Navigate / search

Butées antérieures #2 : le jig de Lucia

  1. Butées antérieures #1
  2. Butées antérieures #2 : le jig de Lucia
  3. Butée Antérieure #3 : la butée antérieure « bretonne »
  4. Butées antérieures #4 : le plan de morsure de Jeanmonod
  5. Butées antérieures #5 : la plaque de Kois
  6. Butée antérieure #6
  7. Butées antérieures #7

La difficulté d’enregistrer une position mandibulaire reproductible ne date pas d’aujourd’hui. C’est avec cet objectif que Lucia, un auteur américain, avait proposé en 1964 de créer sur les incisives maxillaires un obstacle dont la face palatine était inclinée de telle sorte qu’il en était attendu un recul mandibulaire pour s’approcher de la position d’axe charnière vrai. Profitant de l’espace d’inocclusion lié à la présence de cet obstacle antérieur il était possible d’interposer de la cire pour enregistrer les relations intermaxillaires sous ces contraintes.
Le réglage de la butée se fait en ne laissant en contact avec l’incisive mandibulaire que l’apex de l’arc gothique. « L’objectif est d’obtenir sur le jig une plateforme précise telle que la dent mandibulaire antagoniste puisse s’appuyer sans entraîner un guidage incorrect de la mandibule… Nous préférons une légère inclinaison vers l’arrière de la plateforme pour aider le patient à maintenir cette position pendant l’enregistrement de la relation centrée. »

Citons quelques passages de cette publication qui nous semblent importants :

  • « Dans le but de déterminer s’il existe une coïncidence entre l’ORC et l’OIM, il est nécessaire de supprimer le guidage donné par les dents. Le guidage est éliminé en faisant l’enregistrement à une dimension verticale augmentée (par la butée). Il faut empêcher que réflexe proprioceptif s’établisse pour s’assurer d’une fermeture parfaite en axe charnière ».
  • « Quelques patients ont développé des réflexes très puissants pour éviter des lésions à leurs tissus. Cela nécessite du temps et une manipulation particulière pour surmonter ces réflexes et enregistrer la relation intermaxillaire correcte. »
  • « Les procédures d’ajustement (du jig) semblent changer les habitudes réflexes de fermeture, ce qui permet une fermeture normale »
  • « Lors de l’ajustage du jig, le patient conduit les condyles dans leur position la plus haute, contre l’éminence articulaire, avec la pleine extension du ligament temporo-mandibulaire ».

Signalons cette phrase dans la conclusion de Lucia : « Au total, ils (tous les cliniciens) recherchent une position condylienne aussi haute et aussi postérieure que celle que trouve le patient quand les dents ou les restaurations sont en fonction ».

  1. La position la plus haute et la plus reculée ne doit-elle pas se comprendre, comme le dit Lucia, comme une position articulaire fonctionnelle ?
  2. La gnathologie serait-elle donc fonctionnaliste ?

Comments

rene

J’ai appris le gig le Lucia à la fac en 1980
Je l’ai tres peu utilisé car je trouve que le recul de la mandibule est forcé et souvent la mandibule se retrouve trop en arrière et le consulte trop haut

daniel

« une position condylienne aussi haute et aussi postérieure que celle que trouve le patient quand les dents ou les restaurations sont en fonction ».

A mon avis, la formulation n’est pas claire.
Peut-on supposer que « dents en fonction » signifie dents en IM dans cette phrase ? En cas d’incision pour une classe I ou II d’Angle par exemple, les dents sont en fonction, mais la position condylienne est différente. Est-ce qu’alors la « position articulaire » ne serait pas fonctionnelle ?

D’autre part, n’y a-t-il pas une contradiction à vouloir sortir d’un guidage cuspidien pour tomber dans un autre guidage par une plateforme… inclinée vers l’arrière ?

François UNGER

Si je comprends bien la phrase de Lucia, elle fait référence aux dents lors de la mastication et de la déglutition puisque c’est pour ces fonctions qu’elles établissent le plus grand nombre de contacts. Et si je comprends bien l’esprit du jig c’est de favoriser par le plan incliné une position condylienne propice au rétablissement d’une intercuspidation fonctionnelle.

daniel

En arrière-plan, il y a l’espérance que le jig va faire oublier une certaine IM et permettre à la mandibule de spontanément reculer parce qu’enfin libérée de cette intercuspidie responsable de « l’erreur musculaire » qui l’a amenée hors de cette position haute et reculée.
Dans cette démarche, n’y a-t-il pas un postulat qui est que l’intercuspidie est cause primaire ? Et un autre que le condyle doit être haut et reculé ?

Plusieurs auteurs ont évalué le temps d’intercuspidation maximale qui se trouve être très faible sur 24 heures, sans parler de la multitude des interposeurs de langue. J’ai des difficultés à concevoir que la position mandibulaire ou la configuration de l’articulation soit sous contrôle occlusal, hormis quelques minutes par jour bien entendu.

D’autre part, vous évoquez l’intercuspidation fonctionnelle, pourriez-vous la définir ?

François UNGER

Merci daniel de ces questions importantes. Je vais essayer de répondre dans l’ordre.
1- « un postulat qui est que l’intercuspidie est cause primaire » . La position condylienne est liée mécaniquement à la position d’OIM. Ce n’est pas à démontrer. Oui la position mandibulaire est liée à l’OIM. Le problème n’est pas là. Ce qui est contesté c’est que l’OIM puisse être en cause dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des désordres de l’appareil manducateur (DAM). Ce n’est pas exactement la même chose. Pour ma part je répond sans hésitation que l’OIM peut être en cause dans les DAMs alors que les « autorités » universitaires mettent souvent en doute (sans preuve) le rôle des malocclusions dans les DAMs.
2- « le condyle doit être haut et reculé ». Le temps n’est plus où cette affirmation était le dogme habituel. Aujourd’hui on considère que la position condylienne fonctionnelle est plutôt vers le haut et vers l’avant, en appui sur la face postérieure de l’éminence temporale. J’espère que nous pourrons mettre en ligne prochainement les conclusions du dernier congrès du CNO qui a réfléchi à cette problématique.
3- « le temps d’intercuspidation maximale qui se trouve être très faible… ». Si vous pensez aux contacts d’OIM en mastication et déglutition, vous avez raison: c’est peu de temps et on peut douter qu’ils suffisent à désorganiser les rapports intra-articulaires ou les jeux musculaires. Mais si on se place dans le cas d’un patient stressé ou qui présente une parafonction de serrage, diurne ou nocturne, la position d’OIM est tenue ou exploitée durant de longues heures. C’est d’abord dans ces situations que les DAMs peuvent être mis en relation avec l’OIM.
4- « l’intercuspidation fonctionnelle, pourriez-vous la définir ? ». Pour moi ce sont les contacts occlusaux qui peuvent exister durant les « fonctions » de l’appareil manducateur: préhension, insalivation, mastication, déglutition, et gustation, en priorité. J’exclus donc les contacts occlusaux parafonctionnels (grincements, serrages, onychophagie, et autres tics.

Je ne sais pas si j’ai répondu à toutes vos demandes mais je l’espère.

daniel

« La position condylienne est liée mécaniquement à la position d’OIM. Ce n’est pas à démontrer. »
Bien d’accord, tant qu’on reste en IM.
« Oui la position mandibulaire est liée à l’OIM. » Toujours d’accord, tant qu’on reste en IM et en n’oubliant pas que en IM la configuration de l’atm et la position de la mandibule ne conviennent pas nécessairement à l’état musculaire.
« Pour ma part je répond sans hésitation que l’OIM peut être en cause dans les DAMs alors que les « autorités » universitaires mettent souvent en doute (sans preuve) le rôle des malocclusions dans les DAMs. »
Comprenez-vous que nous sommes là à un carrefour qui met dans l’embarras les praticiens de première ligne dont je fais partie parce que les preuves manquent d’un côté comme de l’autre? Et malheureusement les techniques utilisées et qui peuvent être efficaces ne constituent pas une preuve scientifique (vous l’évoquiez dans une autre discussion) puisque d’autres intervenants, kiné, psy, abstentionnistes ont également de bons résultats.
La discussion que vous proposez sur le jig est intéressante parce que le débat peut déjà se faire sur le raisonnement, qui pose problème : sortir d’un guidage pour un imposer un autre. A ma connaissance, elle ne peut pas avoir lieu sur des études scientifiquement acceptables, des statistiques, etc…

François UNGER

Ne comptez pas sur des études scientifiquement acceptables, des statistiques, etc… ». Il n’y en a aucune pour l’occlusodontologie.
Alors il faut modestement soulager les patients en privilégiant à chaque instant le primum non nocere d’Hippocrate: d’abord ne pas nuire, ne pas se lancer dans des interventions douteuses ou mutilantes.
Par chance on a des orthèses qui répondent à ces impératifs et par chance encore un praticien qui se tient bien sur ces lignes apprend très vite à identifier ce qui est possible, ou non, pour lui. Et au total, un grand nombre de patients seront soulagés par lui.
Et à ceux qui vous diront: « mais alors tu ne fais pas un bridge complet pour stabiliser le soulagement obtenu? » vous répondrez « non, car rien n’indique de faire un bridge complet pour 99,99% des patients »

mdom

Bonjour François Unger,
Encore une question bête. Je ne comprends pas pourquoi il n’y a aucune étude scientifiquement acceptable en occlusodontologie, alors que cliniquement il y a de nombreux cliniciens qui ont des résultats positifs en utilisant des orthèses ?
Je vous remercie pour ce blog qui suscite à nouveau mon intérêt pour l’occluso, qui est encore bien obscure pour moi. Pourquoi ne faites-vous pas un livre intitulé « l’occluso pour les nuls » ? Cela m’aiderait bcp…

François UNGER

« Obtenir des résultats positifs en utilisant des orthèses » n’est pas scientifique pour la simple raison que ce résultat dépend de l’opérateur, des paramètres non quantifiables sur le patient, et n’est pas reproductible au sens qu’on donne à une expérimentation scientifique. Aucune, je dis bien aucune étude ne peux prétendre être scientifique en occlusodontologie. pas plus pour prouver qu’intervenir sur l’occlusion peut soulager des DAMs, que pour prouver que l’intervention occlusale n’aurait pas d’effet positif sur le DAM. Tout ça c’est pipeau, juste de l’esbrouffe de faux scientifiques, même pas cliniciens pour faire croire qu’ils méritent des postes d’enseignants. Publish or perish!

Quant à faire un livre…ce n’est plus de mon âge.
Pour vous aider:soignez, soignez, soignez encore vos patients; écoutez les et utilisez les orthèses car c’est non invasif et réversible. Idéal pour avancer.

Thierry COLLIER

On s’arrête trop souvent, en citant Hippocrate, au restrictif, voire paralysant : »Primum non nocere ».
Mais la ligne de conduite hippocratique est, en réalité : « Primum non nocere, deinde curare ».
 » D’abord, ne pas nuire; et puis, soigner ».
François, dans ses deux interventions du 17 et du 19 avril, nous propose très exactement de suivre le précepte dans sa totalité, en terminant son propos : « soignez, soignez, soignez encore vos patients »…
Bref, une médecine humaniste, avec le patient en ligne de mire.

Jean-Daniel ORTHLIEB

« Aucune, je dis bien aucune étude ne peux prétendre être scientifique en occlusodontologie », « tout ça c’est pipeau »…
Ces propos sont très excessifs. Analyser la littérature avec un esprit critique est une chose bénéfique, cela ne doit pas conduire à rejeter en totalité l’ensemble des publications. Les études cliniques sont très complexes à mener, très faciles à mettre en doute. Les publications font avancer notre savoir « penser ». il n’existe pas d’alternative à l’approche la plus scientifique possible. La critique est aisée…..
Jean-Daniel Orthlieb

François UNGER

Merci Jean Daniel de cette réflexion très importante. Je pense sincèrement qu’elle fonde tout l’avenir de l’occlusodontologie car nous sommes actuellement dans un cul de sac dont il faut sortir. Je m’excuse par avance auprès de toutes celles et ceux qui considèrent que discuter de la pertinence d’opinions ou de travaux en occlusodontologie s’apparente à la sodomie de diptères, mais je voudrais prendre le temps d’une véritable réponse à la position de Jean Daniel dont j’apprécie depuis des dizaines d’années le sérieux, le sens de la synthèse, et l’effort vers le patient.
Mon but, dans la phrase citée, n’est pas de jeter le discrédit sur les travaux et les réflexions qui font effectivement « avancer notre savoir penser ». Par ailleurs je suis totalement solidaire de la phrase : « il n’existe pas d’alternative à l’approche la plus scientifique possible ».

Mais je maintiens « aucune étude ne peux prétendre être scientifique en occlusodontologie ». Où est le hiatus entre nous ?

1- Je crois être bien placé pour savoir à quel point c’est difficile de monter des études cliniques sur un sujet comme l’occlusodontologie. J’ai travaillé pendant plusieurs années avec le centre épidémiologique de la Sécurité sociale, simplement pour essayer d’identifier, dans la population générale, les patients présentant des signes de DAMs. 105000 dossiers, études préalables, test des questionnaires, analyses statistiques, calibrage des observateurs…, bref, beaucoup de choses complexes que je ne dénigre pas. Bien au contraire. Cependant, toutes ces difficultés, toute cette exigence, aussi légitimes et respectables soient elles, ne font pas pour autant une étude scientifique. Je ne suis pas critique juste pour critiquer.
2- A mes yeux, peut être considérée comme scientifique une étude qui peut être reproduite par n’importe quel opérateur, qui, s’il respecte les mêmes conditions expérimentales, obtiendra le même résultat. Je sais que s’attaquant à la matière humaine, cette exigence est très difficile à satisfaire. Et c’est sans doute ce qui explique tous ces travaux approximatifs sur les problématiques de l’occlusion. Je propose un exemple parmi d’autres : on peut prendre 1000 squelettes de crânes d’une même population de la même époque et du même sexe, mesurer les pentes condyliennes droite et gauche, et sortir des moyennes qui auront une vraie valeur pour ce groupe. C’est une indication. Si sur ce même échantillon de 1000 crânes je mesure aussi les pentes cuspidiennes de telles ou telles dents, et que j’établis là encore des moyennes, j’aurai, si le travail est fait sérieusement (non dépendant de l’opérateur) des informations fiables. Le problème du scientifique ou non scientifique commence à partir du moment où je veux mettre en relation les moyennes obtenues pour les pentes condyliennes et celles des pentes cuspidiennes. Pourquoi ? Parce que nous ne disposons pas de toutes sortes de paramètres complémentaires : régime alimentaire, masse musculaire du sujet, posture et activités annexes, habitudes fonctionnelles ou dysfonctionnelles etc…Et, comme nous ne disposons pas de ces informations nous les intégrons dans nos réflexions et dans l’établissement de nos « matériels et méthodes » et nous introduisons donc des biais dans le choix de nos échantillons, ou dans l’analyse des résultats obtenus.
Et, dans l’exemple choisi j’ai beaucoup simplifié la problématique en partant de crânes et non d’êtres vivants pour lesquels il faudrait aussi tenir compte de tous les paramètres liés au vécu, aux tensions psycho-sociales, etc…
3- En fait, toute l’occlusodontologie, toutes les questions qui se posent sur la forme et les contacts occlusaux, peuvent se ramener à une seule : les perturbations occlusales sont elles en mesure de perturber les grands équilibres fonctionnels de l’organisme ? Tout revient à ça. Si la forme et les contacts occlusaux n’ont pas de conséquences loco-régionales ni générales, pourquoi s’en préoccuper ? Si, inversement, une perturbation des formes et contacts occlusaux peut être responsable (causal) d’un dysfonctionnement musculo-articulaire, mandibulaire ou à distance, alors il est fondamental pour la médecine humaine que ces facteurs occlusaux soient pris en compte. On peut résumer ce point en une question : l’occlusion est-elle ou non facteur de DAMs ? Ce n’est que cela l’occlusodontologie.
Et c’est là que j’affirme qu’aucune étude d’occlusodontologie qui traite de ce sujet ne peut prétendre au qualificatif de « scientifique ». Et là, Jean Daniel, je te propose de te démontrer ce fait. Ce n’est surement pas un défi que je te lance mais simplement un appel à travail critique commun : pouvons nous trouver une étude sur ce sujet qui puisse résister à la critique de son « matériels et méthodes » ? Je n’en ai pas trouvé ( https://www.idweblogs.com/e-occluso/2013/12/05/lecture-critique-fricton-et-coll-2010/ et http://www.iocclusion.com/blog/?p=980 ) je referai avec plaisir avec toi ce genre de travail sur une étude qui te semblerait scientifique. En fait il y a des biais partout et des assimilations qui rendent impossible l’établissement de vraies conclusions.
4- J’arrive au point fondamental : pourquoi des experts veulent-ils faire passer pour scientifiques des études qui ne passeraient pas la barre d’un comité de lecture d’une véritable revue scientifique ? Je vois deux raisons principales :
a. Compte tenu du fait que notre profession a postulé au siècle dernier que l’occlusion pouvait être cause de DAMs, compte tenu du fait que bien des praticiens ne répugnent pas à se lancer sans justification dans du sur-traitement, il est légitime que tous ceux qui se préoccupent de santé publique avancent dans le sens de limiter les excès, qu’ils conseillent la prudence en cas d’acte non validé sur des dents saines. Dans ce sens l’avis de prudence de l’expert sera toujours bénéfique. De là à le présenter d’emblée comme scientifique il y a une marge.
b. Le travail exigeant de recherche scientifique isole souvent le chercheur en odontologie de son milieu initial de la clinique. Ce n’est pas une injure de dire que bien des communications de chercheurs en odontologie sont totalement déconnectées du vécu quotidien des soignants. Ce n’est pas une critique de ma part mais une observation. Ce divorce inévitable se traduit par une incommunicabilité qui devra être tranchée par les faits scientifiques et eux seuls. Or ils ne sont pas là.
On a donc d’une part des experts (pour la plupart) qui campent sur une position qui dit :
« rien ne permet de justifier scientifiquement qu’une intervention sur l’occlusion peut soulager des désordres musculo-squelettiques loco-régionaux ou généraux »
et d’autre part des cliniciens (pour la plupart) qui se tiennent à une autre position : « j’ai obtenu un soulagement de mon patient en intervenant sur son occlusion ».

Les premiers nous disent en fait : « nous ne pouvons pas répondre scientifiquement à la question de savoir si l’occlusion est cause ou non de DAM », et les seconds répondent « nous obtenons des résultats mais nous pouvons pas prouver que notre action en est responsable »

Je crois que le dilemme en sera là pour un certain temps ; mais nous devons avancer. Comment ?
– En recommandant aux praticiens, en absence de preuve, la plus grande prudence dans leurs interventions (primum non nocere) et donc de recourir au maximum aux orthèses orales.
– Et en recommandant aux experts, en attente de preuves véritables, de ne pas énoncer des principes d’abstention, ni de jeter un doute inutile et stérile sur les praticiens qui soulagent car, comme le rappelle Thierry Collier, l’assertion d’Hippocrate se conclut par « deinde curare ».

Merci encore à Jean Daniel et Thierry Collier de m’avoir motivé pour apporter ces précisions.

yevninemichel

je reste sans voix face au développement de ce blog, et je constate une fois de plus que comme rien n’est  » prouvé » mais que tout est constaté.. personne n’a raison et personne n’a tord ! c’est le grand bonheur que peut nous amener l’occlusodontologie ( logie veut dire science?)
bref le jig de lucia est et restera un instrument fort utile dans notre arsenal thérapeutique

François UNGER

Oui le jig de lucia, ou les butées antérieures sont des outils à ne pas sous estimer à chaque fois qu’on peut douter de la position mandibulaire d’OIM, ou quand on veut enregistrer des rapports intermaxillaires. Merci de votre lecture vigilante.

wytango

Bonjour
Ce que le résultats des études disent c’est:
« il n’y a pas de preuve ou on a pas réussi à établir la preuve que l’occlusion et DAM sont liés ».
Ce qui est différent des extrapolations catégoriques et dogmatiques disant « l’occlusion n’est pas la cause des DAM ».
Globalement, aujourd’hui, il y a un consensus prudent en faveur des thérapeutiques dites « non invasives » en priorité. Ce consensus n’aurait pas existé sans le résultat des études cliniques.
Je crois que nous manquons cruellement de culture concernant les « Etudes fondées sur la preuve ».
En premier lieu ces études servent a valider une hypothèse, mais il est évident pour tous qu’il va exister des biais qui vont pouvoir être discutés et alimenter d’autres études, et parfois changer les paradygmes.
Ensuite, il s’agit, suivant les études, d’établir des « niveaux de preuve »; suivant l’analyse des biais possibles.
Enfin, c’est un grave erreur que de se baser sur une seule étude pour fonder une opinion et encore moins d’une experience personnelle pour en faire une généralité.
Les études cliniques ont au moins cette faculté qui est de nous ouvrir l’esprit, ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain.
Cordialement

François UNGER

Merci wytango pour cette réflexion. Oui ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain; ouvrons nous l’esprit et lisons les études qui ont un certain niveau de qualité.
Mais, encore fois, nous n’avons pas besoin d’études ou de consensus pour privilégier les thérapeutiques non invasives: c’est le coeur de la médecine: d’abord ne pas nuire. Quand on se tient à des démarches prudentes, non invasives on ne fait pas preuve d’esprit scientifique mais de prudence. Si rien ne prouve que DAM et occlusion sont liés, alors rien ne prouve qu’ils ne sont pas liés. C’est de la logique; pas de la science.
Un clinicien qui prétendrait, à partir de données scientifiques établies, soigner les DAMs en rectifiant l’occlusion serait indigne du serment d’Hippocrate. Mais un scientifique qui appellerait, à partir de données scientifiques établies, à ne pas prendre en compte les éléments occlusaux dans le cadre de la prise en charge des DAMs, serait indigne du nom de scientifique.
Dans notre discipline occlusodontologique, prudence et logique font plus que preuve ni que consensus.

Leave a comment