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Bruits et diagnostics #1

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Melle Solène B. 24 ans consulte de la part de son chirurgien dentiste, « pour le craquement des deux articulations ». La patiente elle même ne se plaint de rien mais s’inquiète des bruits articulaires qui augmentent avec le temps.

En fait il ne s’agit pas de craquements mais de « crépitations », parfaitement audibles quand la patiente, de l’autre coté du bureau lors de l’entretien clinique, nous fait une démonstration. Cette jeune patiente, assez passive et répugnant à se plaindre, a bénéficié d’un traitement ODF (sans extraction de dents de sagesse), mais ne décrit ni trauma cranio-facial, ni posture de sommeil, de travail, ou de loisir particulière. Une certaine laxité des doigts est observable et Mell. B. dit également « craquer » des poignets et des coudes. Historiquement, la patiente décrit des années de « claquements » après le traitement ODF, avec épisodes de blocages. Aujourd’hui elle observe une limitation d’ouverture buccale suivie, si elle force l’ouverture, de crépitations bilatérales.

L’examen clinique met en évidence une sensibilité à la palpation du pôle externe de l’ATM gauche. L’ouverture mandibulaire se fait à peu près normalement jusqu’à 30 mm, puis se poursuit jusqu’à 50 mm, difficilement, en louvoyant et en produisant des crépitations fortes, bilatérales, (mais surtout à droite). La latéralité gauche est limitée à 6 mm, celle de droite à 10 mm avec douleur articulaire à gauche.

La manipulation mandibulaire ne met pas en évidence de décalage entre ORC et OIM mais la situation occlusale antérieure est étonnante. Les dégradations des incisives peuvent très difficilement être mises en relation d’opposition ; autrement dit ce n’est pas par attrition ou abrasion que ces lésions se seraient produites. La patiente est catégorique : ce n’est pas un trauma qui aurait dégradé ses dents antérieures. Reste l’hypothèse de l’érosion chimique. En fait la morphologie des usures et l’élimination des facteurs acides excluent l’hypothèse d’érosion.


Un examen scanner des ATMs est réalisé. Il met en évidence une atteinte arthrosique de l’articulation droite en particulier, exceptionnelle chez une jeune patiente de 24 ans et ne se plaignant par ailleurs d’aucune atteinte rhumatismale.

Quel diagnostic étiologique peut-on imaginer pour cette pathologie ATM :

  1. Une atteinte localisée, précoce, d’arthrose temporo-mandibulaire ?
  2. Une atteinte traumatique consécutive à une parafonction mandibulaire ? En effet, ne peut-on pas imaginer l’existence des positions mandibulaires parafonctionnelles, inconnues de la patiente et non retrouvables par les différentes manipulations mandibulaires que nous lui faisons subir, qui seraient responsables des contacts antérieurs destructeurs ? Et si tel était le cas, ces positions parafonctionnelles mandibulaires seraient-elles en cause dans la dégradation des ATMs ?
  3. Qu’apporterait la mise en place d’une orthèse orale ?

Comments

hodina

Bonjour,
1- les crépitations et l’examen scanner des ATMs en particulier de l’ATM droite montre bien une atteinte arthrose que précoce, ce qui est rare à 24 ans.
Mon premier réflexe serait donc de l’envoyer chez un rhumatologue avec le scanner afin d’éliminer ou non une atteinte arthrosique généralisée.
Sachant que si c’est le cas, même si elle évolue lentement, la patiente risque d’être bien handicapée à l’âge de 50 ans…..
2- comme vous le dite, la situation occlusale antérieure est étonnante: la dégradation des incisives est importante et me fait penser malgré tout à des parafonctions ou à un bruxisme non conscient: les bruxomanes ne sont pas toujours conscients de leur bruxisme nocturne et les mouvements de la mandibule peuvent être impressionnants.
Il est parfois difficile de retrouver l’engrenement responsable de ces usures, ce qui ne veut pas dire qu’ils n’existent pas.
Parfois il faut « jouer » longtemps avec les moulages pour retrouver la position responsable de certaines usures.
Je penche donc pour cette hypothèse primaire qui serait à l’origine secondairement de l’arthrose d ATM.
3- je pense donc qu une orthese mandibulaire en ORC ferait le plus grand bien à cette patiente pour protéger ses dents et ses articulations.
J’espère ne pas m’être trop trompé sur ce sujet
A bientôt
Hodina
arcad-dentaire.fr

François UNGER

Merci hodina de vos réflexions auxquelles je réponds dans l’ordre:
1- Il est toujours utile de mettre en relation des désordres arthrosqies ATM avec d’éventuelles atteintes rhumatologiques générales. Mais, adresser cette patiente chez le rhumatologue sans que nous ayons nous mêmes répondu à l’implication éventuelle de l’occlusion, n’est ce pas courir deux lièvres à la fois? Faisons notre travail de recherche diagnostique et, si besoin, mettons nous en contact avec le spécialiste.
2- Si je vous comprends bien vous pensez que les destructions articulaires seraient secondaires à un bruxisme (ou à des parafonctions occlusales). C’était aussi mon hypothèse mais je n’ai pas réussi à obtenir une coaptation d’engrènement des facettes sur les dents antérieures, ni par manipulation, ni en demandant à la patiente de le faire devant un miroir. Faut-il imaginer que des positions mandibulaires existent (la nuit?) sans être observables en temps normal?
3- En quoi l’orthèse protègerait-elle les articulations? Augmentation de la DVO? Changement de la position mandibulaire? …
Merci encore

zorg

Bonjour,
il s’agit d’une antéposition méniscale irréductible ancienne malgré l’âge peu avancé de la patiente, qui a pu commencer bien avant le traitement orthodontique, dans un contexte d’hyperlaxité qui est en grande partie responsable. Mais il y a des tas d’hyperlaxes qui ne sont pas dans cet état et donc il y a forcément un facteur serrage ou bruxisme qui vient s’ajouter pour en arriver là (et inversement, en fait ce sont des cofacteurs). L’atteinte des bords libres des incisives, ainsi que semble t il des faces occlusales des dents de six ans (en tout cas à gauche) peut évoquer un défaut de minéralisation suite une pathologie générale entre la naissance et 1 à 2 ans qui a fragilisé celles ci.
1- donc dégénérescence arthrosique d’une antéposition méniscale ancienne: oui. Effectivement vu l’âge faire un examen rhumato au cas où, mais je n’y crois pas trop.
2- pas forcément de lien direct entre les dégradations dentaires et le pb de dysfonction mandibulo crânienne, mais çà peut avoir « aidé ».
3- Apport de l’orthèse: oui pour éviter une dégradation encore plus importante des ATM, objectiver l’existence d’un grincement ou d’un serrage par les traces que l’on constatera ou pas sur l’orthèse. La difficulté va être d’infliger une orthèse qui ne va pas changer grand chose sur les bruits articulaires à court terme à ce stade, ce qui est la plainte principale de la patiente, qui ne sera pas motivée non plus par la disparition des douleurs d’atm qu’elle n’a pas…

François UNGER

Merci zorg pour votre participation à cette discussion.
Selon moi il n’y a pas de luxation discale (et l’histoire de la patiente ne va pas dans ce sens) qui puisse être invoquée en terme de cause initiale. Si la laxité peut laisser imaginer une certaine instabilité de la position méniscale, celle ci à mon avis serait plutôt consécutive à des forces exercées sur la mandibule. Lesquelles? Position de sommeil? Positions mandibulaires parafonctionnelles? Qu’un déplacement discal favorise une usure prématurée des surfaces articulaires est une hypothèse plausible. Mais il ne me parait pas premier.

Sur la 26 c’est un pansement sur une grosse carie et non un problème de minéralisation.

D’accord il n’y a pas forcément de lien direct entre les dégradations dentaires et celles de l’ATM, mais notre travail n’est-il pas précisément de chercher à établir si oui ou non ce lien existe? En tout cas c’est l’objet de ce post et c’est ce que je recherche chez tous mes patients car aucun autre spécialiste que le chirurgien dentiste ne peut chercher ce lien.
D’accord aussi avec vous quand vous dites que si l’orthèse ne soulage pas les bruits articulaires elle risque d’être mal acceptée. Mais il faut expliquer à la patiente qu’on attend aussi des résultats possibles sur la motilité et le confort oral…D’accord enfin pour obtenir des informations en lisant les traces sur l’orthèse portée et voir si cela modifie la position mandibulaire.
Cordialement

hodina

Merci de votre réponse.
L’idée d’envoyer la patiente chez le rhumato est certes peut être prématurée, mais n’ayant jamais vu d’arthrose chez une jeune de cet âge, c’était un moyen d’éliminer une pathologie plus générale que nous pourrions en tant que dentiste ne pas diagnostiquer….
Concernant les positions aberrantes que peut prendre la mandibule la nuit, je suis certain que nous sous estimons les capacités de mobilité de cette mandibule. J’ai pu voir ce que celle ci était capable de faire….et c’est parfois incroyable, que ce soit en propulsion ou en latéralité.
Enfin, l’orthese aurait pour moi deux fonctions:
Celle de protéger l’ATM et surtout celle d’interdire les mauvais positionnement de la mandibule.
mais bien sur, il serait intéressant de valider en premier mon hypothèse en visualisant les contacts nocifs occlusaux.
Ne peut t’on pas via des moulages occlusaux, un dans chaque main essayer de retrouver une certaine congruence entre les usures maxillaires et les dents mandibulaires???

hodina

Oups…je reviens sur mon dernier post …de ce matin( très tôt): je me suis mal exprimé: il ne s’agit bien sûr pas de « bloquer » la mandibule mais d’interdire les contacts occlusaux nocifs.

mdom

Bonjour,
Je pense comme zorg sur le fait que la cuspide mésio-vestibulaire de la 46 est atteinte d’une hypominéralisation (visible sur la photo), et donc les incisives pourraient également avoir été atteintes par cette affection.
Après avoir lu vos commentaires, je pense à plusieurs hypothèses sans que cela soit évident pour moi :
1/ La patiente a peut être eu une luxation discale réductible (« claquements » après traitement ODF. Le traitement ODF a été un facteur déclenchant ?), qui se serait aggravée (épisodes de blocage) (d’ailleurs que signifie blocage : limitation importante des mouvements mandibulaires ou, impossibilité de refermer la bouche lorsque le patient est bouche grande ouverte ?), pour finir par une luxation discale irréductible et usure des surfaces articulaires des ATM non protégées par les disques ?
2/ La patiente a peut être eu un tic de mordillement d’un objet placé entre ses incisives, quand elle était beaucoup plus jeune, sans en avoir souvenir ?
3/ L’hyperlaxité ligamentaire permettrait des positions mandibulaires atypiques inconscientes et des usures particulières ?

L’orthèse orale pourrait permettre :
– de diminuer la pression sur les ATM en augmentant la DVO et en abaissant les contractions musculaires ?
– d’éviter aggravation des usures dentaires, d’objectiver les traces d’usures sur la résine de l’orthèse et de confirmer les postions mandibulaires et forces musculaires parafonctionnelles ?

J’espère connaître la suite de l’histoire de cette patiente.
Merci pour ces blogs de l’id.

François UNGER

merci mdom pour ces propositions.
Non je ne crois pas qu’il y ait d’hypominéralisation qui puissent être incriminée dans les dégâts des dents antérieures qui semblent être déchiquetées par des frottements ou des serrages. Mais je n’ai pas réussi à trouver une position mandibulaire qui permette de mettre ces usures dentaires en opposition d’emboîtement.

zorg

« En fait il ne s’agit pas de craquements mais de « crépitations ». Historiquement, la patiente décrit des années de « claquements », avec épisodes de blocages. Aujourd’hui elle observe une limitation d’ouverture buccale suivie, si elle force l’ouverture, de crépitations bilatérales. »

Peut on avoir un tel état du condyle temporal sans antéposition méniscale et sans atteinte arthrosique globale?
Il me semble bien que ces signes montrent une antéposition qui est passée d’un stade réductible (avec claquements) à un stade non réductible (sans claquement) avec un fonctionnement actuel sur le frein méniscal postérieur calcifié remanié (crépitation) et des condyles temporaux dégénérés asymétriquement (louvoiements). Cependant l’hyperlaxité a permis petit à petit de retrouver une ouverture de 50mm en forçant.
Une IRM permettrait de se prononcer, mais ne changerait rien sur l’indication d’une orthèse qui fait l’unanimité dans ce cas :))

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