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Agénésie incisive

Mlle D Pauline, 22 ans est adressée par son praticien traitant pour avis sur un blocage mandibulaire, survenu à plusieurs reprises depuis 6 mois, la première apparition étant à l’approche d’un examen très important pour cette étudiante en professorat des écoles.

La jour de l’examen clinique, il n’y a pas de blocage, ni de claquement , mais une douleur à la palpation de la partie antérieure du condyle D, et des muscles temporal et Masséter D. L’ouverture est limitée à 34 mm mais le endfeel est de 8 mm.
La patiente a suivi un traitement ODF à l’âge de 14 ans, en raison d’une agénésie de l’incisive latérale supérieure droite, avec pour objectif de fermer l’espace. Le praticien a réalisé une plastie de la canine afin de lui donner les caractères morphologiques d’une latérale. Le résultat esthétique est satisfaisant. La symétrie a été conservée par l’extraction de la première prémolaire supérieure G. Aucune extraction n’a été pratiquée à la mandibule. La déglutition est atypique avec appui sur les dents antérieures, ce qui a motivé le maintien de la barre de contention mandibulaire de canine à canine.
La manipulation mandibulaire, après massage et décontraction par une butée antérieure extemporanée fait apparaître une béance antérieure et une prématurité sur 26 et 36.
La canine, en position de latérale, et la première prémolaire droites sont en articulé inversé
L’examen fonctionnel révèle l’absence totale de guidage antérieur, et une asymétrie des contractions musculaires lorsque la patiente serre les dents en OIM.
L’absence de guidage antérieur efficient est elle à l’origine des troubles de la patiente ?
En l’absence de guidage antérieur, le calage doit il est optimisé (fonction molaire) ?
Que peut-on proposer à cette jeune patiente pour rétablir une situation stable, reprise ODF, coronoplasties d’addition ?

Commentaires

thomas

rééducation de la déglutition atypique responsable de la béance antérieure et de l’endoalvéolie maxillaire + occlusion inversée, déjà pour espérer obtenir la stabilité d’une action thérapeutique….

Jean-François CARLIER

Nous sommes d’accord pour dire que la déglutition atypique est impliquée dans l’apparition de la béance antérieure, mais ce dysfonctionnement lingual n’est il pas favorisé par l’absence de calage mandibulaire, la langue agissant, en s’appuyant sur les dents, comme une gouttière de stabilisation naturelle ?
Je ne suis pas sur que cette seule rééducation suffise à lever le myospasme temporo-masseterin.

eric83

Le guide antérieur n’est pas une obligation si des dents plus postérieures (mais les plus antérieures possibles) guident les fonctions . La butée à révélé l’occlusion réélle de la patiente sur son chemin de fermeture. Avant de mettre le chantier dans cette bouche, il faut valider cette nouvelle position par une plaque occlusale réalisée sur ce chemin de fermeture. Si les symptômes disparaissent, tous les moyens seront bons pour caler l’occlusion dans cette position. Si le XX est bloquant, pourquoi pas simplement une Hawley pour verser les dents ?
Quelques ajustages occlusaux par addition ou soustraction peuvent améliorer significativement les choses.
Quant à la langue, bon courage ! Laisser la vivre, elle a créé son espace de vie et bien malin celui qui l’expulsera …

Jean-François CARLIER

Vous avez tout a fait raison, la langue a fait sa place, et l’orthodontiste avait déjà prescrit des séances de rééducation, ayant perçu le danger que celle-ci représentait pour la stabilité de son travail ..
Effectivement le guidage peut être assuré par les secteurs latéraux, mais cela suppose qu’il y ait calage en OIM, . Les troubles sont apparus au cours d’épisodes de stress bien identifiés par la patiente. On peut lui proposer une orthèse de stabilisation (maxillaire ou mandibulaire ? , port nocturne ou permanent ?) pour préserver ses structures musculo-articulaires pendant ces périodes . Mais le risque est d’empiéter encore plus sur l’espace de la langue et d’accentuer le dysfonctionnement lingual. La plaque de Hawley réduit significativement l’espace libre d’inocclusion, ce qui est déjà notre problème.
Lors de l’examen clinique , nous avons pu manipuler cette mandibule et identifier des contacts prématurés . Une gouttière thermoformée fine,lisse, mandibulaire , en port permanent ferait un excellent test diagnostique pour valider une position mandibulaire et lever le myospasme..
Ensuite , on pourra choisir de corriger l’articulé croisé pour optimiser le guidage antérieur , ou de rétablir un guidage de groupe le plus antérieur possible.

François UNGER

En effet il est utile de valider dans le temps la position mandibulaire qui permet de rétablir un confort durable de l’appareil manducateur. Bien entendu cette position ne modifiera pas le problème lingual et il faudra le régler si l’on veut stabiliser à long terme la situation.
Alors pour moi:
1- orthèse qui valide par réglages successifs la position mandibulaire confortable qui servira de référence pour toutes les réflexions qui se poseront en termes de thérapeutiques.
2- selon la position mandibulaire obtenue, et après analyse occlusale sur simulateur, réflexion entre reprise d’un traitement ODF (un vrai!) et équilibration occlusale sans ODF
3- rééducation de la déglutition quand la position mandibulaire centrée et calée sera effective.

Sans préjuger de la position mandibulaire confortable il me semble que l’ODF est fort propbable et cette étape pourra prendre en compte une certaine prise en compte de la langue. La rééducation de la déglution ce sera en fin de traitement. http://www.iocclusion.com/blog/?p=1729

L’autre option possible: la situation mandibulaire instable et non centée est finalement supportée par la patiente hormis quelques crises prévisibles en cas de situations particulièrement stressantes. Une fois le problème dysfonctionnel et douloureux résolu par l’orthèse, on peut envisager, si le confort est totalement revenu et maintenu, un dépôt progressif de l’orthèse sans autre intervention. Si la démarche se traduit par une récidive alors on revient à la première proposition.

Bravo pour la présentation de ce cas très fréquent qui laisse beaucoup de questions en plan quant à la qualité des traitements ODF chez les jeunes.

naval

Séances de kinésithérapie pour sortir la patiente de la situation.
Port d’une gouttière estampée en bioplast souple pour conserver le résultat après vérification des rapports d’occlusion.
C’est tout !
Jean-Jacques Chasseraud

Jean-François CARLIER

Suggestion intéressante , mais qu’attendez vous des séances de kinésithérapie, du renforcement ? de l’étirement musculaire ? Quels exercices prescrivez vous a cette patiente ?
Quel sera le résultat à conserver après ces séances ? Quels rapports d’occlusion voulez vous vérifier, et dans quelle relation intermaxillaire? Pensez vous devoir changer l’OIM après ces séances ?
pouvez vous m’éclairer sur ce que vous appelez le Bioplast souple.
Toutes les études confirment que l’utilisation de gouttière souple induit un tic de mâchonnement qui accroit l’hyperactivité musculaire. Leur faible résistance à l’usure favorise l’apparition de nouvelles parafonctions (RÉ 2011)
Peut on lever le myospasme de cette façon?
Tout n’est pas si simple

naval

Jean-François Carlier
Je ne connais pas la patiente mais je me mets à sa place: élève en professorat des écoles – pression des études – période intense de la vie..
Je place la kinésithérapie en priorité.
Oui, l’opinion générale n’est pas favorable aux gouttières thermoplastiques souples. L’expérience m’a montré qu’elles évitent néanmoins beaucoup d’intervention de notre part. Avez-vous essayé?
Je dois partir au Salon Nautique. Cordialement. Jean-Jacques Chasseraud

François UNGER

Placer la kinésithérapie en priorité c’est s’attaquere éventuellement aux symptomes en oubliant les causes. Quant à utiliser les gouttières souples pour éviter des interventions…je pense que c’est tout simplement laisser d’autres intervenir quand les patients viennent se plaindre de la gouttière souple qui ne les soulage pas.
Bon salon!

meyer

pourquoi ne pas faire une equilibration occlusale toute simple en oim en degageant les grosses interferences et en faisant participer le plus de dents possible a une guidance la plus anterieure possible.

Jean-François CARLIER

La tentation est grande d’éliminer la prématurité pour essayer de retrouver des contacts ubiquitaires , voire des surfaces de guidage sur les dents les plus antérieures, ou d’organiser une fonction molaire. Le problème est que l’OIM de la patiente n ‘est pas stable et qu’elle ne doit en aucun cas être décentrée. La fermeture de la béance par des meulages , viendrait renforcer le décentrage lié à l’articulé croisé prémolaire et canine D.
Il est préférable de lever les spasmes par une orthèse fine et plane , cad répartition des contacts sur l’arcade et contractions musculaires synchrones et de même intensité, qui rétablira la stabilité de la position mandibulaire en très peu de temps, et de simuler ensuite par une analyse occlusale les corrections envisagées.
l’intérêt supplémentaire d’une orthèse est de surélever temporairement la DV, le temps nécessaire pour permettre le saut d’articulé des 14 et 13 , par le biais d’un petit arc sectoriel 16>>>13..
Pour le cas présenté , j’ai réalisé une piste de composite sur les faces occlusales de 46 et 45 pour stabiliser l’OIM dans la position mandibulaire obtenue après port de la gouttière, et vestibulé 14 , puis 13 , grâce à un fil 16×16 collé sur les faces palatines de 16 à 14.
L’analyse occlusale a montré que quelques corrections permettraient de stabiliser l’OIM avec une faible diminution de la DV. Une coronoplastie de 43 est inévitable pour la rendre fonctionnelle en relation avec 14.

Elie Callabe

Comme ça a été signalé plus haut, la béance et l’endo-maxillie est une récidive typique d’une persistance d’une position linguale basse avec peut-être aussi une respiration plutôt buccale ou mixte.
Une téléradiographie de profil nous aurait montré les VAS (si amygdales hypertrophiques) pour juger si une rééducation respiratoire et linguale serait efficace, et si c’est une hyperdivergence squelettique ou une simple béance dentaire.

gueurki

La cause est fonctionnelle. La réponse de ne peut être que fonctionnelle. Il y a plus haut des confrères quine veulent pas entendre qu’elle donne de bons résultats ( certes dans des mains expertes :Bonjour Maryvonne Fournier !) . Ceux qui lisent les études sauront qu’une béance et l’absence de guide antérieur ne sont en rien systématiquement causales des DAM , quoique certains occlusodontistes puissent dire. La prise en charge de cette jeune femme devra nécessairement passer par de la kinésithérapie et de la décontraction musculaire. Une probable prise en charge de son stress sera également la bienvenue. Comme le suggère Elie, un bilan ventilatoire est nécessaire.Ne rencontrons-nous pas des patents avec béance et aucune symptomatologie?

François UNGER

La béance en elle même n’est pas le problème: c’est la conséquence. D’autre part je ne crois pas que le problème puisse être analyser en terme de guidage antérieur. À mes yeux le problème est autre : dans quelle position mandibulaire devraient s’exercer les forces de serrage et les fonctions orales? On voit bien ici que les dents, dans les rapports occlusaux qu’elles établissent en OIM, perturbent le jeu mandibulaire. Tant que ce point n’est pas résolu, toute intervention n’est qu’un pis aller.

antoinecarillon

Quel débat passionnant! Au vu des photos, je suis persuadé que cette patiente a été traité par un orthodontiste de qualité. Je ne serai pas étonné que le passage en inversion d’articulé soit postérieur au traitement et d’origine fonctionnelle. D’où la pertinence de recherche de la cause suggérée par Elie.
Quant à la rééducation linguale telle que pratiquée et enseignée par M Fournier, je serais heureux qu’on me communique les coordonnées d’orthophonistes ou kiné la pratiquant sur mon secteur (77 St Fargeau Pty) car sans cet appoint, il me paraissait présomptueux d’envisager une reprise d’ODF. C’est néanmoins ce que semble avoir réalisé avec succès JF Carlier avec un arc sectionnel. C’est exactement ce en quoi je n’aurais pas cru… Mais je ne demande qu’à être étonné. C’est pourquoi j’aimerais connaître son recul et observer les photos de fin de ttt et celles à un an. Est-ce possible?

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