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Un cas de tous les jours

Madame Cristina L. 42 ans se présente à la consultation en avril 2012, adressée par son chirurgien dentiste pour des difficultés à ouvrir la bouche. La patiente précise que ces difficultés existent depuis 20 ans avec des périodes de relative amélioration. Son problème principal est la difficulté quelle à pour serrer les dents lors de la mastication. Des douleurs apparaissent dans les masséters droits, d’ailleurs sensibles à la simple palpation. La motilité mandibulaire est limitée (ouverture 28mm, avec latéralités normales) mais sans douleur aiguë. L’entretien clinique nous apprend que la position de sommeil est ventrale et que la patiente à observé que si elle place sa main sous la mandibule pendant la nuit elle souffre de la mâchoire au réveil. La mandibule n’est pas vraiment détendue mais cependant manipulable. Un léger décalage apparaît entre OIM et ORC, d’autant plus frappant que si l’on demande à la patiente de serrer les dents elle se place en bout à bout, soit vers la droite soit vers la gauche. Par ailleurs nous sommes frappés par le fait que la patiente présente à la fois des marques de bruxisme et de déglutition atypique.

Nous envisageons deux hypothèses diagnostiques: la première impliquant la position de sommeil (contrainte prolongée qui serait à l’origine de spasmes), et la seconde se rapportant au décalage entre l’OIM et l’ORC (mandibule contrainte par un défaut de centrage et de calage simultanés). Notre première recommandation est donc de modifier la position de sommeil. La patiente revue après 4 semaines signale une légère amélioration; mais la limitation reste du même ordre (30mm). Nous mettons alors en place une orthèse nocturne en ORC.
La patiente part en Espagne pendant l’été et ne nous recontacte qu’en septembre 2012. L’amélioration est nette en terme de confort, mais l’ouverture buccale toujours limitée. Nous observons cependant l’augmentation du décalage entre l’OIM et l’ORC du jour.
Nous interprétons cette différence comme le résultat de la détente musculaire obtenue par le port de l’orthèse. Nous équilibrons cette orthèse dans l’ORC du jour. Nous revoyons la patiente un mois plus tard. Elle se plaint de la réapparition des douleurs telles quelles existaient avant la mise en place de la gouttière. Nous observons à nouveau un décalage entre l’OIM que nous avions établie sur l’orthèse et l’ORC du jour. Nous équilibrons à nouveau la gouttière, ce qui aboutit à augmenter le surplomb apparu au fur et à mesure des réglages.
Revues 6 semaines plus tard la patiente nous fait part de la disparition complète des douleurs. De plus nous observons une l’ouverture buccale sans difficulté de l’ordre de 40mm. La position d’OIM fixée sur la gouttière correspond à la position mandibulaire d’ORC. Les choses sont stables. Nous conseillons à la patiente de réduire le port de l’orthèse (une nuit sur deux) pour voir l’évolution de la situation.
Lors de la visite de contrôle en mars 2013 la confirmation de la disparition complète des douleurs nous est apportée. L’ouverture buccale est de 45mm sans aucune difficulté et les latéralités de 10mm. Les mouvements latéraux sont parfaitement normaux. La position d’ORC est maintenant bien fixée, la mandibule parfaitement détendue. Nous mettons en place notre procédure de dépôt graduel de l’orthèse. Revue en septembre 2013, la gouttière n’étant plus portée, la situation est restée asymptomatique

1- Faut-il engager une équilibration occlusale pour rétablir une OIM stable en ORC?
2- Quels sont les risques, (en absence d’équilibration occlusale) si on conseille à la patiente de conserver sa gouttière pour la reprendre en cas de réapparition des douleurs?

Comments

Marcel Carton

Quelle question! bien sûr qu’il faut équilibrer les dents de cette patiente. On va perdre quelques mm d’émail? et alors?

mleberre

Pourquoi faire perdre quelques mm d »émail puisque la réponse proposée a jusqu’à présent permis la disparition de la symptomatologie? Le fait d’établir une OIM stable serait-elle la garantie de ne plus voir les symptômes réapparaitre? Il me parait hasardeux de le promettre au patient. Et ce d’autant plus que certains patients qui ne présentent pas de décalage OIM/ORC peuvent aussi développer aussi des symptômes de dysfonction. Il y aurait eu un motif « extra-dysfonctionnel » justifiant une réhabilitation prothétique (délabrement dentaire, mastication non fonctionnelle invalidante) il serait sans nul doute intéressant de choisir une position de reconstruction en ORC.
Concernant les risques suite à la reprise de la gouttière suite à une longue période d’abstinence je proposerais que la position proposée par la gouttière ne serait pas en adéquation avec la tonicité musculaire du moment? Ainsi la gouttière ne proposerait plus l’assise mandibulaire suffisante pour permettre un repos musculaire suffisant et pourrait au pire aggraver les symptômes au mieux ne pas les résoudre. Le risque est sans doute limité si la gouttière est réalisée en résine dure du fait de la difficulté de réinsertion après une longue période sans port.
Miliau

François UNGER

Je partage globalement votre opinion. La position mandibulaire varie dans le temps, en fonction de tas de paramètres que nous ne maîtrisons pas. Si on obtient de façon durable un silence clinique il faut avoir la sagesse de ne pas penser que c’est uniquement par notre intervention. Donc pour moi il n’y a pas lieu de se lancer dans une équilibration occlusale.

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