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Bruits et diagnostics #2

  1. Bruits et diagnostics #1
  2. Bruits et diagnostics #2

Il y a des jours sans et des jours avec: les jours où on arrive pas à détendre les patients pour trouver l’ORC, et les jours où ils peuvent faire des mouvements mandibulaires inimaginables. Lors de l’examen initial de cette patiente je n’avais pas pu observer de contacts occlusaux antérieurs capables d’expliquer les destructions dentaires et articulaires. Je l’ai écrit dans le post initial.

Revue 2 mois plus tard la patiente a finalement produit ces contacts extraordinaires qui m’apparaissent explicites dans l’étiologie de l’atteinte articulaire puis qu’ils font apparaître les douleurs articulaires, objets de la consultation initiale. La patiente n’a bien entendu aucune conscience d’utiliser ces positions mandibulaires.

Le diagnostic de ce cas est donc pour moi: ostéoarthrite secondaire, et, n’en déplaise à tous ceux qui contestent le rôle occlusal dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs, je conclus:

  • que l’occlusion peut être la cause directe de destructions articulaires très importantes, même si bien entendu d’autres facteurs sont en jeu (parafonction, stress…)
  • qu’une orthèse en ORC est le moyen thérapeutique privilégié car elle  limitera les mouvements mandibulaires parafonctionnels et interdira les contacts occlusaux pathogènes,
  • qu’une analyse occlusale clinique normalisée est un exercice dont la grande difficulté explique en partie la sous-estimation du rôle de l’occlusion dans les DAMs
  1. Partagez vous l’opinion que l’occlusion peut être la cause de lésions tissulaires articulaires ou musculaires ?
  2. Sur quels éléments fondez vous votre opinion ?

Comments

hodina

Bonjour,
Et oui, c’est le grand débat! On apprend que l’occlusion n’a rien à voir avec des DAM.
Je pense pour ma part que ce dogme n’est pas toujours vrai.
…et je n’aime pas les dogmes qui nous enferme trop dans des certitudes.
Il existe bien sur des cas où l’occlusion est responsable.
Dans ce cas ci, c’est évidemment le bruxisme avec les mouvements aberrants de la mâchoire qui est en cause.
Mais aurait elle cette arthrose si son occlusion avait été différente?
Je pense que son occlusion a joué un rôle indirect et est également le témoin de son bruxisme.
Résonnons par l’absurde: si cette patiente était édentée, et appareillée, aurait elle développé une arthrose?
L’orthèse mise en place va certes protéger la compression articulaire, protéger les dents, mais elle va aussi modifier l’occlusion.
Ce n’ est plus en observant les cas classiques de DAM que l’on va progresser mais en analysant les cas de ce type que l’on comprendra mieux les implications occlusales des DAM.
Bien à vous
hodina.
http://www.arcad-dentaire.fr

François UNGER

Je pense que vous posez une excellente question: « si cette patiente était édentée, et appareillée, aurait elle développé une arthrose? »
Selon moi la réponse est non. Quelle que soit l’origine des mouvements mandibulaires parafonctionnels, s’il n’était pas possible d’établir le contact en porte à faux sur les incisives et d’y exercer des forces qui se répercutent sur les ATMs, elles mêmes en porte à faux, on peut raisonnablement penser que les destructions arthrosiques n’existeraient pas. C’est le point d’appui occlusal antérieur qui permet de maintenir la position mandibulaire délétère et les destructions articulaires qui en découlent.
L’orthèse en interdisant cette situation parafonctionnelle empêche l’aggravation de la situation ATM et, qui sait, permettra une cicatrisation des tissus.

vinjau

Je ne comprends pas bien votre démonstration, est-ce que c’est la position mandibulaire qui crée les altérations dentaires et articulaires ou l’inverse ???
Quand les facettes d’usure coïncident comme sur la photo 4, est-ce que la patiente est en RC ?
Si oui, le cas est probablement orthodontique (avant la prothèse) ou orthodontico-chirurgical. Mais alors comment se fait-il que la littérature là non plus ne montre pas d’intérêt de l’orthodontie sur les pathologies articulaires. Comme vous le savez on trouve autant d’améliorations que d’aggravations….

vinjau

Et pour préciser ma réponse : si cette patiente se présentait à mon cabinet, et si la RC correspondait à ce que vous montrez sur la photo 4 (d’ailleurs je ne comprends pas bien, je croyais que vous n’aimiez pas la RC ?), je lui conseillerais une réhabilitation globale, son occlusion étant manifestement pathologique, mais en pesant bien avec elle le pour et le contre, et sans lui promettre une amélioration de ses pathologies articulaires.

vinjau

Et pour finir, avez vous des photos des faces occlusales de la patiente (ou des modèles ?). Ca ne m’étonnerait pas qu’il y ait une composante érosive à son problème.

François UNGER

Merci de vos interventions. Je voudrais être plus précis pour aider à la compréhension. La position mandibulaire de RC approchée est celle de la figure 2; très proche de la situation d’OIM (figure 1).
Dans ce cas clinique je ne suis pas capable de dire si ce discret décalage joue un rôle dans les mouvements parafonctionnels de la mandibule. La question sous jacente serait la suivante: la position mandibulaire devient elle parafonctionelle pour « compenser » des défauts de centrage, cale et guidage en ORC? Je ne sais pas répondre à cette question qui doit être étudiée scientifiquement avant toute réponse.
Mais par contre je pense pouvoir affirmer que la position de la mandibule illustrée en figure 3, obtenue par des contraintes musculaires, articulaires et osseuses importantes, est responsable à la fois des destructions des tissus dentaires incisifs et des tissus articulaires visibles sur le scanner. Que l’émail des dents soit éventuellement fragile dans ce cas ne change pas la réflexion. Et dans mon souvenir je n’ai pas de signe d’érosion.
J’espère avoir été plus clair dans mes explications

Bonjour François,
J’attendais avec impatience la suite de ce cas très intéressant…
Quelques remarques :
– que les positions mandibulaires adhérentes provoquent les douleurs ressenties dans des articulations structurellement endommagées n’est pas surprenant en soi. Cela permet-il pour autant de conclure que ces mouvements parafonctionnels sont la cause directe de la dégénérescence arthrosique?
– ce type de parafonction signe un trouble neurologique (soit de régulation des cycles du sommeil, soit des noyaux gris centraux). Aucun traitement dentaire, qu’il soit ODF, prothèses, chir maxillo-faciale… ne pourra le traiter (si l’on comprend « traiter » par l’élimination de la cause du problème). En ce sens l’orthèse que tu as réalisée est le seul moyen logiquement valable de « soigner » le problème.

François UNGER

Merci Guillaume de ton intervention.
– Pour ta première question je réponds qu’il faut bien partir d’une hypothèse diagnostique avant de proposer une prise en charge. Le résultat (soulagement complet des douleurs ATMs) va dans ce sens. Il faut ajouter que la patiente ne présente aucune autre atteinte arthrosique et qu’une atteinte locale isolée doit faire rechercher des éléments mécaniques.
– Pour ta seconde observation, tu sembles penser que la cause première serait un trouble neurologique. Si c’est ton opinion as tu une référence biblio graphique qui établisse ce lien. Pour ma part je suis prudent et je me méfie des démarches intellectuelles qui commencent par le neurologique et finissent par le psychologique. Que n’a-t-on dit sur ce mode pour le bruxisme? Et puis, j’aimerais poser l’interrogation inverse: des perturbations structurelles (occlusales, atm…) ne pourraient-elles pas être envisagées comme éléments perturbateurs neurologiques?
Oui l’orthèse est le moyen logique d’intervention et si elle joue son rôle protecteur on peut espérer une cicatrisation des tissus ATMs. Malheureusement je n’ai pas eu l’occasion de refaire des scanners pour suivre cette évolution. Donc prudence de ma part.

Bonjour François,
Grâce à ton orthèse, la patiente semble effectivement soulagée de ces douleurs. Je pense comme toi que c’est la seule moyen dont nous disposons pour faire face au problème. Je souhaitais simplement m’interroger et discuter de la cause première du problème, qui me semble moins nette…
Les recherches récentes sur le bruxisme et les parafonctions s’orientent vers une origine neurologique. Les travaux de Gilles Lavigne ont fait basculé le front de la recherche sur le bruxisme de l’odontologie vers la médecine du sommeil et les neurosciences. (Bruxism Physiology and Pathology : An Overview for Clinicians. Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. J Oral Rehab 2008; 35(7):476-94.)
Une autre étude réalisée sur les consommateurs de méthamphétamines et qui développent des dégâts dentaires impressionnants (Patterns of tooth wear associated with methamphetamine use. Richards & Brofeldt. J Periodontol 2000), montre que la drogue provoque des désordres synaptiques dans les noyaux gris centraux responsables du mouvement. L’étude des parafonctions sévères et dont semble souffrir ta patiente, sont très souvent corrélées avec des troubles neurologiques (syndrome des jambes sans repos, dyskinésies…)
C’est en ce sens qu’il me semblait bon de rappeler qu’il est illusoire d’espérer contrôler la cause du problème avec un quelconque traitement odontologique, aussi performant ou sophistiqué soit-il. Nous ne pouvons que limiter les effets du problème et ton orthèse le montre parfaitement.
La question que tu me poses ensuite est très pertinente car il m’est arrivé de constater que même si l’usure dentaire a une origine neurologique, fonctionnelle, ou autre… une fois que les lésions dentaires sont apparues, le patient peut parfois développer des tics plus ou moins conscients qui amplifient ces mêmes usures.
Amitiés.

François UNGER

Salut Guillaume,
je partage entièrement ton dernier texte. Oui les origines des mouvements mandibulaires parafonctionnels ou dysfonctionnels sont loin d’être élucidées; mais effectivement les travaux sur le sommeil ont permis de sortir des clichés sur le stress des bruxomanes. Tant mieux. Ensuite, je crois que nous avons encore besoin de nombreux travaux fondamentaux sur les neurotransmetteurs avant de pouvoir proposer une pathogénie claire et indiscutable des mouvements mandibulaires parafonctionnels.
D’autant qu’effectivement il faudra bien s’interroger sur le rôle éventuel des contacts occlusaux dans la boucle parafonctionnelle.
En écrivant cela je mesure à quel point notre approche est loin de la vraie vérité médicale: une bonne thérapie cognitivo-comportementale ne soulage-t-elle pas les douleurs et désordres mandibulaires?
Merci de ton sérieux et de tes efforts concrets pour comprendre les fonctions mandibulaires.

hodina

merci François Unger pour ce cas clinique qui était vraiment très intéressant.
Suivez vous toujours la patiente?
Même si les douleurs et les crépitations ont cessé, avez vous la possibilité de recontacter la patiente pour un SCANN de contrôle??
Il serait très intéressant de comparer les images scanner.
bien à vous
hodina

zorg

Unanimité en tout cas sur l’intérêt de l’orthèse, et la patiente est soulagée, finalement c’est l’essentiel.
J’aimerai bien savoir par pure curiosité intellectuelle où est le ménisque dans ce cas. Exceptionnellement une petite IRM ne serait elle pas intéressante? Je parie sur une antéposition irréductible ancienne…
Quant à la cause, elle ne peut pas être unique. Il y a des cohortes de personnes qui ont des occlusions totalement fantaisistes et bien plus que la patiente en question et qui n’ont aucune manifestation. A l’inverse nous avons tous des patients avec des dentures de « catalogue » mais qui présentent des algo dysfonctions.
Depuis quelques années je regarde ces patients à travers 3 filtres: serrage et/ou bruxisme, hyper ou normo laxité, hauteur des déterminants postérieurs. Pour qu’il y ait des manifestations, j’ai l’impression qu’au moins 2 de ces facteurs doivent être présents.
Qu’en pensez vous?

François UNGER

Sans IRM pour appuyer ma réponse, je peux me risquer à dire que les disque a certainement pâti de la parafonction. on peut imaginer qu’il a d’abord servi de coussin amortisseur, puis a été déplacé par les efforts mandibulaires, et sans doute endommagé. L’IRM donnerait une image à un temps précis de la situation; mais que pourrait on en conclure?
Pour répondre à votre question sur vos filtres, je pense que le serrage ou le bruxisme, ou le maintien de positions mandibulaires parafonctionnelles avec contacts occlusaux, sont indispensables à l’apparition des DAMs que nous voyons dans le cadre de nos pratiques quotidiennes. Les autres DAMs (myosite, atteints articulaires liées à l’état général, tumeurs, traumas…) ne sont de toute façon non liés à la position mandibulaire. La laxité est très souvent en cause également. De même que les asymétries faciales et crâniennes.
Qu’appelez vous « hauteur des déterminants postérieurs »?
merci de vos observations

zorg

J’entend par « hauteur des déterminants postérieurs », la hauteur plus ou moins importante des dents, reconstitutions prothétiques ou leur absence, qui en cas de serrage va ou pas avoir tendance à permettre un resserrement de l’espace entre le condyle mandibulaire et la glène temporale et favoriser l’antéposition méniscale notamment en cas d’hyperlaxité et de parafonction.

François UNGER

merci de cette réponse. A mon avis, pour ce qui est des conditions intra-articulaires que vous évoquez, la « hauteur des déterminants postérieurs » telle que vous la définissez est bien moins importante que la position mandibulaire dans laquelle il y a « serrage ». Surtout si on est dans un cas d’hyperlaxité.

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