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Butées antérieures #7

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  5. Butées antérieures #5 : la plaque de Kois
  6. Butée antérieure #6
  7. Butées antérieures #7

Le TM-JIG est un ensemble de deux butées antérieures préformées, notée BOA : Butée Occlusale Antérieure, sur le site qui y est consacré.
Ce dispositif est présenté comme un instrument de diagnostic et de thérapeutique qui soulage les douleurs et les limitations d’ouverture. La pose d’un TM-JIG s’accompagne d’instructions qui sont données verbalement ou par ordonnance par le praticien ; ainsi que d’un ensemble des prescriptions comportementales (ergothérapie et kinésithérapie).

  • Le TM-JIG « haut » se porte la nuit et ses indications sont le serrement excessif, ainsi que la gestion initiale des douleurs et des blocages de la mâchoire. (Fig 1)
  • Le TM-JIG « Bas » se porte le jour, au moment où apparaissent les douleurs, pour pratiquer des exercices d’étirement. (Fig 2)
  • Le TM-JIG « Haut et Bas » se porte au moment des exercices de kinésithérapie. (Fig 3)

Ce système ne doit pas être utilisé plus de huit à dix semaines, et, selon l’évolution des symptômes la démarche thérapeutique est modifiée :

  • Si les symptômes ont disparu, le conseil est donné au patient de suivre les recommandations du praticien.
  • Si les symptômes ont significativement été réduits, un traitement complémentaire est nécessaire (orthèse)
  • Si les symptômes ne disparaissent pas, le patient doit cesser le port du TM-JIG et contacter son praticien.

Le site internet TM-JIG propose une aide pour le patient en lui apportant de nombreuses informations prudentes, et, pour le praticien, un Arbre Décisionnel qui peut contribuer à sa formation.
Le TM-JIG reprend donc en les améliorant les concepts qui avaient présidé au lancement du NTI-tss.

  1. Les conseils aux patients et l’arbre décisionnel proposés sur le site TM-JIG, sont-ils de nature à faciliter votre prescription du dispositif ?
  2. Quels retours d’expérience avez-vous du TM-JIG auprès de vos patients ?
  3. Pensez-vous que le recours à ces butées antérieures puisse se faire sur la base des symptômes, sans que soit posé un diagnostic préalable ?

Comments

papoux33

Le concept global (TM-JIG + site) est très intéressant. Dans l’utilisation que j’en ai, le site offre une aide décisionnelle mais il joue également un rôle d’interface avec le patient. Il contribue à rassurer le patient sur sa pathologie et sur l’espoir d’un résultat de traitement.
Une fois que le diagnostic d’un trouble musculaire est posé, le TM-Jig par la simplicité de sa mise en œuvre et des exercices qui sont proposés au patient donne des résultats très encourageants.
Il contribue également au diagnostic différentiel dans le cas d’un DAM d’origine articulaire masqué par une symptomatologie musculaire. Ce cas s’est présenté récemment à ma consultation. Après quelques semaines de port, la disparition de la contraction musculaire réflexe et des douleurs ayant motivé la consultation ont permis de mettre en évidence l’atteinte méniscale et la prescription d’une gouttière de stabilisation articulaire.
En bref le TM-jig et le site qui lui est dédié offrent une aide thérapeutique et une clarification bienvenue dans la gestion des DAM.
Martial Ruiz

François UNGER

Avec l’espoir que la butée antérieure n’ait pas été à l’origine du problème articulaire qui n’était pas présent au départ.
Merci pour ces informations concrètes pour l’utilisation du site.

wytango

Bonjour
Qu’est ce qui permet d’affirmer que la buttée antérieure soit a l’origine du problème?
Cordialement
W

François UNGER

Rien ne permet d’affirmer cela et ce n’est pas ce que j’ai écrit.
Le commentaire auquel j’ai répondu précisait:
 » la disparition de la contraction musculaire réflexe et des douleurs ayant motivé la consultation ont permis de mettre en évidence l’atteinte méniscale ». Et mon interrogation était relative à l’évidence de l’atteinte méniscale découverte après un traitement pour un problème musculaire. Du strict point de vue de la logique on peut s’interroger pour savoir si effectivement le problème était masqué ou s’il est apparu. Voila le sens de ma phrase.

patient

Docteur Unger,

Je suis d’accord avec votre analyse et vos intérrogations.
Le port d’une butée occlusale antérieure est-il vraiment sûr quand on sait que bon nombre de DAMs sont causés part une butée molaire insuffisante, uni ou bliatérale ?
En cas de suspicion de DAM, la prudence n’oriente-t-elle pas plutôt vers une gouttière de décompression (avec augmentation du calage molaire) ?

Merci pour vos réponses.

Patrick

François UNGER

Je comprends votre question qui est légitime.
Mais je formulerai les choses d’une façon un peu différente pour mieux exprimer ma pensée. Bon nombre de DAMs sont en relation avec un défaut de calage occlusal en ORC. Voila la réalité clinique.
On est en face d’une position mandibulaire de confort musculo-squelettique qui ne peut pas se matérialiser par un calage occlusal centré. Si vous ne saisissez pas ce point de vue nous aurons de grandes difficultés pour échanger; mais je ne vous demande pas d’accepter mon point de vue.
A partir de ce que je viens de vous préciser, le problème n’est pas tant d’obtenir une « butée » postérieure ou antérieure , à droite ou à gauche, mais de mettre en évidence la position mandibulaire dans laquelle les désordres musculo-articulaires se résolvent ou disparaissent. Dans certains cas le rétablissement d’une occlusion fonctionnelle en OIM appelle des apports postérieurs, dans d’autres des apports antérieurs, dans d’autres des soustractions…on le sait par l’analyse occlusale.
Mais rien ne peut être envisagé sans que l’on ait identifié la position mandibulaire asymptomatique et ce faisant, posé le diagnostic: myospasme des élévateurs? luxation discale traumatique?
Pour ma part je ne mets pas de gouttière de décompression si je n’ai pas vérifié cliniquement, auparavant, la pertinence de la position mandibulaire recherchée. Et ces cas sont exceptionnels selon mon expérience, dont je reconnais bien volontiers le caractère partiel.

patient

Bonjour Docteur,

Vos répondez à la question du traitement de fond de réhabilitation occlusale avec détermination préalable de la position mandibulaire physiologique, asymptomatique, de référence.
Ma question portait sur le bien-fondé de l’utilisation d’un TM-JIG à des fins diagnostiques. Si on doit systématiser une approche pour obtenir un soulagement, alors le protocole de surélévation postérieure molaire me paraît beaucoup moins risqué que celle du JIG, TM-JIG ou autre.
Sans présager de son efficacité sur le long terme (en tant que traitement de fond donc), l’antéposition mandibulaire causée par l’élévation postérieure équilibrée des molaires du fond est de nature à favoriser la recapture du/des disques luxés. C’est donc le traitement approprié en cas d’événement articulaire récent.
Le message que j’essaye de passer est : attention au TM-JIG, il peut aggraver ou causer les luxations, donc ne pas l’utiliser de façon systématique, en particulier lors d’un événement récent ou le traitement d’urgence s’impose.

wytango

Bonjour Patient
Comment le TM-JIG peut il aggraver ou causer une luxation discale?
merci
Cordialement

patient

Bonjour Docteur Unger et Wytango,
Par événement j’entends luxation du disque ATM.
Il y a deux raisons pour lesquelles l’utilisation d’une butée antérieure pourrait, à mon sens, aggraver voire causer une luxation du disque ATM.
1. Raison purement mécanique
La présence du JIG sur les incisives entraine une redistribution non physiologique de la charge occlusale. On assiste dans ce cas à :
– une élévation considérable de l’intensité de la force exercée sur le disque non luxé ou sur les tissus rétrodiscaux dans le cas d’une luxation.
– un changement de direction de cette force (verticalisation) qui va être de nature à faire franchir au condyle l’obstacle constitué par le bourrelet postérieur du disque non luxé ou à aggraver l’écrasement des tissus rétrodiscaux dans le cas d’un disque luxé

2. Raison liée à la biomécanique
La recherche de réponse proprioceptive ubiquitaire orchestrée par le système stomatognathique se tradut, en présence d’un JIG, par une sorte d’autorototranslation postérieure, déplaçant encore un peu plus vers le haut et vers l’arrière les condyles. Dans le cas d’un disque déjà luxé on augmente la force sur les tissus rétrodiscaux lésés. Dans tous les cas on court le risque que le condyle comprime la face postérieure de la fosse glénoïde et provoque ainsi une hyperactivation réflexe du ptérygoïdien latéral qui va donc tirer le disque antérieurement. Enfin, on réduit les chances de recapture spontanée du disque luxé.

Compter sur le seul réflexe nociceptif pour prévenir les contractures me semble présenter un risque significatif pour les structures articulaires déjà lésées (luxations). En particulier, la nuit, on contrôle assez mal les forces occlusales, tandis que c’est dans ces conditions qu’elles sont les plus vives.
Au départ on a affaire à un problème d’origine neurologique. L’utilisation du JIG remplace le problème neurologique initial par un autre.

Cordialement

Patrick

François UNGER

Une luxation du disque articulaire, si elle est un évènement dans la vie d’un patient (tel que vous êtes), est pour moi un diagnostic partiel. Luxation discale réductible ou non? Douloureuse ou non? Unilatérale ou bilatérale? Récente ou ancienne? etc…En fonction de ces éléments je pourrai poser un diagnostic et en déduire une attitude thérapeutique.

wytango

Bonjour patient
J’entends vos argumentations:
1- Pour la premiere, vous dites qu’elle est mécanique: en effet cette argumentation est très souvent évoquée dans des articles; particulièrement en France. Si l’on se penche sur la source de ces affirmations, elles proviennent toutes d’un seul article:
Cranio. 1993 Apr;11(2):118-25.
Occlusal contacts: vectorial analysis of forces transmitted to temporomandibular joint and teeth.
dos Santos Júnior J1, de Rijk WG.
Il s’agit d’une ANALYSE VECTORIELLE; à partir d’un modele analogique. Cela justifie une hypothèse; mais cela reste une hypothèse tant qu’elle n’est pas validée sérieusement par des etudes cliniques.
Dans un autre article, toujours le meme auteur, par son analyse vectorielle, determine que les orthèses d’avancée mandibulaire augmente la contrainte articulaire:
J Oral Rehabil. 1995 Apr;22(4):301-10.
Vectorial analysis of the equilibrium of forces transmitted to TMJ and occlusal biteplane splints.
dos Santos JD Jr1, de Rijk WG.
Seriez vous d’accord avec ces dernières conclusions?
Vous pourrez remarquer le biais selectif dans le choix des articles.
Aucune etude clinique ne rapporte une confirmation de ces hypothèses.
Par ailleurs, les butées antérieures représentent une alternative acceptable, dans certaines conditions. Aucun cas de luxation discal iatrogène n’a jamais été rapporté:
Ann Biomed Eng. 2009 May;37(5):976-96. doi: 10.1007/s10439-009-9659-4. Epub 2009 Feb 28.
Temporomandibular joint: disorders, treatments, and biomechanics.
Ingawalé S1, Goswami T.

2 La deuxieme affirmation: biomécanique ( en réalité physiologique)
J’avoue ne pas tout comprendre. Seulement deux points:
– Aujourd’hui on ne cherche plus à recapturer le disque ( les études ont montré les résultats).
– le reflexe (ROG) est un reflexe d’ouverture de la bouche proprioceptif et non nociceptif.

Bien cordialement
W

François UNGER

Merci à Wytango pour ces données documentées.

juste un point de discussion pour moi pour lequel je pose 2 questions:
« Aujourd’hui on ne cherche plus à recapturer le disque ( les études ont montré les résultats) ».
1- Si, on cherche à recapturer le disque quand les conditions sont favorables. Et ça marche; immédiatement et dans le temps. A condition d’avoir posé un diagnostic correct et de se donner les moyens de maintenir la position mandibulaire qui permet de stabiliser cette recapture. Et là, la butée postérieure est un moyen très adapté. ( https://www.idweblogs.com/e-occluso/2015/01/22/butee-posterieure-pour-luxation-discale-irreductible/ )
2- Peux tu nous transmettre un lien vers l’étude qui te semble la plus sérieuse parmi celles que tu dis « montrer les résultats »? Je proposerai une lecture critique de cette étude sous forme d’un post à venir. Merci d’avance.
Amitiés

wytango

Bonjour
je ne tiens pas à reprendre une discussion basée sur des impressions ou des opinions personnelles.
Toutefois voici les conclusions des  » bonnes prartiques » publiées par le Collège National d’Occlusodontologie:
Conclusions de la littérature
Les données sont peu nombreuses et il semble nécessaire de conduire des ECR de qualité
(avec des populations traitées plus importantes et un suivi suffisant pour contrôler les perdus
de vu), à long terme.
Les données de l’IRM montrent que la recapture du disque n’est pas systématique et que les
résultats sont défavorables dans des cas de déplacements discaux importants et plus
particulièrement dans la partie médiale de l’articulation ou dans le cas de déplacements
importants associés à des modifications structurelles de la surface osseuse articulaire.
Au vu des données identifiées, le port d’une Orthèse d’AntéPosition, seule ou associée à une
éducation/autogestion est une mesure thérapeutique initiale efficace pour soulager les
symptômes et dans certains cas « recapturer » de façon temporaire le disque déplacé
réductible.
Les auteurs soulignent que des risques de changements occlusaux voire squelettiques
permanents et irréversibles existent avec une utilisation à long terme et que ce type d’orthèse
doit être utilisée avec précaution et surveillée très étroitement.
Mais cela nous éloigne du sujet de la butée antérieure
Cordialement

François UNGER

Merci de ces précisions. Ce qui m’interpelle, plutôt que de relancer une discussion qui a déjà eu lieu, c’est de reprendre l’affirmation « conclusions de la littérature ». Car ça j’aimerais le contester sur des bases scientifiques. Peux tu me faire passer le texte d’une étude considérée comme sérieuse?

Amitiés

François UNGER

Merci Wytango
mais il s’agit de « recommandations » et non d’un travail « scientifique » c’est à dire opposable et discutable à partir d’éléments objectifs.
Les « bonnes pratiques » sont fonctions du lieu, des personnes qui les édictent, des habitudes de soins, des systèmes de prise en charge, des compétences des professionnels visés, des objectifs de santé publique etc…
Ne me fais pas croire que tu prends ces recommandations (dont je ne dénigre pas la qualité de réflexion des auteurs) pour un travail scientifique.

Ce que je cherche c’est un travail qui montrerait scientifiquement (double aveugle, indépendant des opérateurs, reproductible, etc…) qu’on peut ou non « recapturer » durablement un disque, en fonction de la situation observée. Si tu as je prends.
Donner une opinion c’est sans doute une louable intention; surtout si c’est l’opinion de plusieurs personnes.
Mais cela reste une opinion et rien ne permet d’affirmer « les études ont montré les résultats ».
Amitiés
François

wytango

Les recommandations sont basées sur des études avec des critères de sélection élevées: celles ci sont publiées dans le document complet.
Amitié
W

François UNGER

oui mais j’ai déjà eu l’occasion de décortiquer ces études et ce n’est pas parce qu’elles sont des méta analyses que cela leur donne un caractère scientifique. Disons qu’il y a un effort pour éviter de soutenir des études qui sont carrément non scientifiques mais rien de plus.

voir ou revoir http://www.iocclusion.com/blog/?p=980

wytango

D’accord pour dire que les études sont incomplètes ou perfectibles car elles introduisent des biais importants.
la première donnée est de constater qu’il y a une grande disparité dans la terminologie, les concepts et les traitements, alors que les resultats de traitement sont identiques sur le plan fonctionnel. En conclusion, la prudence s’impose et valorise les traitements non invasifs ou « reversibles »: ce qui est admis par tous aujourd’hui, et cela a été possible grâce aux études cliniques.
Ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain: parler de manipulation me parait excessif: cette théorie du complot me semble suspecte. Il y a des études honnêtes pour une meilleure compréhension .
Le deuxième élément est que toutes ces études sont faites pour être discutées; à partir des biais soulevés mais aussi à partir d’hypothèses nouvelles qui peuvent apparaitres: c’est cela qui fait avancer.

Epidemiology of Research for Temporomandibular Disorders.
Source: Journal of Orofacial Pain . Summer1995, Vol. 9 Issue 3, p226-234. 9p.
Author(s): Antezak-Bouckoms, Alexia A.
Cordialement
W

François UNGER

Salut Wytango
pas besoin d’aller chercher une théorie du complot pour dire la réalité: le conflit d’intérêt.
C’est le conflit d’intérêt qui est en cause dans le surtraitement ou tout au moins l’interventionnisme de praticiens peu enclins à douter de leurs résultats réels; et c’est le conflit d’intérêt aussi qui est en cause pour des universitaires qui n’ont d’objectif que de publier (pour leurs titres et travaux) sans se mouiller dans les risques de prises en charges réelles. A ce titre la méta-analyse est le must: on analyse le travail des autres!
Et je confirme: il y a manipulation et plutôt 2 fois qu’une. Nous ne sommes plus dans le scientifique mais dans le journalisme: les auteurs universitaires sont « utilisés » par les médias et les politiques, comme ils savent le faire entre eux, pour déclamer du « sanitairement correct », c’est à dire nous bassiner avec des lieux communs que tout le monde connait mais qui prétendent répondre à la nouvelle sagesse post-moderne: prendre en charge la douleur pour elle même, être le moins invasif possible, être le moins couteux possible, optimiser le ratio coût/bénéfice, s’abstenir quand on ne sait pas, rechercher des « preuves » qui pourraient soutenir notre démarche, etc…C’est important mais si le message ne peut pas avoir plus d’épaisseur que ça par rapport au problème clinique posé, alors peut être faut-il s’interroger sur son utilité même.
A qui profite le flou? Au patient? Surement pas.

Mais tu as raison toutes les études sont faites pour être discutées.
Amitiés
rançois

patient

Bonjour Dr Unger et Wytango,
Je tiens d’abord à vous remercier : on sent bien au travers de vos messages le degré d’engagement que vous prenez vis-à-vis des patients, en dépit des difficultés rencontrées dans le diagnostic et le traitement de ces dysfonctions ATM (DTMs).
J’ai dû prendre un peu de temps pour lire le sujet « Butée postérieure pour luxation discale irréductible » ainsi que le document sur les recommandations de bonnes pratiques face aux DTMs.
Concernant le sujet des butées postérieures, je souhaiterais mettre en garde contre la perte de contact antérieur car celle-ci est non physiologique. Il est possible que cette perte de contact antérieur soit à l’origine de rétrusions mandibulaires réflexes, celles-ci pouvant expliquer les conséquences parfois néfastes constatées après usage de ce type de butée.
Pour en revenir à la raison initiale de mon intervention, c’est-à-dire l’indication d’un TM-JIG à des fins diagnostiques :
Les raisons mécaniques que j’ai invoquées sont le résultat d’un travail personnel et non tirées d’une étude. J’avoue d’ailleurs ne pas avoir complètement saisi le résumé de cette dernière. Mais bon, s’il s’agit d’une théorie comme la mienne, c’est-à-dire basée sur la neurophysiologie et la biomécanique, alors je pense qu’elle vaut davantage que les études cliniques. Pour moi on fonde une théorie qui cadre avec toutes les connaissances actuelles, la mécanique, la physique, la physiologie, etc, et on l’admet jusqu’à temps qu’une observation la contredise. Et pas le contraire.
D’autre part, s’il existe un doute concernant le caractère nocif d’un JIG en cas de luxation, on ne va pas attendre qu’une étude en justifie les risques pour appliquer le principe de précaution, n’est-ce pas ?
De mon point de vue, placer un JIG comme celui-ci (ou autre) en cas de luxation (par exemple réductible, unilatérale, récente) reviendrait à monter, sur l’avant d’un véhicule dont une roue arrière est crevée, une fourche dotée d’une unique roue de tracteur. Vous avouerez que pour le soulagement des tissus et la stabilité on peut faire mieux non ? 
Seriez-vous d’accord avec l’idée qu’on ne peut parler de réflexe proprioceptif que lorsque les nouveaux schémas moteurs « avec buttée antérieure » sont établis, c’est-à-dire après un certain temps d’adaptation durant duquel la butée est considérée comme un obstacle (extéroception) aux vaines tentatives de proprioception notamment des dents cuspidées (molaires, prémolaires) ? La buttée antérieure étant placée sur les incisives (dents les plus sensibles), ces vaines tentatives ne pourront-elles pas facilement causer des réflexes d’ouverture nociceptifs ?
Amicalement
Patrick

wytango

Bonjour
je ne suis pas d’accord avec des  » idées ». La somesthesie est proprioceptive tactile ou douloureuse suivant les fibres nerveuses sollicitées, Elles induisent des comportements d’évitement qui s’intègrent secondairement au niveau des noyaux moteurs pour constituer une enveloppe de mouvement.
Revoyez les shemas de Lundeen et Gibbs; ils sont assez explicites quant a la forme de l’enveloppe du mouvement suivant l’occlusion.
Cordialement

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