Navigate / search

Butées antérieures #5 : la plaque de Kois

  1. Butées antérieures #1
  2. Butées antérieures #2 : le jig de Lucia
  3. Butée Antérieure #3 : la butée antérieure « bretonne »
  4. Butées antérieures #4 : le plan de morsure de Jeanmonod
  5. Butées antérieures #5 : la plaque de Kois
  6. Butée antérieure #6
  7. Butées antérieures #7

Une autre forme de butée antérieure est celle que nous a présentée Guillaume Gardon Mollard lors d’un commentaire qu’il avait fait sur un des posts consacrés à la position mandibulaire. Qu’il soit d’abord remercié de cette contribution car, à mes yeux, c’est un moyen fort de formation que d’échanger en montrant ce qu’on fait et en acceptant d’en discuter.
Ayant vu Guillaume présenter ce dispositif lors du dernier congrès du CNO, j’ai cru comprendre qu’il s’agissait de la plaque mise au point et proposée par Kois, et c’est pour cette raison que j’ai intitulé ainsi le post d’aujourd’hui.

Plaque de Kois, avec butée rétro-incisive
Plaque de Kois, avec butée rétro-incisive

Comme on le voit, ce dispositif est constitué d’une plaque amovible, maintenu par un fil vestibulaire englobant l’ensemble des dents de l’arcade maxillaire. Au niveau incisif une très petite butée rétro-incisive est réalisée, créant une désocclusion postérieure de 1 à 1,5mm. Cette plaque est portée en permanence, sauf pour la prise des repas, pendant une semaine.
Guillaume nous a dit dans son commentaire : « Si la déprogrammation occlusale n’est pas obtenue après une semaine, le patient va porter le dispositif pendant 3 à 4 semaines, mais à peu près 15 heures par jour ».
Voilà donc encore une forme de butée antérieure dont je ne doute pas un instant qu’elle soit capable de produire une certaine détente musculaire, et par voie de conséquence, de conduire à une nouvelle position mandibulaire, différente de l’OIM.

La question que je me pose (et ce n’est absolument pas une remise en cause de la logique thérapeutique de Guillaume dont je connais le sérieux) c’est, comment le praticien qui l’utilise peut-il être certain que la position mandibulaire qu’il recherche est la bonne ? Avec une gouttière, oui, il faut procéder par réglages successifs ; mais avec une butée antérieure, si le réglage respecte les règles de base (aucun contact postérieur dans aucune position mandibulaire, y compris après le recul consécutif à la détente) alors la résolution des myospasmes est très rapide et la position mandibulaire stable et reproductible. Or on peut envisager de porter la plaque de Kois durant un mois avant d’obtenir le résultat recherché. N’est ce pas tout simplement oublier l’intérêt premier des butées antérieures, et en particulier du plan de morsure rétro-incisif de Jeanmonod ?

En fait, mon interrogation concerne toutes les butées antérieures (or plan de morsure de Jeanmonod) :

  • Un patient soulagé par une butée antérieure, même approximativement réglée, va faire part de ce soulagement, et va retrouver une certaine aptitude à piloter sa mandibule, et peut être à reproduire une position mandibulaire « confortable » qui pourrait être prise comme position mandibulaire de référence. Est-ce suffisant pour engager un traitement de reconstruction complète ou d’ODF ?

Apparemment oui car de nombreux praticiens maîtrisent ainsi une technique dont ils tirent leurs succès cliniques.
Mais je reste sur ma demande de recherche : existe-t-il des différences (dimensionnelles, positionnelles, fonctionnelles…) entre les différentes positions mandibulaires obtenues par les différentes butées antérieures ? Si ces différences existent alors il faudra dans un second temps en évaluer leur degré de significativité clinique, en particulier sur la reproductibilité de la position mandibulaire obtenue, et sur l’ensemble des chaînes musculaires impliquées.

  1. Les indications de butées antérieures varient-elles en fonction de leur forme ou de leurs réglages ?
  2. Toutes les butées antérieures sont elles équivalentes ?

Comments

daniel

« existe-t-il des différences (dimensionnelles, positionnelles, fonctionnelles…) entre les différentes positions mandibulaires obtenues par les différentes butées antérieures ? »
Il y a déjà une réponse claire dans les différents commentaires postés précédemment.

« Si on libère cette contrainte par un plan métallique , on aura très vite une avancée spontanée de la mandibule. »

« Mon expérience me laisse à penser que le recul mandibulaire (quasi constant) qu’on obtient en détendant la mandibule (…) J’ai l’intuition que l’amplitude et la rapidité d’apparition du recul mandibulaire sont liées à l’ampleur des contractions. »

François UNGER

Merci daniel de rapprocher ces commentaires et de proposer votre opinion:
Il y a déjà une réponse claire dans les différents commentaires postés précédemment ». Pour ma part je ne pense pas qu’il y ait cette réponse claire. pouvez vous la préciser?

Je souscris parfaitement à votre focus fait sur 2 options totalement opposées qui apparaissent dans les commentaires: la mandibule avance-t-elle ou recule-t-elle quand on met en place une butée antérieure ou un plan de morsure?
Pour moi les choses sont claires: dans la quasi totalité des cas (pour ne pas dire tous), la détente musculaire se traduit par un recul mandibulaire et non une avancée. J’aimerais que ceux qui voient une avancée nous disent comment ils comprennent ou interprètent ce mouvement.
Cordialement

Bonjour François,
Je suis heureux que tu fasses écho de ce dispositif occlusal et t’en remercie. J’aimerais t’apporter quelques précisions, quelques réflexions et quelques interrogations :
– La dénomination que fait John Kois de ce dispositif est « deprogrammer ». Ne sacahnt pas si on pouvait dire en français « déprogrammeur » ou bien « déprogrammateur », j’utilise volontiers les termes de « orthèse de déprogrammation occlusale »
– Les principes de fonctionnement est de réalisation ont été synthétisés et décrits par Don JAYNE : A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. Journal of Cosmetic Dentistry. 2006;21(4):96-102.
– La validation de la position mandibulaire ainsi obtenue se fait par confrontation des sensations du patient (le déprogrammation est effective lorsqu’il ressent toujours le même point de contact dento-dentaire au retrait de l’orthèse) et des modèles montés sur articulateur après avoir enregistré le RIM orthèse en place. On doit bien sûr retrouver le même contact d’ORC.
– Cette position mandibulaire est-elle LA bonne? Je dirais que c’est sûrement UNE des positions mandibulaires dans laquelle l’équilibre occlusal peut être rétabli. Les différents cas d’équilibration et de reconstruction que j’ai pu réaliser (et les retours que m’en ont fait les patients) m’invitent à le croire…
– Tu as raison d’insister sur la qualité du réglage de ces butées antérieures. Mais les gouttières que tu utilises nécessitent elles aussi des réglages successifs. Comment savoir s’il faut continuer à régler ou s’arrêter? Comment savoir si la position mandibulaire que tu obtiens de cette manière est la bonne?
– En utilisant ce dispositif de manière très régulière, il m’arrive d’observer des avancées mandibulaires. Ce sont typiquement les cas classe II-2 où la mandibule est poussée vers l’arrière (en raison de la forte inclinaison linguale des dents antérieures). Lors de l’examen clinique de ces patients, il n’est pas rare, lorsqu’on leur demande de serrer les dents, de les voir refermer sur les incisives. Tu as dû déjà l’observer toi aussi. Chez ces patients, l’OIM se trouve en arrière de l’ORC. Après quelques semaines de port de l’orthèse, la mandibule est tellement « heureuse » de se positionner sans contrainte (et vers l’avant), qu’ils décrivent parfois l’impression d’avoir perdu leurs contacts sur leurs dents postérieures.

J’en profite pour te féliciter et te remercier pour cette très belle série de posts consacrées aux butées antérieures qui constituent une remarquable contribution et qui sera utile à tous, je l’espère.
Amitiés.
Guillaume.

François UNGER

Merci Guillaume.
Tes remarques sont parfaitement justes:
– oui le réglage d’une gouttière se fait par étapes successives (alors qu’avec le plan de morsure de Jeanmonod c’est beaucoup plus direct).
– oui il arrive que l’ORC soit en avant de l’OIM. Mais je confirme que, selon mon expérience, ces situations sont très rares; même pour les cas de classe II-2.
En tout cas je veux souligner ce que tu avais dit dans tes commentaires: il est très souvent indispensable, en cas de restauration significative, même si le patient ne se plaint de rien, de valider sa position mandibulaire avant d’engager le traitement. Et la butée antérieure est alors un outil très utile.
Amitiés

phil64

Bonjour François, je ne suis pas occluso exclusif, j’ai cependant plusieurs centaines de cas traités depuis 12 ans, date à laquelle j’ai eu la chance de suivre la formation de Philippe Perez. Sur tous ces cas, après orthopédie mandibulaire par orthèses collées sur les 7, je n’ai jamais eu de recul mandibulaire, pas un seul cas, soit des avancées plus ou moins importantes de la mandibule, soit seulement une descente des condyles sans avancée ! Philippe, qui est lui exclusif, a vu quelque cas de recul qu’il attribue à des situations initiales en protrusion forcée par un traitement orthodontique mal mené, la mandibule étant libérée par les orthèses d’une PIM trop en avant, se repositionnant dans une position d’équilibre neuromusculaire plus en arrière.
Cordialement
Philippe Poudensan

François UNGER

Merci Philippe de ce retour qui m’inspire une question: parle-t-on des mêmes patients? Quels diagnostics évoques tu pour les cas que tu décris?
Pour ma part je parle de patients qui présentent pour la plupart un problème musculaire, avec crispation des ptérygoïdiens latéraux qui poussent la mandibule vers l’avant. C’est pour cela que la détente aboutit à un recul. parfois très important.
Parles tu de ces patients?

phil64

Je parle de patients avec ce que l’on appellera de manière générale des Dysfonctions de l’Appareil Manducateur, avec de manière constante des problèmes musculaires associés, muscles masticateurs, cervicaux et souvent à distance entrainant des problèmes posturaux, les ptérygoïdiens latéraux n’étant pas les seuls crispés, et dans mes patients je n’ai jamais eu de recul mandibulaire au cours du traitement, ce qui est facilement objectivable puisque je compare toujours les empreintes de départ en PIM et les rapports interdentaire à la fin.

François UNGER

Merci de ces précisions. Les dysfonctions de l’appareil manducateur recouvrent une bonne dizaine de diagnostics différents et on peut au moins distinguer les troubles qui sont plutôt liés à la musculature et ceux qui sont en rapport avec un désordre articulaire. Tu me dis que tu évoques des patients « musculaires » et cela me trouble énormément que tu ne rencontres pas de recul mandibulaire. Comment est obtenue la position mandibulaire de fin de traitement? Par manipulation? Après le port d’une orthèse? Par décision à partir de téléradios ou d’axiographie. Qu’est ce qui détermine ta position mandibulaire de référence pour ton intervention?

phil64

Cher François, je vais te répondre mais la formation de Philippe Perez durant 3 X 2 jours, ce n’est pas en qqs lignes que je pourrai tout te détailler.
Tout d’abord, je n’ai pas de patient avec DAM ou DTM qui n’ai pas à la fois troubles articulaires ET musculaires. Je ne sais pas ce qu’est un patient uniquement « musculaire » ou « articulaire », quand j’écris « je ne sais pas » c’est que je n’en ai pas. Ce qui se comprend d’ailleurs puisque les DAM ont pour la plupart, sauf traumatologie, une origine musculaire, par exemple l’allaitement au biberon qui contrairement à l’allaitement maternel ne demande pas une « projection » antérieure de la mandibule et qui conduit à une croissance des condyles en position reculée et haute avec compression articulaire et disjonction condylo discale précoce, ce qui explique probablement la quantité très importante d’enfants très jeunes avec déjà des bruits articulaires, des ressauts et donc des trajets d’ouverture fermeture perturbés . Toujours dans les perturbateurs articulaires on peut citer les serreurs ou grinceurs de dents, là encore le musculaire dérègle, ou aggrave l’articulaire .
Ca c’est pour très brièvement parler de la relation indissociable entre articulaire et musculaire.
En ce qui concerne les questions que tu me poses, je vais essayer d’y répondre ci dessous:
« Comment est obtenue la position mandibulaire de fin de traitement?
Avec des orthèses collées sur les molaires qui vont permettre dans un premier temps une libération de la mandibule dans les 3 plans puis une descente des condyles qui va aboutir à une augmentation de la dimension verticale postérieure sans nécessairement augmenter aussi la dv antérieure.

Par manipulation? »

Certainement pas, on cherche une position mandibulaire en équilibre neuro musculaire et toute manipulation par un intervenant extérieur, la plus petite soit elle aboutit à une position forcée par le manipulateur dans la position qu’il pense bonne pour le patient

Après le port d’une orthèse? Par décision à partir de téléradios ou d’axiographie. Qu’est ce qui détermine ta position mandibulaire de référence pour ton intervention?

Il n’y a pas de position de référence prédéterminée, encore une fois ce sont les équilibres neuro musculaires qui vont la déterminer. Et la position des condyles obtenue est une position à peu près centrée (nous avons déjà parlé de ce terme qui n’est pas exact !!!) dans la cavité glénoïde, sans compression sur la zone bilaminaire rétro discale, très nocive. De la même manière il n’est pas nécessaire de faire des examens dont on connait déjà le résultat, s’il y a un ressaut à l’ouverture et à la fermeture on sait à quoi va ressembler le tracé d’axiographie, pas besoin non plus d’irradier le patient, le seul examen qui montre toutes les structures y compris le disque étant l’IRM, je n’en prescrit jamais. Dans la formation de Philippe Perez on en voit des dizaines, ça permet de comprendre ce qu’il se passe dans des ATM fonctionnelles et dysfonctionnelles et de voir aussi les résultats du traitement.

daniel

La réponse à votre question (existe-t-il des différences entre les positions mandibulaires obtenues ?) est évidente d’après ce qui a déjà été communiqué : oui, il y a des différences, et pas de 3 microns apparemment. Et j’imagine que pour ceux chez qui la mandibule recule, il y aura des différences également.

daniel

Cette discussion est interpellante.
Des déplacements mandibulaires sont obtenus de façon quasi systématique par des praticiens dont l’expertise n’est pas contestable mais dans des directions opposées : on aura une position mandibulaire complètement différente suivant la technique utilisée.
Est-ce que les deux positions obtenues sont correctes ? Correcte suivant quel critère ? Ou une seule des deux et où est l’erreur ? Pourquoi des mouvements en sens inverse suivant que l’appui est antérieur ou postérieur ? Pourquoi cette détente induite par ces dispositifs ? Qu’est-ce qui détermine la position mandibulaire ou, autrement dit, quel est le bénéfice à reculer ou à avancer la mandibule pour le patient quand on interpose une orthèse ? Est-ce que l’interposition linguale à la déglutition peut jouer le rôle d’orthèse ? Est-ce que le choix du dispositif est indifférent ? Est-ce que la position mandibulaire obtenue est simplement LA position de détente musculaire ?
Un beau sac de noeuds. Ou alors c’est notre façon de poser le problème qui n’est peut-être pas correcte.

François UNGER

je reprends le fil en répondant simultanément à phil64 et daniel, et en rebondissant sur certaines de leurs remarques.
1- « des praticiens dont l’expertise n’est pas contestable » nous dit daniel. Alors là je ne peux pas suivre: aucun praticien n’est au dessus d’une contestation systématique: c’est la seule voie de progrès et ceux qui ont toujours raison et qui ont la vérité ne m’intéressent pas.
2- « Comment est obtenue la position mandibulaire de fin de traitement?
Avec des orthèses collées sur les molaires  » nous dit phil64. Mais il ne dit rien sur la façon dont sont élaborées ces orthèses, sur quelles bases conceptuelles elles sont choisies, et en particulier la façon d’identifier ce qu’il dit être « les équilibres neuro-musculaires ». Est ce quantifiable? Est ce le confort du patient qui le donne? Est ce le praticien qui le détermine ou le valide et comment? Tou le monde peut invoquer les équilibres neuro-musculaires, encore faut il dire ce que c’est. Qu’est ce qu’une « libération de la mandibule dans les 3 plans »? Je ne le sais pas et je ne demande qu’à apprendre. En termes objectifs et discutables sinon mesurables.
3- Encore une remarque de phil64: « toute manipulation par un intervenant extérieur, la plus petite soit elle aboutit à une position forcée par le manipulateur dans la position qu’il pense bonne pour le patient ». Je trouve cette affirmation un peu brutale. Il est sans doute vrai que n’importe quelle manipulation mandibulaire peut modifier le jeu fonctionnel de la mandibule. Mais de là à dire que le manipulateur force pour conduire le patient dans une position théorique, j’espère que ce n’est plus d’actualité depuis les années 80.
4- Conclusion de daniel: « Ou alors c’est notre façon de poser le problème qui n’est peut-être pas correcte ». Je pense effectivement que notre façon de penser l’occlusion n’est pas correcte. Notre paradigme est bloqué sur la relation dents/condyles. C’est insuffisant. La qualité des fonctions mandibulaires, le silence des organes, le confort sont, je crois, des éléments à prendre plus en compte dans la façon de poser notre problème.
Merci de vos réflexions.

daniel

Je me suis sans doute mal exprimé. Je pense qu’on ne peut pas mettre en doute les observations faites par ces praticiens qui ont une longue expérience de ces questions : je ne doute pas un seul instant que vous obteniez quasi toujours un recul mandibulaire ni que d’autres obtiennent systématiquement une avancée.
C’est au niveau de l’interprétation de la position obtenue que la discussion est possible : il semble bien que le mouvement observé dépende de l’appui qu’on impose. Si l’appui est antérieur (ex. Jeanmonod) la mandibule recule. Si l’appui est postérieur (Perez), la mandibule avance.
Nous avons postulé depuis très longtemps que la mandibule, libérée de l’occlusion, allait chercher alors une position de repos musculaire.
Nous devons pouvoir mettre en cause cette hypothèse de départ parce qu’elle est infirmée par ces observations contradictoires : il y a peu de chances pour qu’il y ait plusieurs « position de repos ».
Une autre hypothèse est nécessaire : que va « chercher » la mandibule dans des mouvements contraires quand les appuis changent de place ?
Si une autre hypothèse est proposée, il faut pouvoir la contrôler autrement que par le ressenti du patient sans quoi on reste dans le subjectif et le peu scientifique.

François UNGER

Merci encore de ces réflexions positives.
En fait, laisser la mandibule en appui sur un obstacle antérieur (objet de cette série de posts), ne correspond pas du tout, du point de vue musculaire contrôlé par électromyographie, à la mettre en appui sur des contacts postérieurs. Pourtant les cliniciens prétendent tous qu’ils aboutissent à une détente musculaire… Il suffit de contrôler ces affirmations pour faire avancer la discussion. En simple logique on ne peut pas affirmer une chose et son contraire pour des conditions identiques.
Je veux bien que mettre la mandibule en appui sur des contacts postérieurs provoque son avancée, mais je pense qu’on peut contrôler qu’un appui antérieur par butée, aboutit, en règle générale à un recul.
Ceci étant cela ne répond pas à la question subsidiaire qui n’était pas incluse dans la thématique de ces posts (mais qui est interessante): pourquoi caler la mandibule sur des butées postérieures?

phil64

Bonjour François et Daniel,
cette conversation, bien qu’elle s’éloigne du sujet initial, est très intéressante et bien qu’il soit dur de trouver le temps pour le faire je vais essayer de répondre.
En 1er, je ne me considère aucunement comme un expert, j’ai juste 12 ans de recul et des centaines de cas traités en appliquant ce que Philippe Perez m’a appris. Je suis juste un élève, expérimenté certes.
A ce sujet, Philippe est revenu cette année à Pau pour son cours complet , théorique et pratique, 3 X 2 jours, nous étions 12 élèves de toute la France,vous comprenez bien que je ne vais pas tout vous expliquer en quelques lignes.
Avant de continuer à échanger , j’aimerais vous faire parvenir un article qu’il a écrit et qui commencera à éclaircir certaines notions si vous le voulez bien, à quelle adresse ? La mienne est poudensan@wanadoo.fr

François UNGER

Merci de cette proposition. Le mieux n’est-il pas que chacun puisse profiter de ce document, Il suffit de le copier (lien) dans votre réponse.

phil64

C’est un pdf, il existe une version sur le net mais avec une erreur sur un paragraphe en double

daniel

Merci pour ce lien.
L’option posturologique retenue par l’auteur pose rapidement un problème de langage : peut-on vraiment parler de posture mandibulaire au sens complexe où l’entendent les posturologues ?
D’autre part, il y a un parti pris pour une interprétation neuro-musculaire des implications posturales de la mise en OIM, comme dans toute la littérature posturale, mais différentes observations montrent que les mécanismes en jeu ne sont pas de cet ordre : il y a par exemple une grosse variation posturale au moment de l’ovulation et des règles ainsi que chez les patients en hémochromatose ou en surcharge ferrique sur diabète II avant et après saignée. Ces constatations ne sont pas explicables par des variations du tonus musculaire, le fer n’est pas partie prenante dans sa gestion. Une série d’autres observations peuvent être faites qui mettent en cause cette interprétation « tonique », mais je me rends bien compte que ce n’est pas l’objet de cette discussion.
Peut-on supposer que, pour l’auteur, l’avancée mandibulaire serait générée par le contrôle du tonus, dans la recherche d’une position (posture ?) de moindre consommation énergétique ?

bermant

Nous sommes à mille lieux d’une publication scientifique, d’ailleurs l’auteur n’a quasiment rien publié en vingt ans, et on attend toujours son « grand oeuvre » promis à chacune de ses prestations ; car ça ne l’empêche pas de se vendre et de vendre (fort cher) ses cours, pendant lesquels il ne fait que se souffler dans le c.. pour se faire mousser.

Il nous avait fait une fort piètre prestation au CNO dans les années quatre vingt dix dans le cadre des communications libres à Montrouge ; la même chose lors d’une soirée au CNO Provence où nous l’avions invité, preuve de notre ouverture d’esprit.

Bref, c’est un faiseur hableur et sans scrupules et je m’étonne toujours que des praticiens sensés se laisse ainsi berner par un discours complètement creux.

Philippe (Poudensan) va m’en vouloir de briser ainsi le mythe, mais je ne peux pas, sur un site de discusion ouvert à tous les praticiens, laisser passer la moindre promotion pour un pseudo enseignement assuré par un vrai gourou (de secours).

BM.

phil64

Bernard Mantou, je me doutais que tu allais vite sortir du bois pour lancer ton anathème, je ne suis pas là pour faire la promotion de Philippe Perez, je témoignais juste de mon expérience mais si tu rodes dans le coin il ne sera pas possible d’avoir un dialogue constructif sans tomber dans l’agressivité voire la diffamation, comme sur Dentacte et je préfère retourner à mes patients qui eux sont ravis de profiter de ce que Philippe m’a enseigné. Daniel et François, j’aurais eu plaisir à continuer la discussion, mais pas dans ces conditions,désolé.
Cordialement
Philippe Poudensan
poudensan@wanadoo.fr
0559323397

François UNGER

La discussion est un art difficile surtout quand on admet, comme moi, que non seulement les argumentations sont libres, mais le ton aussi. Bernard Mantout nous dit vertement que la publication que tu nous a communiquée n’est pas scientifique. Quel que soit le ton employé cette opinion est suffisamment importante pour qu’elle soit évaluée. Je m’engage à lire ton texte et à en faire une analyse critique que je verserai à la discussion. J’ai du respect pour l’effort que tu fais pour tes patients autant que j’en ai pour l’exigence que Bernard a toujours eu pour les siens. Notre discipline nous prédispose à ce type de discussion conflictuelle, surtout si un praticien isolé (je pense à Perez, que je ne connais pas) prétend disposer d’une démarche thérapeutique originale aboutissant au succès clinique.
Je te propose, et à Bernard également, chacun selon son style, de reprendre la discussion après l’analyse que je proposerai de la publication. A moins que l’un ou l’autre veuille proposer aussi cette analyse critique. Merci de vos interventions.

phil64

Cher François, notre discussion montre une chose, c’est qu’en 2016 il n’y a pas de thérapeutique qui fasse référence pour traiter les DTM, avancée de la mandibule ou recul, gouttière ou non, mouvement de la mandibule guidé ou pas, autant de spécialistes, autant d’avis. Quand doit on traiter, à partir de quand une ATM est dysfonctionnelle ? Doit on travailler seul dans son coin ou en lien avec d’autres spécialistes, lesquels, qui doit intervenir en premier ?
Si on veut reprendre les choses au début, peux tu me dire selon toi ce qu’est une ATM pathologique et quels sont les rapports anatomiques des structures concernées dans ce cas: position du condyle dans l’articulation et du disque par rapport au condyle, seule l’IRM permettant de le dire bien sur ?
Sur ce, bon week end
Cordialement
Philippe

François UNGER

Je vais aussi prendre le temps de te répondre mais saches d’abord que pour moi le problème ne se pose pas en « ATM pathologique » ou non. Il y a des diagnostics de désordres de l’appareil manducateur (identifiés au niveau international à partir de réflexions collectives de spécialistes, et classés d’une façon très claire) et c’est à partir de cela que je peux avancer. Il n’y a pas de diagnostic « ATM pathologique » car cela ne veut rien dire en soi.
Si nous avons une prétention « médicale » il faut assumer la démarche médicale: diagnostic d’abord. Je vais prendre le temps de revenir vers toi. d’autant que les questions que tu poses sont importantes pour avancer.

bermant

Et si Philippe Perez nous expliquais lui-même son point de vue et sa méthode thérapeutique…

Chiche !

BM.

phil64

Bien sur François, ces classifications étant basées sur le déplacement du disque,réductible ou non, la limitation d’ouverture et peut être à partir d’autres critères que j’ignore. Il sera bon de les revoir et je te remercie de nous transmettre tes connaissances. Quand j’écrivais « ATM pathologique », c’était pour savoir, au delà de ces classifications, quand tu décides d’intervenir, et ,dernière question avant le week end, quelle est la proportion de gens touchés par ces DTM ?

François UNGER

Oui je reviendrai avec un commentaire plus travaillé. Je peux cependant dire que les études épidémiologiques prenant en compte les troubles musculo-articulaires de la mandibule, montrent qu’ils touchent une partie importante de la population générale (de l’ordre de 15 à 20%). Ce qui ne veut pas dire que tous les sujets atteints nécessitent une prise en charge. Et dans les prises en charge, les prises en charge occlusales ne sont pas forcément obligatoires. Mais le chiffre reste conséquent.
C’est un vrai sujet l’épidémio des désordres de l’appareil manducateur. Voila un beau sujet de posts.

François UNGER

Cher phil64,
Je souhaite te faire part le plus sérieusement possible, et avec bienveillance, de ma « lecture critique » de l’article que tu nous as transmis et dont je te remercie. Cet effort aboutit sans doute à une réponse trop longue.
1- J’avais dit que je ferai une « lecture critique » de votre texte mais en fait c’est absolument impossible car il ne respecte en rien les standards des publications scientifiques. Je vous en donne quelques exemples.
a. Dans une étude scientifique, le « matériels et méthodes » précise les conditions de l’expérience de telle sorte qu’elle puisse être reproduite ou contrôlée par d’autres expérimentateurs, au besoin. Ici il ne s’agit qu’une d’une revue de bibliographie.
b. Dans une étude scientifique le « matériels et méthodes » est suivi du paragraphe donnant les « résultats », puis de celui de « discussion ». Dans le texte de Perez je trouve bien le paragraphe « discussions » mais il n’y a pas de « résultats ». Que discute-t-on s’il n’y a pas de « matériels et méthodes » vrais ni de « résultats » ?
c. Quand on se fonde sur une recherche bibliographique (revue de littérature) il est indispensable de préciser sur quelles bases de données elle est faite, à partir de quels mots clefs, et en précisant le niveau de preuve des études retenues. Au moins. Ici rien de tout cela.
2- Disons que le texte de Perez pose une hypothèse qu’on pourrait formuler ainsi : existe-t-il des liens entre un trouble postural mandibulaire et un trouble postural global ? Soit, c’est une hypothèse intéressante et respectable. Malheureusement l’auteur charge cette hypothèse d’un objectif : « Proposer un nouveau modèle neurophysiopathologique des dérangements temporo-mandibulaires », ce qui ne peut en aucun cas se comparer une démarche scientifique, tant les mots sont broyés dans une sorte de logorrhée stérilisante.
a. D’une part les termes employés pour traiter du sujet de l’étude ne sont pas définis, ou ont des sens multiples ou se recouvrent (trouble de la position mandibulaire, dérangements temporo-mandibulaires, trouble postural temporo-mandibulaire chronique, ostéoarthropathie, dysfonctions musculo-squelettiques crânio-mandibulaires…) ce qui rend assez difficile la saisie du contexte pathologique réellement concerné.
b. D’autre part on rencontre des termes comme « oclusodontogène », « psychogène » dont les sens ne sont pas établis.
c. On trouve des pages entières où les mots sont hachés de noms d’auteurs sans qu’on sache en quoi ils se rattachent les uns aux autres. La démarche scientifique ne consiste pas à associer le nom d’un auteur derrière chaque mot (« réflexe » / « Kawamura ») mais à articuler les raisonnements (clairement et distinctement pour le lecteur) en fonction de données validées de travaux précédents. Et tout cela pour dire un fait simple qui pourrait se résumer en 2 lignes sans avoir besoin de citer 30 auteurs : « Le serrage en OIM aboutit à des contraintes rétrodiscales qui sont soulagées par l’inocclusion ».
d. On comprend que Perez ait remercié le Prof. J. Bossy « pour ses précieux conseils de sémantique ». A mon avis il a encore intérêt à se tenir à ces conseils.
3- Je veux encore signaler au moins trois faits qui excluent totalement cette publication du domaine scientifique.
a. La dernière phrase du « matériels et méthodes » : « L’ensemble de toutes ces réponses met en évidence l’existence d’une réponse posturale corporelle globalisée face à un dérangement temporo-mandibulaire » me semble totalement antinomique de ce qu’est la démarche scientifique caractérisée par le doute, l’évaluation, la quantification…
b. La première phrase de la discussion affirme que « de 70 à 97% de la population souffrent… d’ostéoarthropathies » (dérangements temporo-mandibulaires par troubles de la position mandibulaire de référence selon la terminologie de l’auteur). Autrement dit la quasi totalité de la population est malade. Que veulent dire la santé et la maladie dans ces conditions ? Quelle valeur peuvent avoir des réflexions qui prétendent aboutir à un modèle thérapeutique si au fond elles considèrent que toute l’humanité est à soigner ? Cet excès, en lui même, discrédite l’effort de l’auteur.
c. Et puis, comment comprendre ce luxe de littérature pour accréditer une hypothèse (une hypothèse est toujours légitime) et accoucher d’une conclusion en forme de souris : « Des résultats statistiques probants sont indispensables pour valider cette hypothèse… » Y a- t- il besoin d’une publication pour en arriver là ?
Ceci étant, ne connaissant pas l’auteur, je peux admettre qu’il manque de bases pour se lancer dans de telles recherches, et je ne souhaite pas l’accabler. Je peux imaginer qu’il a une certaine sincérité dans l’engagement. Mais en aucun cas je ne peux le considérer comme un scientifique ; que je ne suis pas non plus. Sa publication te semble-t-elle scientifique à toi ?

phil64

Cher François, le fond et la forme… ou quand une forme mauvaise fait oublier le fond.
Merci de ton long post, j’entends bien que l’article de Philippe Perez n’est pas rédigé selon les règles mais peux tu essayer de dépasser ses défauts et réfléchir à son fond. En faisant cela tu verras d’ailleurs une autre erreur qui t’avait peut être échappée, la répétition d’un paragraphe en bas de la page 7 et en haut de la page 9 où il n’a rien à faire !
Bref, comme omnipraticien, j’ai besoin de comprendre pourquoi mes patients présentent des pathologies , comment les prévenir et comment les soigner.
Cet article propose une explication des conséquences à distance des troubles des ATM et moi ça m’intéresse, même si son écriture est très critiquable, il est facile de corriger la forme, il est beaucoup plus difficile d’arriver avec une nouvelle proposition d’explication de ces pathologies.
Ceci étant dit, si tu connais d’autres publications bien rédigées qui éclairent sur ces problèmes, je suis preneur.
Quelqu’un qui m’explique pourquoi la descente des condyles va entrainer instantanément un relâchement des raideurs cervicales par exemple, un redressement de la tête, la plupart du temps aussi une amélioration du test de Fukuda , et j’en passe.
Bon dimanche
Philippe

François UNGER

Cette réponse m’inspire 2 réflexions:
– Bien sûr que nous sommes à la recherche de moyens pour soulager nos patients. Mais il ne suffit pas de tomber sur une « hypothèse » intéressante pour la considérer comme un moyen thérapeutique validé. C’est précisément là que notre exigence scientifique doit se matérialiser: pour attendre des validations, pour mettre en place par soi même des expérimentations prudentes et contrôler les résultas, pour échanger avec des collègues…Mais là, pardonnes moi, le fatras bibliographique de Perez n’apporte rien qui ne dépasse le bon sens populaire: la position de la mandibule n’est pas indépendante de la position du crâne, ni de la posture corporelle. Et l’expérimentation qui commencerait par apporter le premier élément scientifique permettant de quantifier ces relations n’est pas envisageable dans le papier de Perez.
2- As tu une référence bibliographique sérieuse qui montre « explique pourquoi la descente des condyles va entrainer instantanément un relâchement des raideurs cervicales » ? Je parle d’une étude qui soit reproductible par tout expérimentateur.

phil64

Je n’ai pas de référence bibliographique sérieuse, j’ai juste les nombreux cas que j’ai traités et sur lesquels je l’ai constaté.
En outre , n’importe qui peut faire un test facilement:
Tiens toi debout derrière ton patient debout lui aussi, ton bras droit tendu posé sur l’épaule droite, idem à gauche. Tu demandes au patient de serrer ses dents puis de tourner la tête d’un coté jusqu’à son max, sans douleurs ou tension musculaire excessive (je sais ce n’est pas très précis mais c’est juste un test pour mettre en évidence facilement ce dont nous parlons, pour quantifier précisément les choses il faut utiliser d’autres moyens), quand il est à son maximum, sans tourner les épaules bien sur, juste la tête, tu lui demandes ce qu’il voit, juste le bout de tes doigts si la rotation est très limitée, ou la main, l’avant bras, le coude … jusqu’à ton visage si sa rotation est normale, idem de l’autre coté.
Ensuite tu le fais mordre sur une « cale » ou orthèse amovible de chaque coté entre les 7, ou encore mieux entre les 8, cale fine que tu peux faire avec du papier bristol, au cabinet je me sers d’une feuille de bloc à spatuler
d’un cm de large, repliée en deux. Toujours dents serrées tu fais marcher le patient , déglutir plusieurs fois et tu recommences le test de rotation cervicale dents serrées et tu compares les résultats que tu auras notés auparavant. Fais le sur des patients non sélectionnés pour des pathologies ATM, juste sur des adultes, des patients ou des proches, et on en reparle…

François UNGER

merci de ta proposition. Mais que peut apporter d’autre ton expérimentation que de confirmer:  » la position de la mandibule n’est pas indépendante de la position du crâne, ni de la posture corporelle ». Encore une fois c’est du bon sens. Et si tu veux en faire un outil diagnostic ou thérapeutique…alors il faut passer par le quantifiable.

daniel

A propos de votre question « Mais je reste sur ma demande de recherche : existe-t-il des différences (dimensionnelles, positionnelles, fonctionnelles…) entre les différentes positions mandibulaires obtenues par les différentes butées antérieures ? ».
A titre expérimental, j’ai fait un plan rétroincisif chez une patiente jeune adulte qui a un articulé de classe 1 d’Angle sans orthodontie, pas de supracclusion incisive, toutes les dents sont en bouche, aucune déviation à l’ouverture et pas de plaintes. J’observe un recul mandibulaire après trois heures de port et la patiente ne retrouve plus ses contacts habituels à la dépose, elle a l’impression d’avoir la mâchoire « de travers ». La situation se normalise une dizaine de minutes après la dépose.
Le niveau scientifique de cette expérimentation est nul. Mais comment savoir si le recul mandibulaire systématique n’est pas simplement imposé par l’augmentation de la dimension verticale obtenue sur un appui antérieur et comment être certain qu’on ne va pas l’observer chez tous les sujets, sains ou pas ? Comment savoir si l’amplitude du recul n’est pas liée à l’amplitude de l’augmentation de la DV ?
Autrement dit comment savoir si le recul n’est pas induit par la technique utilisée ? Est-ce que des études existent dans ce sens ?

François UNGER

Non le niveau scientifique n’est pas nul: c’est ce qu’on appelle un « cas témoin » et il est considéré comme étant à faible niveau de preuve; mais ce n’est pas nul. D’autant plus qu’on trouve des milliers de cas témoins identiques ou similaires, pour des opérateurs différents.
Mais prenons le plus rationnellement possible ta question: « comment savoir si le recul n’est pas induit par la technique utilisée », autrement dit: est ce que ce n’est pas la butée antérieure qui est à l’origine du recul mandibulaire?
1- Le fait de mettre une butée antérieure augmente la DV du premier contact occlusal. Même si l’augmentation de DV est très faible, elle existe et il ne peut en être autrement. Il me semble donc impossible, techniquement, de tester le rôle de la butée antérieure si elle ne doit pas augmenter la DV du premier contact occlusal.
2- Des études électromyographiques nombreuses et sérieuses ont été faites depuis longtemps qui ont montré qu’un appui occlusal antérieur unique diminue les contractions des muscles élévateurs. Quels que soient les processus évoqués pour expliquer cette diminution, c’est un fait: une butée antérieure diminue les contractions des muscles des élévateurs.
3- Dans la plupart des cas la décontraction des muscles mandibulaires s’accompagne d’un recul mandibulaire car les ptérygoïdiens latéraux (et leur action propulsive) sont impliqués. Détendre les ptérygoïdiens c’est atténuer ou annuler une propulsion qui participe à la posture mandibulaire d’OIM. Pourtant dans certains cas, très rares, la décontraction des muscles mandibulaires s’accompagne d’une légère avancée, mettant en évidence des prématurités antérieures.

Alors, pour répondre à ta question: oui c’est le dispositif qui induit le recul. Mais il ne guide pas, il ne pousse pas la mandibule vers l’arrière. Est ce que si on fait varier l’augmentation de DV sur la butée on change l’ampleur du recul? Je ne le sais pas et je n’ai pas d’étude sur le sujet. Mais une autre chose doit être bien comprise: si on veut être dans du « fonctionnel », être au plus près du physiologique, alors il faut que l’augmentation de DV créée par la butée reste dans l’espace libre.

Ton observation sur ta patiente est extrêmement classique: elle montre, selon moi, que tu ne peux pas, à priori, exclure l’idée que sa position mandibulaire d’OIM puisse être en cause dans un DAM, si elle en souffre.

phil64

« oui c’est le dispositif qui induit le recul. Mais il ne guide pas, il ne pousse pas la mandibule vers l’arrière. »
François, je ne comprends pas ta phrase, pour moi les deux parties se contredisent.
Je pense qu’une butée antérieure, de quelque type qu’elle soit va constituer un « mur » antérieur , un obstacle et va induire comme tu l’écris, un recul, même si la mandibule n’a « pas besoin » de ce recul.
Il en va de même quand le praticien accompagne, même en douceur , le mouvement avec la main, sans forcer, mais en réalité le simple fait de toucher la mandibule fausse le résultat.
Pense aux empreintes type mordu, souvent le patient va mordre du coté où on interpose le matériau, idem avec le papier à articuler. C’est un réflexe, l’heure du repas a sonné ! Quant tu guides la mandibule avec ta main ou un doigt devant, le patient est gentil, inconsciemment il va reculer la mandibule pour te « faire plaisir », parce qu’il pense que c’est bien, et je suis sur que tu induis ces reculs.
Le port d’une gouttière/plan de libération mandibulaire si elle est bien réglée va entrainer une véritable libération des tensions musculaires, propre au patient, non guidée , et là est ce que quelqu’un a vérifié comment se repositionnait la mandibule, dans une étude bien rédigée !!
Le problème avec les gouttières étant de passer à l’étape suivante, de permettre à la mandibule, une fois la gouttière enlevée de retrouver cette position de détente, de moindre tonus musculaire comme disait Daniel, de manière durable.

François UNGER

Non phil64 tu fais une erreur, une butée antérieure bien réglée ou une manipulation douce ne guide pas; elle ne joue pas non plus sur l’inconscient du sujet, ne l’incite pas à nous faire plaisir… Il ne faut pas tout mélanger et tu peux le contrôler toi même par une expérimentation que j’ai faite pour ma thèse de 3°cycle sur 20 ou 30 patients je ne sais plus:
– Tu mets en place un plan de morsure de Jeanmonod, bien réglé. Tu le laisses en place quelques heures ou quelques jours, et tu enregistres la position mandibulaire sans la toucher et en interposant de la cire ramollie dans l’espace d’innoclusion de telle sorte qu’elle ne soit pas perceptible (pas de mise en jeu de la proprioception desmodontale des dents concernées), et tu observeras que pour pratiquement tous les cas les positions mandibulaires obtenues sont reproductibles ( contrôle par double bases engrénées). Bien sûr il y aurait aussi des discussions sur l’expérimentation, mais le fond est là: le plan de morsure (ou une butée antérieure) en décontractant les muscles masticateurs, induit une nouvelle position mandibulaire: il n’y a pas de guidage et c’est indépendant de l’opérateur.
Et une fois que cette position mandibulaire est objectivée, l’occluso devient plus facile. Vraiment.

daniel

Merci pour cette réponse.
« Alors, pour répondre à ta question: oui c’est le dispositif qui induit le recul. Mais il ne guide pas, il ne pousse pas la mandibule vers l’arrière.
Je pense aussi qu’il ne repousse pas la mandibule, elle peut très probablement aller où elle veut.
Je me demandais si le recul était vraiment passif, dans la recherche, comme le rappelle Phil, d’une position de détente.
Mon hypothèse est que ce n’est pas une position de repos et que suite à la petite augmentation de DV, ou à une plus grande, ou à un appui postérieur, la mandibule, et tout ce qui s’y accroche, vont devoir s’adapter au contexte modifié. Non pas pour trouver le repos, mais pour assurer une déglutition fonctionnelle.
Dans cette hypothèse, la déglutition sans bol alimentaire est envisagée comme un contrôle permanent de la pression intracrânienne.
Un indice de ce rôle est l’activité électrique des cellules ciliées externes de l’oreille interne. Si la déglutition se fait sur un plan rétro-incisif dans lequel une micro-rainure maintient une position des inc. inf. antérieure au recul mandibulaire spontané, on perd immédiatement le signal électrique des CCE parce qu’elles doivent nécessairement se trouver à la même pression que le compartiment crânien pour conserver leur propriété piézoélectrique.
A cause de cette observation, à mon avis, le recul mandibulaire est un recul « actif » pour assurer cette fonctionnalité.
C’est de nouveau hors sujet, mais je me sers quotidiennement de l’analyse de cette propriété de l’oreille interne pour savoir si la déglutition en OIM est efficace sur le contrôle de la pression intracrânienne. Et d’une manière générale, les déglutitions dysfonctionnelles, considérées sous cet angle, induisent une TA trop basse, sans doute compensatrice de l’augmentation de la pression intracrânienne non régulée.
Ceci demanderait de plus longs développements, mais justifie pour moi l’intérêt du plan rétro-incisif par rapport à d’autres techniques, même si je pense que le recul n’est pas dû à la recherche d’une position de repos.
A noter que l’interposition linguale à la déglutition est parfaite pour le contrôle de la pression intracrânienne, mais il y a d’autres inconvénients…

François UNGER

Voila encore, grâce à toi daniel, l’occasion de discuter au large…pour mieux revenir au pus près.
Franchement je suis inculte sur la plupart des éléments que tu abordes; incapable de les prendre en compte ou de les évaluer: pression intra-crânienne, potentiel électrique des cellules ciliées externes de l’oreille interne, propriétés piézoélectriques de ces cellules, tension artérielle…
Je serai prêt à imaginer qu’une variation mineure de la position mandibulaire puisse agir sur ces paramètres dès que des expérimentations scientifiques (reproductibles avec les mêmes résultats par différents opérateurs) pourront le montrer.
En attendant ne vois tu pas les perturbations majeures que provoque une position mandibulaire perturbée ou contrainte: myospames des muscles élévateurs ou à distance, désordres discaux, atteintes des surfaces articulaires, usures et mobilités dentaires… Et j’ai la conviction que c’est là, sur ces points très précis et concrets, que les chirurgiens dentistes sont attendus par les milliers de patients qui souffrent.
Il suffit de mettre en évidence la position mandibulaire non contrainte pour répondre aux besoins, et les butées antérieures sont utiles pour y parvenir

daniel

Je préfère de loin cette dernière définition de la position mandibulaire obtenue : position non contrainte. Elle laisse la liberté d’interprétation des observations.
Pour ma part, elle ne peut pas être assimilée à une position de repos notamment parce que nous devrions alors l’obtenir avec un inhibiteur présynaptique et on sait que ces substances n’ont jamais aidé nos patients, ni aucun fibromyalgique, ce qui devrait en toute logique pourtant se passer si on se trouvait devant une altération du tonus musculaire.
En considérant les altérations de la viscoélasticité et non pas du tonus, les observations prennent sens puisque le moindre ligament alvéolo-dentaire, le moindre tendon est composé d’un matériau dont la viscoélasticité est variable : on sait depuis 60 ans que le collagène est piézoélectrique, sa forme varie selon le contexte électrique.
Mais on s’éloigne… Et je continue à lire avec intérêt tout ce qui s’écrit ici.

daniel

… Rectification, non contrainte hormis le sens vertical, c’est inévitable on est d’accord.

phil64

Pas beaucoup de temps pour répondre malheureusement, François, je ne vois pas en quoi le fait que la position de la mandibule avec le plan de Jeanmonod soit reproductible veuille dire que cette position, plus en arrière comme tu l’as dit, ne soit pas « faussée » par l’appareillage.
En outre, on obtient certes une décontraction des muscles masticateurs mais ça c’est l’effet que l’on obtient à chaque fois que l’on tire sur un muscle spasmé, cf les kinés à Rolland Garros . Ca ne veut pas nécessairement dire que la position obtenue est la meilleure d’un point de vue articulaire et neuro musculaire, je pense même le contraire, qu’avec un recul de la mandibule on aggrave la pathologie, même si sur le moment on obtient une détente musculaire !. Mais on met la charrue avant les boeufs, quels sont les rapports des structures anatomiques entre elles dans une ATM dysfonctionnelle, condyle, disque, fosse temporale …, dents serrées, bouche ouverte ?

François UNGER

J’ai le sentiment que tu considères qu’utiliser un appareillage « fausse » de toute façon le jeu musculo-articulaire. Non il y a bien des situations où les appareillages favorisent ce jeu. C’est même la définition d’une orthèse.
Par ailleurs, en aucun cas une butée antérieure bien réglée n’aboutit à « tirer » sur les muscles. On est dans l’espace libre.
En quoi des relations intra-articulaires (dont on a que des images approximatives) pourraient-elles servir de bases (mieux que le jeu fonctionnel spontané du patient) pour définir une position mandibulaire optimale? Plus on introduit des concepts théoriques dans la gestion de la position mandibulaire (et sans doute de toute position d’un segment de l’organisme) plus on introduit des causes d’erreurs selon moi. Réfléchir est une chose; dicter à la nature ce qu’elle doit être en est une autre.
Merci de cette discussion.

phil64

« En quoi des relations intra-articulaires (dont on a que des images approximatives) pourraient-elles servir de bases (mieux que le jeu fonctionnel spontané du patient) pour définir une position mandibulaire optimale?  »
François, tout le problème est là; entre autres choses dans les ATM il y a le condyle, le disque et la fosse mandibulaire. Je t’ai demandé quand pour toi une pathologie s’installait dans l’ATM. Je pense que c’est le cas dès qu’en bouche fermée le disque n’est plus à sa place sur la tête du condyle, celui ci à peu près centré dans la fosse, à moins de penser que le disque ne sert à rien. Et ce qui débute avec une luxation réductible va petit à petit évoluer en luxation irréductible le disque avançant. Tout ça se voit sur des IRM, cet examen est capital pour comprendre le problème , une fois qu’on l’a compris il n’est pas nécessaire d’en refaire pour chaque patient, on aura toujours le même résultat.
A ce propos, le hasard fait que je devais commencer un traitement sur une patiente cette semaine, sans IRM, entre temps elle a vu son rhumato, lequel lui dit qu’il était inconcevable de traiter des ATM sans examen radio avant, j’ai donc appelé le radiologue pour elle, réaction de ce dernier: « encore, y en a marre , avec les ATM c’est toujours pareil, les condyles sont en haut et en arrière et le disque en avant, ça ne sert à rien de faire un IRM », docteur Yves Mesplède à Pau.
Si on considère cette situation: condyle « centré » dans la fosse et disque le « coiffant » comme la norme, alors ce ne sont plus 15 à 20 % de patients touchés mais bien plus de 50 % et ces DTM avérées ont aussi des conséquences à distance .
Daniel dit qu’on voit des « tordus » qui fonctionnent , oui une ddm avec des ATM « physiologiques  » peut fonctionner, tout comme des dents haut et bas en parfaite relation et des ATM dysfonctionnelles peuvent être une catastrophe.
Toujours au plaisir de vous lire.
Amicalement
Philippe

François UNGER

Tout ça est bien mais ne définit en rien ce que serait une situation pathologique, ni une situation qui nécessite une intervention, ni les pronostics en fonction des différentes situations. Donc on est dans l’évaluation personnelle et à ce petit jeu chacun a vite faite d’être le meilleur.
Par ailleurs, si je comprends bien ta phrase, le docteur Mesplède considère que l’IRM de l’atm aurait peu d’intérêt en clinique pour les DAMs. SI c’est bien cela je partage tout à fait son point de vue. Une palpation bien faite et attentive donne toutes les indications au palpeur. Mais il ne peut exhiber un trophée d’imagerie à son patient.

phil64

Bonjour François, tu as du lire un peu vite mon message, je pense que dès qu’en bouche fermée le disque n’est pas à sa place, dès qu’il y a luxation, il y a pathologie, et on sait que plus ou moins lentement la pathologie va évoluer avec des conséquences locales et à distance. Dans ce contexte, soit on fait de la médecine préventive et on traite dès les 1er signes de pathologie, c’est ce qu’il faudrait faire le plus tôt possible, soit on attend des signes d’appel plus marqués. C’est malheureusement ce que je fais, soit sur mes patients, soit sur des patients envoyés par kinés, ostéopathes, stomatos, médecins généralistes, médecin du sport, ORL, podologue … Les signes d’appel pouvant être des douleurs musculaires, locales mais pas que, oreilles, céphalées, tendinites, problèmes posturaux.
Quant à l’IRM, le seul intérêt est de comprendre la pathologie: condyle en haut et en arrière,disque en avant et donc de comprendre que de favoriser le recul de la mandibule est une erreur. C’est ce qui a motivé mon intervention sur cette page au début de notre discussion.

François UNGER

Non je ne crois pas avoir lu trop vite ton message. Ce que j’ai beaucoup de mal à admettre c’est cette position: « je pense que dès qu’en bouche fermée le disque n’est pas à sa place, dès qu’il y a luxation, il y a pathologie, et on sait que plus ou moins lentement la pathologie va évoluer avec des conséquences locales et à distance ». Il n’y a aucune preuve scientifique de ce point de vue qui finalement est pourvoyeur d’interventions et d’examens inutiles. Où sont les preuves de ce que tu avances là? Où sont même les études qui pourraient laisser à penser que cette opinion pourrait être vraie? Et toute l’imagerie du monde ne dira rien sur la fonctionnalité d’une mandibule dont l’un des disques ne serait pas à l’endroit que tu lui assignes.

Je comprends mieux dès lors le sens de ton intervention, d’autant que tu termines ta dernière intervention par « favoriser le recul de la mandibule est une erreur ».
Et si on laissait un peu la nature faire comme elle le sent plutôt que de lui dicter des vues de l’esprit non validées?

daniel

Est-ce qu’il ne faudrait pas mieux cerner ce qu’est la dysfonction et donc la fonction?
Quelle est la fonction de l’ATM ? Assurer la mobilité mandibulaire pour que la sphère orale puisse remplir son rôle.
Si ce cahier de charges est rencontré, est-ce que la position précise des différents composants de l’ATM a une réelle importance ? Nous voyons tant de tordus qui se débrouillent parfaitement et de bouches de rêve qui ne fonctionnent pas. Peut-on modifier une forme quand la fonction est assurée ?
Il me semble qu’une question importante est celle de nos critères d’appréciation de la fonctionnalité, quels sont nos outils pour dire que le patient fonctionne bien ? De l’imagerie ? Ses commentaires subjectifs ?

François UNGER

Les mots ont un sens: c’est l’appareil manducateur qui a des fonctions; pas l’ATM.
Ou alors je demanderai quelles sont les fonctions du disque, puis quelles sont les fonctions de la bande postérieure du disque, puis quelles sont les fonctions de telle ou telle cellule de la bande postérieure….
Les fonctions de l’appareil manducateur sont connues et pour la plupart, observables, et sous bien des aspects quantifiables. Pouvons nous commencer par le principal?

daniel

La fonction principale est l’alimentation. Pour laquelle ni les dents ni le disque, ni les condyles ne sont nécessaires.

daniel

Mais le nez ne fait pas partie de l’appareil manducateur…
Je pensais aux condylectomisés, aux édentés totaux, centenaires ou bébés etc…, la fonction d’alimentation est assurée.

daniel

A noter que pour cette fonction d’alimentation, l’évolution nous a gratifié d’un système complexe et fragile. Par rapport à l’efficacité d’un requin ou d’un tortue, pour ce qui est de l’alimentation, ça ressemble drôlement à une régression.
Mais il y a peut-être d’autres fonctions à l’appareil manducateur qui nécessitent cette complexité.

Leave a comment