technique bien maîtrisée, la prise d’un articulé en assise condylienne (lorsque le confort du patient (de la patiente) le permet) et le port de cet articulé lors d’une partie de l’examen IBM nous permettra de constater le comportement des structures dans cette position, ainsi que de prévoir le calage articulaire à prévoir en cas d’équilibrage. Tout ceci afin de pouvoir adapter le plan de traitement final.

drlegault

Mais je pose la question en retour. Comment le scanner peut-il nous renseigner sur l’état inflammatoire? Et pourquoi la morphologie osseuse serait-elle pertinente au diagnostic autrement que sur un panoramique?

Marcel Carton

L’ostéoarthrite primaire et secondaire se traduit, quand le processus est établi, par une destruction inflammatoire des surfaces articulaires et souvent des volumes osseux sous jacents, mandibulaires ou temporaux. Dans la plupart des cas où le patient décrit les symptômes de l’ostéoarthrite, et quand il peut exister un besoin de diagnostic différentiel pour les douleurs décrites, l’imagerie scanner permet d’affirmer le diagnostic.
En dehors de cette situation, très fréquente, les examens scanner permettent de mettre en évidence les atteintes morphologiques des pièces articulaires, les fractures, et autres lésions de l’os.
Tout ceci, à part la bonne grosse fracture sous condylienne, n’est pas vraiment accessible par la panoramique.
Merci de vos interventions

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