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Difficultés de manipulation mandibulaire : résultats du sondage

Le post du 8 septembre consistait en un sondage pour savoir ce que les praticiens pensent des difficultés de manipulation des patients pour la recherche de leur ORC. Bien entendu nous ne prétendons pas que ce sondage ait valeur scientifique. Nous avons reçu 50 réponses complètes aux 38 items que nous demandions de renseigner ; ainsi que 13 commentaires spontanés.

difficultes_manipulation_mandibulaire_1

Le présent post donne les résultats, en pourcentages, ainsi que mes interprétations et premiers commentaires.
Je remercie toutes les consoeurs et tous confrères qui ont pris le temps de répondre à ce sondage.

  1. La quasi totalité des réponses montre que le patient vous aide dans votre travail de détente (96%) et vous fait confiance (92%). Voilà d’excellentes bases. D’autant que 92% d’entre vous considèrent que l’examen de l’occlusion en ORC est capital.
  2. Vous estimez que vos difficultés de manipulation sont imputables soit à une incapacité du patient à se détendre (80%) soit à la présence d’une contracture (76%), soit qu’il est de nature stressée (76%).
  3. 60% des praticiens répondants estiment qu’ils savent détendre la mandibule d’un patient et il faut dire que les différentes « aides » suggérées ont été confirmées par certains : mettre la langue au palais (72%), donner des explications (60%), recourir à une orthèse (50%), recevoir ces patients en début de journée (40%), revoir la position du patient sur le fauteuil (38%), fatiguer les antagonistes (30%), et même la manipulation par surprise ou en forçant (20%). Signalons encore le commentaire d’un(e) d’entre vous qui suggère l’hypnose.
    Je ne sais pas s’il faut interpréter ces résultats comme la marque d’une grande diversité dans les méthodes d’obtention de la détente mandibulaire ou comme une sorte de « tâtonnement au cas par cas », compte tenu des difficultés. Si l’on prend l’item le plus retenu (langue au palais) il faut bien faire le rapprochement avec une vieille technique de prothèse totale pour obtenir la position « la plus haute et la plus reculée ». Quelle est le rapport avec une position d’ORC détendue ? Peut-on imaginer que la mandibule soit détendue si l’on demande à la langue de se crisper ? La lecture de ces résultats me surprend aussi par le peu de réponses en faveur de l’orthèse (sous toutes ses formes). Je m’attendais à 90% de réponses donnant l’orthèse comme le meilleur moyen de détendre la mandibule. Il y a là le sujet d’un post à faire car ce point me semble très important. Quant à forcer ou surprendre, j’avoue que dans ma pratique c’est quasiment à l’opposé de l’idée que je me fais de la « détente » organisée.
  4. Mais si 60% des praticiens estiment qu’ils savent détendre la mandibule d’un patient, cela signifie que 40% estiment avoir des difficultés. Ce qui est considérable et rejoint l’interrogation initiale de mdom qui demandait des explications et conseils. Je ferai donc un post récapitulatif à ce sujet.
  5. 90% des répondants estiment que la possibilité de manipuler le patient est liée au niveau de la formation clinique. Ce qui doit être rapporté au résultat précédent. Il y a là aussi je crois un sujet de post à faire : comment et où apprend-on cliniquement à manipuler la mandibule des patients ? Ce point est à expliciter car 86% des répondant considèrent que la technique de manipulation est importante
  6. Parmi les facteurs qui vous semblent liés à « la possibilité de manipuler » la mandibule du patient vous identifiez bien entendu le niveau de détente du patient (86%) mais aussi votre propre niveau de détente (62%) et je crois que c’est parfaitement vrai : le contrôle de soi est crucial en la matière. Peut être un post détaillant les moyens concrets de détendre le praticien pendant la manipulation serait-il utile ?
  7. Un point m’interpelle particulièrement dans les réponses et je ne sais pas si mon analyse est correcte. J’ai l’impression en lisant les résultats suivants que bon nombre de répondants anticipent une participation occlusale alors que nous n’en sommes qu’à la phase d’examen :
    • Il y a un problème occlusal qui provoque les contractures (74% !!!)
    • La possibilité de manipuler est liée à la situation occlusale (58%)
    • L’impossibilité de manipuler oriente le diagnostic (56%)
    • C’est la preuve d’un DAM musculaire (30%)

    Voilà 4 réponses qui me perturbent : il y a tant de raisons qu’un patient soit tendu pour que l’impossibilité de la manipuler nous conduisent à la prudence en matière diagnostique. L’occlusion est peut-être en cause (mais surement pas pour 74% des patients présentant une mandibule difficile à manipuler), il y a peut-être un DAM musculaire, mais en tout cas j’ai du mal à soutenir l’idée qu’une difficulté à manipuler la mandibule puisse « orienter le diagnostic ». Tout au plus cela nous incite à aller plus loin faute d’obtenir un résultat tangible. Je pense que ce point vaut aussi un post pour que nous puissions débattre et rappeler ce que sont les diagnostics qui peuvent être reliés à l’occlusion.

  8. Dernier point que j’aimerais aborder ici (et je crois qu’il mériterait aussi un post et nos discussions) c’est ce résultat de 46% des répondants qui considèrent que les difficultés de manipulation mandibulaire puissent montrer que la position d’ORC ne serait pas une position physiologique pour le patient. Là c’est à vous de m’expliquer pourquoi.

Amitiés et merci encore à toutes et à tous

Quand un patient ne vous laisse pas manipuler, vous pensez que :ouinon
il est stressé par la consultation2921
il s’oppose à votre travail248
il n’a pas confiance en vous446
il n’est pas capable de se détendre4010
il présente une contracture d’un ou plusieurs muscles masticateurs3812
il est d’une nature stressée, ou que ses conditions de vie sont stressantes3812
il faudrait demander à un professionnel de le détendre pour faciliter votre travail1238
il pourrait se détendre mais pas dans les conditions d’un cabinet dentaire1634
il a un problème occlusal qui provoque des contractures3713
vous ne pourrez pas le détendre pour faciliter la manipulation1733
vous devez contacter le médecin traitant pour connaître son niveau de stress347
vous ne savez pas détendre un patient2030
vous êtes vous même stressé par la manipulation du patient1535
l’examen n’a finalement pas un intérêt capital446
c’est la preuve qu’il présente un DAM musculaire1535
en forçant doucement vous allez pouvoir trouver la position d’ORC1040
en essayant de manipuler par surprise vous obtiendrez une certaine détente1040
le patient est mal installé dans le fauteuil1931
il est perturbé par l’assistante, l’agitation périphérique ou autre chose1535
il est trop émotif pour supporter ce type d’examen941
vous essaierez plus tard dans la séance ou une autre fois3713
l’ORC n’est pas une position physiologique pour lui2327
en fatiguant ses muscles abaisseurs vous allez faciliter votre manipulation 1535
l’impossibilité de manipuler est déjà un résultat clinique orientant le diagnostic2822
la possibilité de manipulation du patient est liée à son niveau de détente437
la possibilité de manipulation du patient est liée à votre niveau de détente3119
la possibilité de manipulation du patient est liée à votre niveau de formation clinique455
la possibilité de manipulation du patient est liée à sa situation occlusale2921
la technique de manipulation est peu importante pour identifier la position d’ORC743
le patient peut aider votre manipulation en mettant sa langue au palais3614
il faut le convoquer en début de journée pour profiter de son calme relatif2030
il faut mettre une orthèse pour pouvoir le manipuler2525
une ORC décalée étant la règle générale il n’y a pas lieu de la rechercher446
vous devez mieux lui expliquer ce que vous attendez de lui455
en expliquant la relation entre l’occlusion et les DAMs il va mieux se laisser faire3020
le mieux est de l’adresser à un ostéopathe ou un kinésithérapeute1040
le mieux est de faire l’impasse sur l’examen de l’ORC446
le mieux est de l'adresser à un spécialiste de l’occluso2426

Comments

jbol

Bonjour François Unger,
Pour essayer de vous apporter une réponse concernant le point 7°)
Les personnes ayant apportées ces réponses ne posaient peut être pas un diagnostic formel mais se posaient ce type de questions lors de la manipulation difficile.

mdom

Bonjour à toutes et à tous,

Merci beaucoup François Unger pour votre analyse et vos commentaires sur certains résultats du questionnaire. Vos commentaires 3 et 7 me précisent deux points :
 L’orthèse est le meilleur moyen de détendre une mandibule (je n’en étais pas certain).

 L’impossibilité de manipuler une mandibule ne veut pas signifier forcément qu’il existe un Désordre de l’Appareil Manducateur (DAM) musculaire (je pensais, sans avoir bien réfléchi, que les contractures des muscles de l’appareil manducateur était très probablement liées à l’occlusion). Grâce à votre remarque je me rends compte que je me trompais. Par exemple, je pense que quelqu’un de stressé en permanence va serrer des dents souvent et, peut développer des contractures musculaires, sans pour autant avoir une Occlusion d’Intercuspidie Maximale (OIM) pathologique.

Pour le commentaire 3/ Je me réjouis que vous ayez l’intention de faire un post sur votre manière de faire en utilisant une orthèse pour détendre la mandibule. Je devine malgré tout votre manière de procéder, car vous avez déjà abordé rapidement cette question dans certains de vos cas cliniques exposés dans des précédents posts. Vous guidez la mandibule en Occlusion de Relation Centrée (ORC) du jour et vous réglez l’orthèse dans cette position au fil des séances. Petit à petit les muscles de l’appareil se détendent, et la mandibule recule en général.
Cependant comment manipuler en douceur une mandibule dont des muscles qui y sont insérés, sont complètement contractés ?
À titre d’exemple, je voulais vous faire part de ma difficulté d’utiliser une orthèse pour détendre la mandibule en vous partageant une situation que j’ai vécu récemment avec un patient qui a finalement, après échec de ma part, décidé de consulter un autre praticien (maître de conférences en prothèse) plus expérimenté et plus compétent en matière de Rapport Inter-Maxillaire (RIM).
C’est un patient chez qui, il fallait refaire les prothèses conjointes des prémolaires et molaires des quatre secteurs de la bouche en raison de nombreuses lésions péri-apicales et carieuses proximales. Les muscles de l’appareil manducateur étaient tellement tendus que je n’arrivais pas à manipuler en douceur sa mandibule en ORC. J’ai utilisé une orthèse mandibulaire lisse à visée de détente musculaire que j’ai essayée de régler en ORC sans succès. J’ai expliqué au patient ce que c’était l’ORC, l’intérêt de la trouver dans son cas (nombreuses prothèses à refaire, acouphènes continus, très invalidants, inexpliqués, s’accentuant avec le stress, pouvant aller presque jusqu’à la surdité parfois, luxation discale réductible, …). Je m’efforçais d’être tout à fait détendu. Nous avons essayé plusieurs fois. Les consultations étaient le matin au calme. J’utilisais un articulateur pour régler l’orthèse. Car en bouche c’était trop compliqué du fait de l’impossibilité de détendre sa mandibule. Je mettais deux épaisseurs d’alluwax sur les secteurs postérieurs de l’orthèse et je guidais la mandibule en forçant vers le haut quand même (car si je soupesais seulement la mandibule, elle ne s’élevait pas) pour marquer les empreintes des dents antagonistes sur l’alluwax réchaufée, sans perforation (comme un tench pour l’équilibration d’une Prothèse Totale Adjointe (PTA)). Je montais sur articulateur, le modèle en plâtre de l’arcade maxillaire du patient grâce à un arc facial, puis le modèle mandibulaire avec l’orthèse grâce au RIM enregistré avec l’alluwax. Le problème c’est que j’obtenais une position latéralisée et vers l’avant par rapport à l’OIM du patient. Position qui n’était pas acceptable puisque obtenue par manipulation « forcée ».

Quelles sont mes erreurs, mes insuffisances dans ma manière de procéder ?

Pour la remarque 5. Vous comptez faire un post : Comment et où apprend-on cliniquement à manipuler la mandibule des patients ?
Super ! L’adhésion au Collège National d’Occlusodontologie (CNO) est-elle une bonne idée ?
À force de manipuler pour chaque patient ?
Pour un patient dont la mandibule est détendue et coopérant, il n-y a pas de difficulté. Mais lorsque la mandibule est tendue, c’est mission impossible pour moi, pour l’instant.

Pour le point 6. Peut-être un post détaillant les moyens concrets de détendre le praticien pendant la manipulation serait-il utile ?
Oui, ce serait en effet très intéressant de les connaître. Pour ma part il est difficile de rester détendu lorsque la mandibule ne bouge pas du tout, lorsqu’on l’a soupèse afin d’essayer de la guider en ORC.

Pour la remarque 8. Je suis d’accord avec vous pour dire que l’ORC est physiologique. Vos posts nous montrent que c’est une position où les muscles sont détendus, et où les contraintes au niveau des Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM) sont les moindres. C’est une position grâce à laquelle les patients souffrant de DAM peuvent être soulagés.

Merci beaucoup François Unger pour prendre du temps d’écrire vos posts pédagogiques et cliniques, et aux commentatrices et commentateurs, qui me permettent de progresser dans la compréhension de l’occlusodontologie en clinique au fil des semaines.

François UNGER

Merci à vous mdom pour vos observations et la sincérité de vos observations cliniques. Votre commentaires montre bien à la fois vos efforts, vos difficultés et l’engagement de qualité que vous avez pour vos patients. Si je peux vous aider ce sera avec plaisir.
A partir de l’expérience que vous relatez voici quelques unes de mes réflexions:
1- L’articulateur n’est d’aucune aide dans la situation décrite
2- en ajoutant 2 épaisseurs d’aluwax sur l’orthèse vous vous compliquez la tâches; ne serait ce que par l’augmentation de DVO
3- même si la position que vous obteniez ainsi (antéro-latéralisée) vous parait « acceptable », peut être est elle moins inacceptable que l’OIM suspecte? Il faut bien partir de quelque chose.
4- Ne vous autorisez jamais, jamais, jamais à forcer, même un peu; car la mandibule s’opposera toujours et avec une puissance que vous n’imaginez pas. Il faut au contraire « montrer à la mandibule » que vous ne la forcerez jamais, que vous êtes à son écoute, que vous n’avez aucune proposition à lui faire mais que vous prendrez tout ce qu’elle vous donnera. Détendez vos bras, vos épaules, pour que votre main puisse sentir la décontraction de la mandibule.
5- Pour une mandibule très crispée, pratiquement non manipulable, essayez la fatigue des antagonistes, essayez les doigts sur le maxillaires pour servir de butées, et si vraiment vous n’obtenez rien (ce qui peut m’arriver aussi), alors plutôt que de déterminer une position manipulée, prenez le risque d’une gouttière totalement lisse. Surtout pas en OIM. Le patient ne doit pas retrouver la moindre indentation qui pourrait le guider vers l’OIM. Lisse de chez lisse.
6- revoyez le patient rapidement: 24h ou 48h après. En général vous serez surpris de trouver une meilleure possibilité de manipulation. Marquez les points de l’ORC approchée de ce jour là et remettez la gouttière lisse pour cette position (et surtout calez les surplombs apparus). Revoyez le patient 48h après et faites de même. Dans ces cas difficiles il faut que les premières séances soient très rapprochées, pour que vous puissiez bénéficier des progrès sans laisser s’installer de nouvelles positions mandibulaires adaptatives et peut être encore matières à crispations.

Pour ce qui est des moyens d’obtenir une détente mandibulaire, voyez les posts que j’ai fait sur ce thème il y a quelques mois (palper l’occlusion #3 et #4 au moins.
Amitiés

mdom

Merci François Unger pour vos précieux conseils. On sent le vécu !
Quand je lis votre réponse, d’autres interrogations me viennent.

1/ La fatigue des antagonistes :

Quand vous dites les antagonistes, vous sous-entendez les muscles abaisseurs de la mandibule (ptérygoïdiens inférieurs, digastriques, mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdiens, muscles sous-hyoïdiens) ?

Il faut laisser les doigts interposés en butée combien de temps au maximum pour obtenir la fatigue des antagonistes ?

Quand il n’y a pas de crispations des muscles de l’appareil manducateur, la manipulation en ORC ne prend que quelques secondes. Combien de temps cela peut durer lorsque vous manipulez une mandibule très crispée ?

2/ Orthèse lisse de chez lisse lorsque la mandibule est non manipulable

Quand est-ce que le patient doit porter l’orthèse entre les deux rendez-vous rapprochés ? La nuit ? 24h sur 24 ? Même pendant les repas ? Plusieurs minutes (heures) avant le rendez-vous suivant aussi surtout ?

Comment régler l’orthèse lorsque la mandibule est très crispée, puisque celle-ci n’est pas manipulable ? On marque les points de contacts occlusaux sur l’orthèse lorsqu’on demande au patient de serrer sur l’orthèse. Puis on lisse l’orthèse ?

Merci.

François UNGER

1- Oui la fatigue des antagonistes est un moyen classique de lever des crispations (voir sur les terrains de foot les partenaires qui « forcent » sur les muscles de la jambe tendue du joueur victime de crampes).
Pour la mandibule il faut demander au patient d’ouvrir la bouche le plus grand possible (on est bien dans le cadre d’un désordre musculaire et non articulaire). Quand il le fait on l’aide en posant l’index sur le menton en appuyant vers le bas, pour augmenter l’ouverture. On ne force pas comme une brute mais suffisamment pour sentir que la mandibule s’abaisse un peu plus. On perçoit avec le temps que la fatigue aboutit à un affaiblissement de l’effort d’ouverture; alors on insiste un peu plus avec le doigt et dans le même temps on ne cesse de parler au patient, de le motiver: allez, ouvrez encore un peu plus, allez, encore quelques secondes, ça va faire de l’effet…Le tout entre 20 à 30 secondes.
On prévient le patient qu’on va cesser d’appuyer et qu’il doit cesser de forcer en ouverture. mais il ne doit pas refermer: interdit d’établir des contacts occlusaux. C’est à vous de manipuler la mandibule dans l’espace libre, durant les quelques secondes de relâchement obtenues. La manip n’est absolument pas douloureuse. Et ça marche souvent.
Si ça ne marche pas plus que toutes les manoeuvres habituelles, alors c’est l’indication de l’orthèse. Pour répondre à votre question de temps je dirai qu’une mandibule très crispée n’appelle pas une manipulation plus longue: juste les 30 secondes de ce que je viens de décrire. Forcer est contre productif.
2- Orthèse lisse portée la nuit. C’est la règle générale. dans les cas très difficiles (3 ou 4 fois dans ma carrière) j’ai demandé au patient de venir le matin au réveil, avant qu’il ne dépose son orthèse. Le petit gain (ou le grand) de décontraction objective une position mandibulaire différente de celle dans laquelle l’orthèse a été réglée. Alors on la modifie pour caler au mieux cette nouvelle position. Et meuler les points apparus sur l’orthèse est moins important que compenser les vides apparus, en particulier au niveau canin.
3- On ne demande jamais au patient de serrer sur l’orthèse car on suppose que c’est cette position qui est à l’origine des crispations pathogènes.

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour à tous

C’est dans les années 1980 que j’ai écrit sur l’Information dentaire Vol 13 N° 11 page 973-979 un article intitulé : « Abord contrôlé de la manipulation mandibulaire en relation centrée et dans les excursions latérales »
Après avoir relu cet article dans ma compilation de tirés à part je ne changerai pas grand chose à ce que je disais déjà et je me rends compte qu’à ce jour je n’ai plus JAMAIS de difficultés à manipuler la mandibule de mes patients.
J’entends déjà les cris ou les rires de certains d’entre vous mais je vais vous donner ici quelques clefs qui y figuraient déjà en 1980.
Le premier paragraphe concerne la relation patient-praticien et suggère ce que tout le monde dit calme et sérénité et pour cela il est indispensable que le praticien soit sûr de sa propre maitrise du problème c’est la clef essentielle de la réussite. Si lui n’est pas parfaitement convaincu d’y arriver le patient le sentira tout de suite et la résistance s’installera. La confiance s’acquiert par la maitrise des gestes et des explications qui sont données au patient.
Après ces évidences maintes fois décrites par mes confrères un paragraphe suivant s’intitule : »les mots clefs de la manipulation mandibulaire »
J’y décrit déjà les deux locutions essentielles que j’utilise encore 36 ans après:
« La bouche à demi ouverte »
« lâchez le menton »
dans cette occurence le patient place spontanément sa mandibule dans un état de détente et c’est seulement à ce moment que je vais entamer cette fameuse manipulation mandibulaire.
Depuis cette époque j’ai amélioré cette approche par le positionnement de ma main exclusivement SOUS le menton en ne m’opposant qu’aux abaisseurs mandibulaires et non aux élévateurs bien plus puissants sans jamais vouloir rétropulser la mandibule.
je concluais en disant :
« Elle intervient dans toutes les opportunités nécessitant un montage en articulateur et elle est sans aucun doute possible le facteur de succès primordial de ce type d’intervention.
A vous lire..

Jean-Pierre TOUBOL

Ah oui j’oubliais pour les orthèses qui ne doivent répondre qu’à un besoin de correction de la position mandibulaire par rapport à OIM elles doivent être portées 24/24 n’être retirées que pour manger et lisses de ces lisses corrigées environ tous les 10 jours jusqu’à obtenir des marques des cuspides d’appui toujours identiques à la séances précédentes.
L’enregistrement de l’occlusion se fera sans que le patient puisse réengrénner ses dents après retrait de la gouttière.

François UNGER

Merci Jean Pierre de ton intervention.
je signe des 2 mains ton texte:
« il est indispensable que le praticien soit sûr de sa propre maitrise du problème c’est la clef essentielle de la réussite. Si lui n’est pas parfaitement convaincu d’y arriver le patient le sentira tout de suite et la résistance s’installera. La confiance s’acquiert par la maitrise des gestes et des explications qui sont données au patient. »
Et « tes gestes et explications » ont fait leurs preuves. D’autres aussi ont fait leurs preuves ce qui rend si passionnant la recherche d’un optimum (en termes de simplicité, de fiabilité clinique et de reproductibilté).
En tout cas il est indispensable que celles et ceux qui pensent maîtriser ces « gestes et explications », d’une part les communiquent (comme tu l’as fait dans l’article indiqué) et acceptent d’en comparer les résultats cliniques. Et c’est là que le problème devient très vite difficile sinon insoluble. Comment établir des moyens de comparaison qui soient respectueux de tous les paramètres recherchés, et capables de fournir une « vérité » clinique opposable?
Amitiés

mdom

Je vous remercie beaucoup François Unger pour votre réceptivité à mes commentaires. Je suis ravi. Il n’y-a plus qu’à mettre en pratique ces informations importantes pour la santé des patients et pour le bonheur de rendre service !

Vous dites que la fatigue des antagonistes c’est classique. Mais je n’en ai jamais entendu parler à la fac, ni lu dans les 3-4 bouquins que j’ai lu en occlusodontologie.

Merci aussi Jean-Pierre Toubol pour votre commentaire et la référence de votre article. Je m’aperçois qu’en occlusodontologie, il y a plusieurs façons de faire pour soigner un patient.

Il persiste encore pour moi un point à préciser s’il vous plaît. Dans votre commentaire 5 du 26/09, François Unger, vous dites « et si vraiment vous n’obtenez rien (ce qui peut m’arriver aussi), alors plutôt que de déterminer une position manipulée, prenez le risque d’une gouttière totalement lisse ».
Ce que je ne comprends pas bien, c’est, à ce moment, comment orienter la face occlusale de l’orthèse lisse ? Est-ce que vous l’orienter grossièrement parallèlement au plan d’occlusion ? Procéder ainsi, il y aura forcément que quelques dents antagonistes qui toucheront sur l’orthèse lorsque le patient serrera des dents chez lui. Ces quelques contacts occlusaux seront responsables d’un mouvement mandibulaire vers un côté et/ou vers l’avant, … ? Mais peut-être que ce n’est pas grave puisque le patient est revu 24-48h après, pour régler l’orthèse en ORC approchée du jour. Le but étant d’éviter que la mandibule se positionne en OIM, cette dernière pouvant être génératrice de crispations musculaires. C’est comme cela que vous procéder ?

Merci encore.

François UNGER

« comment orienter la face occlusale de l’orthèse lisse » quand on ne peux pas du tout manipuler la mandibule?
Dans ce cas on laisse le patient établir ses propres contacts sur l’orthèse et on élimine tout ce qui ressemble à un emboitement cuspidien sur la surface de l’orthèse. Cette surface doit être lisse, ne pas permettre que les dents antagonistes puissent imposer une position mandibulaire par indentation. C’est cette liberté (ou impossibilité d’identifier une position mandibulaire qui puisse ressembler à une OIM) qui va être à l’origine de la détente musculaire. C’est mon interprétation du processus mais non pas une vérité scientifique établie.
En tout cas quand on revoit le patient qui a porté ce type d’orthèse il y a un gain en détente mandibulaire. Bien entendu les contacts doivent être établis simultanément sur toutes les cuspides support au moment du réglage, et en particulier les canines. Et sans se lancer sur une augmentation de DVO qui pose un nouveau problème musculaire. On doit rester dans l’espace libre.
L’équilibration de l’orthèse se fait avec les mêmes règles à chaque séance pour retrouver des contacts simultanés sur les cuspides support, dont les canines.

mdom

Bonsoir Dr Unger,

Je vous remercie pour votre réponse et vos posts qui font réfléchir (entre les impératifs de la vie quotidienne et ce blog, je ne sais plus où donner de la tête).

Je ne comprends pas bien, dans le cas où il existe des contractures qui rendent impossible la manipulation de la mandibule en ORC. Dans votre commentaire 3 du 28/09 matin : vous dites « On ne demande jamais au patient de serrer sur l’orthèse car on suppose que c’est cette position qui est à l’origine des crispations pathogènes » alors que dans votre commentaire du 28/09 au soir vous dites une phrase qui contredit votre commentaire du matin : « on laisse le patient établir ses propres contacts sur l’orthèse ».
J’interprète ces deux phrases de la façon suivante : on ne demande jamais au patient de serrer sur l’orthèse lorsque la mandibule est manipulable en ORC. Mais lorsqu’au premier rendez-vous de réglage de l’orthèse, la mandibule est très crispée et non manipulable, on laisse le patient établir ses propres contacts sur l’orthèse. C’est bien ça ?

Excusez-moi d’insister encore, mais je voudrais vraiment saisir votre façon de faire. Lorsqu’au premier rendez-vous du réglage de l’orthèse, la mandibule crispée n’est pas manipulable. Vous réglez donc une orthèse lisse en demandant au patient d’établir ses propres contacts sur l’orthèse. Établissez-vous à ce moment-là des contacts avec les canines ?

Avec toute ma gratitude.

Jean-Pierre TOUBOL

Bonsoir

Je vais essayer de répondre à ce que mdom demande en tout état de cause avec ce que je fais depuis plus de trente ans.
Personnellement je ne pose pas la question gouttière du haut ou gouttière du bas. C’est systématiquement une gouttière du bas avec un 1/2 jonc sublingual de liaison entre les deux secteurs postérieurs.
Je demande à tous ceux qui font de l’occlusion de porter une gouttière du haut et de m’en donner des nouvelles. ils verront que la première exigence c’est de rendre l’exercice supportable pour le patient.
Lorsque j’adresse mes empreintes au laboratoire je joins une cire prise en ICM sans contact dento-dentaires. Pour cela j’interpose deux cires moyco convenablement tiédies et je demande au patient : bouche à demi ouverte » puis maintenant serrez très lentement. Avant l’indentation finale la cire n’est pas percée et le labo va pouvoir organiser des surfaces d’épaisseurs approximativement valables dans l’espace libre d’innoclusion.
Lorsqu’elle revient du laboratoire je dépoli la surface occlusale livrée brillante par le labo puis je place la gouttière en bouche et à partir de « bouche à demi ouverte » je demande en interposant mon papier à articulé « serrez sur vos dents du fond » et je ne guide pas. après cette étape alors qu’il a les dents serrées je demande « tapez vos dents »
Après cette première étape je poursuis de la même manière en demandant à mon patient de ne pas fermer la bouche entre chaque réglage et je poursuis jusqu’à obtention d’une parfaite équivalence des marques de cuspides d’appui de chaque coté.
C’est son appréciation lorsqu’il serre sur la gouttière qui me dira si l’équilibre est atteint entre la droite et la gauche résultat de sa perception due aux barorécepteurs. C’est la chose la plus précise qui soit c’est lui le juge de paix.
La même opération est répétée tous les 8 jours jusqu’à obtention d’un résultat stable toujours le même.
La gouttière doit être portée 24/24 et n’être retirée que pour s’alimenter
Tout port discontinu est une hérésie car on demande au système de s’adapter puis de se désadaptér consécutivement ce qui fait qu’à un moment la réponse est négative.
En fait je ne manipule qu’une seule fois quand je vais prendre les cires de relation intermaxillaires pour monter en articulateur et ce sera immédiatement après avoir retiré la gouttière et sans qu’à aucun moment le patient n’ait fermé en OIM.
La manipulation est alors très facile comme je l’ai décrit dans mon post précédent en s’opposant aux abaisseurs par un positionnement sous le menton et non sur le menton …

François UNGER

Je réponds d’abord à Jean Pierre Toubol car c’est plus facile. D’une part je peux dire que je sens parfaitement ce qu’il fait et que compte tenu de son expérience je suis absolument persuadé que la position qu’il cherche et qu’il trouve est sans doute la même que celle que j’obtiens. Je comprends à travers ses explications qu’il perçoit parfaitement la détente mandibulaire, qu’il la contrôle et qu’il sait quand il atteint la référence qu’il recherche. Même si sa technique est différente de la mienne. Autrement dit, je suis pratiquement certain qu’un clinicien qui peut refaire ce que Jean Pierre décrit il aboutira à un succès en terme de position de référence.

Juste une question pour moi, qui ne revient en rien sur ce que j’ai écrit au dessus: si le port nocturne exclusif de la gouttière est une hérésie pour la raison que tu signales, en quoi le fait de la déposer pour s’alimenter ne constituerait-il pas la même hérésie? De mon point de vue (qui n’est pas EBD) je pense que la détente musculaire obtenue pendant quelques heures (de sommeil) modifie totalement les habitudes posturales liées à l’OIM et qu’en général ces quelques heures suffisent. Pensons aux résultats obtenus en quelques minutes par les butées antérieures ou les plans de morsure. Je ne constate pas que le rétablissement d’une OIM pathogène pendant quelques heures suffise à ré-enclencher le cercle vicieux des crispations mandibulaires. Mais il faudrait des études scientifiques pour trancher. Merci en tout cas de ta contribution à ce blog.

Je réponds à mdom maintenant car il pointe une question qu’il considère comme une contradiction alors qu’il ne s’agit que de vocabulaire. Mais on sait avec A. Camus que « mal nommer les choses c’est ajouter au malheur du monde ». Alors soyons précis.
J’ai écrit « On ne demande jamais au patient de serrer sur l’orthèse » et « on laisse le patient établir ses propres contacts sur l’orthèse ».
Je vais préciser les choses en espérant que mdom saisisse ce que je veux dire.
« Serrer les dents » c’est établir l’OIM: les muscles élévateurs sont contractés autant que possible pour emboîter les cuspides. Cet emboîtement détermine une position mandibulaire qui s’appelle, par définition, l’OIM. Dans cette situation la position mandibulaire est imposée par les dents; il y a une contrainte, il n’y a aucune liberté.
Quand je dis que « je laisse le patient établir ses contacts » sur l’orthèse ce n’est certainement pas lui demander de serrer. Même si l’orthèse est lisse. Bien sûr que le patient serrera sur sa gouttière: mais ce n’est pas ça qui me donnera la position de réference.
« Laisser le patient établir ses contacts » signifie que, partant avec sa gouttière qui l’empêche d’établir son OIM, le patient, grâce à la perte des repères occlusaux, nous dire qu’il ne sait plus comment mettre sa mâchoire, qu’il hésite, navigue, ou se sent perdu parfois. « On le laisse » ça veut dire qu’on ne cherche pas à lui donner un repère. On laisse la détente musculaire conduire la mandibule dans cette position de référence. Et bien sûr, à chaque contrôle on veille scrupuleusement à ce que les contacts canins bilatéraux soient simultanés. Et les choses se normalisent très vite. Les patients qui sont dans ce cas en parlent très bien et c’est un bonheur de les entendre.

mdom

Merci Jean-Pierre Toubol,

Merci beaucoup pour votre réponse qui enrichit la discussion.

Votre façon de faire semble simple. Le type d’orthèse que vous utilisez a l’avantage d’être discret et de ne pas perturber la vie sociale.

Quelle est l’épaisseur du ½ jonc sublingual reliant les deux secteurs postérieurs ?

Il y a quand même des situations où il vaut mieux mettre le type d’orthèse que vous utilisez au maxillaire. Par exemple lors d’un édentement maxillaire postérieur ?

Comment visualisez-vous le résultat stable (position mandibulaire stable dans le temps obtenue grâce au port de l’orthèse ?) ?

Je comprends votre argument du port 24h/24. C’est du bon sens. Cependant François Unger a soigné aussi de nombreux patients avec un port nocturne seulement. Le traitement prend peut-être plus de temps ? Lors des cas faciles et lors des cas difficiles, en combien de temps vous obtenez une position mandibulaire stable et asymptomatique ?

Je voulais faire une remarque au sujet du port de l’orthèse. Quand un patient perçoit qu’il dort la bouche ouverte, et qu’il serre des dents le jour, le port de l’orthèse ne devrait-il pas être diurne ?

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