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Abord de la manipulation mandibulaire

Parmi l’ensemble des gestes cliniques pratiqués lors de l’examen occlusal ou des étapes du montage en articulateur, l’abord de la relation centrée est celui qui réclame une réelle expérience clinique. Le patient denté rejoint la position d’intercuspidie par des mouvements automatisés de son système neuromusculaire.

Lors de la recherche de la relation centrée, la mandibule va entrer en contact sur des contacts « prématurés » qui peuvent interférer avec le résultat souhaité (Fig.1).

Il faut tout d’abord définir les conditions qui favorisent cette approche.

Le patient est allongé sur le fauteuil, en décubitus à 45°, le praticien à 9 heures (Fig.2). La tête du patient est dans le prolongement du corps sans flexion ni extension (Fig.3).


En ce qui concerne la relation centrée, la mandibule doit être au départ, en situation de tonus postural. Que demander au patient pour obtenir cette situation ? Jean Pierre Toubol (1981) a proposé quelques locutions qui permettent d’obtenir ce résultat : « la bouche à demi ouverte » « lâchez le menton », ces termes imprécis pour le patient aboutissent en général à la position souhaitée

L’opérateur positionne une main pour saisir délicatement le menton. Le pouce et l’index de l’autre main, en appui sur les faces vestibulaires des canines maxillaires, la pulpe des doigts dépasse et se trouve au contact des dents mandibulaires lors du mouvement d’élévation (Fig. 4). L’axe du bras est dans le plan sagittal du patient. Le mouvement de manipulation de la mandibule se fait par une rotation du coude de l’opérateur, le poignet et l’avant-bras sont solidaires lors de ce déplacement (Fig.5). La direction du bras tend à positionner la mandibule vers le haut plutôt que vers l’arrière. Si le mouvement de rotation se situe au niveau du poignet, la manipulation est incorrecte et tend à reculer la mandibule (Fig.6).


Cette gestuelle est difficile d’une part à enseigner et d’autre part à acquérir, dans cette vidéo nous allons expliquer comment exécuter cette manipulation pour obtenir du patient la passivité indispensable à la réussite de cette étape. Dans la vidéo suivante, la rétractation de la lèvre inférieure est ici réalisée pour visualiser le décalage RC/OIM à des fins pédagogiques. La manipulation doit être réalisée sans présence du pouce, l’opérateur contrôle uniquement le mouvement d’élévation par un appui sous le menton.

Éprouvez vous des difficultés lors de la manipulation mandibulaire ?
Les illustrations sont extraites de l’ouvrage « L’occlusion tout simplement » édité par l’Information Dentaire.

Commentaires

bermant

Comme d’hab, y’a pas grand chose à ajouter !
Insister peut-être sur la position (entre 9h00 et 10h00), de l’opérateur par rapport au fauteuil (ou par rapport au patient).
Je vois de plus en plus en clinique (et j’en suis effaré), nos jeunes étudiants (habitués à travailler plutôt à 12h00), réaliser des enregistrement de RC sans rien voir de ce qu’ils font (tout le monde ne mesure pas deux mètres comme JPR).
Pour voir ce que l’on fait, il est nécessaire également comme tu le dis, de glisser pouce et index sur les dents de l’arcade maxillaire pour dégager la lèvre supérieure, jusqu’à pouvoir (à mon humble avis), visualiser les rapports canins.
Sur la vidéo, je trouve ce « dégagement » de l’arcade maxillaire un peu timide ; pourtant la sangle labiale de la patiente paraît plutôt « lace ».
Bref, une minuscule critique !
BM.

malbosc

Bravo, très pédagogique pour moi qui suis « dans le brouillard »
j’essaie dès aujourd’hui!

François UNGER

Bien entendu cette vidéo est capitale par bien des aspects. Il faut remercier G. DUMINIL de cette vidéo et JP. TOUBOL pour son implication. On peut discuter tel ou tel point comme le fait bermant car oui cette manipulation peut être envisagee sous différents aspects. Mais il y a dans ce post des clefs indispensables pour tous les cliniciens:
– C’est une gestuelle difficile à acquérir. Oui il faut apprendre et s’entraîner.
– Jamais on ne force et la passivité du patient est nécessaire
– On cherche à visualiser les décalages entre ORC et OIM

À ces points j’aimerais ajouter une idée que j’illustrerai dans des posts à venir : il faut se laisser la possibilité d’adapter cette manipulation à des tropismes personnels sous réserve de ne pas déroger aux objectifs très bien décrits ici par les auteurs.
Merci pour leur travail et que chacun soit exigent pour la recherche de la RC des patients. De tous les patients.

Une fois encore Gérard Duminil fait une démonstration claire et didactique de cette manipulation essentielle au diagnostic des DAM.. A aucun moment , il n’ exerce une pression sur la mandibule vers l’arrière ou vers une quelconque position, il s’agit d’accompagner la mandibule dans un mouvement d’élévation simple, en respectant les structures articulaires, et sans participation musculaire du patient.
Le problème est que le patient ne sait pas toujours atteindre cet état de relâchement musculaire, soit parce qu’il cherche a imiter le mouvement du praticien, soit parce que son système nerveux a mémorisé un trajet de fermeture qui aboutit à une prématurité et déclenche un réflexe de protection. On ressent alors très nettement,lors de la manipulation, une résistance à l’approche de l’occlusion.
Pour lever cette résistance ,certains auteurs proposent de placer le pouce de l’opérateur entre les incisives du patient pendant les premiers mouvements de la manipulation et de progressivement le retirer lorsque le relâchement s’installe , pour atteindre les derniers 1/10 mm du chemin de fermeture et ainsi objectiver la prématurité.
Personnellement j’utilise mon miroir placé sur les incisives supérieures , comme une butée antérieure sur le chemin de fermeture, pour déclencher le réflexe d’inhibition des muscles élévateurs et faire sentir au patient cet état de relâchement musculaire. C’est seulement quand cette étape est acquise que l’on peut tenter de localiser l’obstacle sur le trajet de fermeture.

malbosc

merci pour vos précisions, claires et instructives, et pour votre expérience clinique

Jean-Pierre TOUBOL

Merci à Gérard d’avoir cité mes travaux qui datent de 1981 c’est dire si il était déjà important de contrôler cette manipulation.
Je veux dénoncer ici la définition RUM ( Rear most Upmost Midmost) de la relation centrée qui nous a incité à pousser la mandibule vers l’arrière ce qui est totalement contre productif.
J’ai amélioré la constance et la qualité de mes manipulations en ne mettant plus jamais le pouce sur le menton mais en agissant exclusivement par élévation de la mandibule après avoir obtenu la détente par la locution: « la bouche à demi ouverte ». Lorsque l’on met le pouce sur le menton on s’oppose au élévateurs puissants et on les sollicite ce qui entraine une réaction immédiate de contre poussée. En revanche en ne sollicitant que les abaisseurs par élévation de la mandibule on obtient immédiatement une facilité de manipulation très appréciable.
La qualité de votre relation avec votre patient intervient également et votre attitude détendue est une condition expresse de votre réussite.

François UNGER

Je partage totalement et sans aucune restriction la remarque de J.P. Toublol: oui, ne pas mettre le pouce sur le menton est grandement bénéfique.
D’une part parce que le praticien perd d’emblée toute possibilité de pousser la mandibule et, faute d’une prise à 2 doigts il limite très simplement sa tendance naturelle à vouloir guider la mandibule. Un seul doigt pour la soupeser et non pour guider.
D’autre part, parce que, comme le disait A. Jeanmonod, informer la peau de la symphyse mentonnière par l’apposition du pouce, c’est mettre automatiquement les ptérygoïdiens latéraux en alerte pour éviter tout recul mandibulaire intempestif. Et si ces muscles sont en tension la manipulation devient quasiment impossible.

Autre chose, pour s’approcher de la détente mandibulaire: il est très difficile pour un patient dont la mandibule est crispée de contrôler par sa volonté la détente mandibulaire. Il faut donc trouver les mots qui vont l’y inciter au mieux, et « la bouche à demi ouverte » peut être une option.
Je vous propose quant à moi de ne pas parler de la bouche en première intention, précisément pour que la détente s’installe sans effort. je demande donc d’abord au patient de « fermer les yeux », puis de « laisser tomber les épaules ». Ces éléments sont facilement contrôlables par lui et quand, secondairement je demande de « détendre la mandibule » les choses sont plus faciles. On perçoit dans la main qui manipule la détente mandibulaire qui s’installe quand le patient ferme les yeux et surtout quand il laisse tomber les épaules.
Merci Jean Pierre de ton intervention

mleberre

Selon vous existe t’il un intérêt clinique à utiliser la position mandibulaire obtenue par une méthode axiographique plutôt que par manipulation? Quels sont les cas pour lesquels vous excluez l’évaluation de la position mandibulaire par manipulation (hormis les cas de crispation musculaire tel que l’on est amené à renouveler la manie ultérieurement, je pense aux cas présentant des dérangements articulaires et notamment dans le cadre de reconstruction prothétique)?
Concernant l’évaluation de la position mandibulaire vous soulignez que l’entrainement du praticien est nécessaire, j’ajouterais que l’entrainement
du patient vient avec. Souvent au fur et à mesure des séances pour les patients les plus crispés, ils prennent confiance dans nos manipulations et se guider plus facilement et souvent nous montrent plus aisément leur position de détente mandibulaire.
Miliau

François UNGER

« Une méthode axiographique » nécéssite une manipulation. Il n’y a pas d’opposition de principe: tout dépend de la manipulation qui est faite pour l’axiographie.
Il n’y aucun cas pour lesquels j’exclus l’évaluation de la position mandibulaire. Imaginez vous que vous posiez la question pour l’évaluation des caries ou de l’état gingival. Impossible. Dans tous les cas on évalue;..ce qui ne veut pas dire qu’on intervient.
Oui vous avez raison la confiance entre praticien et patient se gagne ensemble et mutuellement. Il faut travailler dans ce sens car les progrès sont rapides. Merci de vos questions.

Gérard DUMINIL

La richesse des contributions témoigne de l’intérêt de ce sujet. L’abord de la manipulation mandibulaire et sa maîtrise ouvre la voie tout d’abord à un examen clinique plus attentif de la situation occlusale du patient. La mise en confiance du patient dans notre approche permet de contrôler le différentiel entre l’OIM et la RC et les fonctions occlusale de base. L’examen instrumental axiographique intervient éventuellement ensuite pour préciser et caractériser les dysfonctionnements initiaux et leur évolution en cours ou fin de traitement.
Merci de l’intérêt porté à ce post.

mleberre

Concernant les exclusions je pensais plus aux résultats obtenus qu’à la méthode. Ok pour l’évaluation de la position mandibulaire pour tous mais ce que je voulais aborder c’est plutôt la fiabilité de la position obtenue. Y’a t’il des cas particuliers pour lesquels vous vous méfiez systématiquement du résultat obtenu par manipulation. Et en cas de doute est-ce que vous recoupez la position obtenue par axiographie ou manip par un autre confrère, ou autre ?

François UNGER

mleberre merci pour ces précisions importantes.
En fait quand vous maîtrisez votre manipulation, il y a des cas cliniques qui « résistent »; c’est à dire que quels que soient la qualité de votre manipulation, des manoeuvres de décontraction que vous faites jouer, vous ne pouvez pas voir quels seraient les contacts occlusaux si la mandibule était détendue. Ce sont des cas assez rares (5 à 10% de mes patients) mais pour lesquels il y a une véritable incertitude. Plus que de me méfier du résultat je considère que je ne l’ai pas. Pour ces cas s’il y a une indication d’intervention occlusale alors je passe par une orthèse diagnostique.
Mais il y a aussi des cas où l’on obtient une détente plus ou moins fiable, qui, sans mettre en évidence une relation inter-maxillaire reproductible, laisse apercevoir un véritable décalage entre OIM et ORC. Là encore je préfère passer par une orthèse diagnostique si une intervention occlusale est envisagée ou si des signes de DAM existent sans diagnostic établi. de ces cas là je me méfie oui. L’axiographie ne m’apporte rien à ce niveau.
Une idée clé: la fiabilité d’une position mandibulaire manipulée doit être envisagée avec beaucoup de circonspection et inscrite dans la durée.

Gérard DUMINIL

Je confirme la position de François Unger, l’objectif de la recherche d’un mouvement relaxé doit finalement conduire pour le patient à un positionnement associant le confort des ses articulations et de ses dents en occlusion. Cette situation doit permettre au système neuro musculaire de fonctionner sans efforts et de manière optimum. Il ne s’agit pas d’une précision géométrique millimétrique. L’aisance du patient dans un mouvement tout juste « suggéré » par le praticien est ce que nous attendons de cette manipulation. l’enregistrement de la relation maxillo/mandibulaire devra utiliser des matériaux adaptés ne venant perturber le confort de la proprioception préalablement obtenue.

riri

Merci pour cette précision. Y a plus qu’a essayer. J’avoue qu’il m’arrive de renoncer à cette recherche quand elle me donne des résultats très différents de l’occlusion de convenance installée et qui nécessiterai de reconstruire de nombreuses dents et prothèse voir de faire de l’ortho !

Jean-François CARLIER

Pourquoi renoncer a évaluer ce qu’il se passe entre la position mandibulaire détendue et ll’occlusion de convenance ? Tant que le décalage est purement sagittal ,il est physiologique. On sait que les articulations ne patiront pas du serrement des dents et que les muscles auront des contractions synchrones et de faible intensité. Ce n’est pas le cas si le décalage en OIM a une composante transversale, ou si l’occlusion est obtenue par une rotation horizontale de l’arcade mandibulaire sous l’effet des contractions musculaires asynchrones.
Cette OIM instable est génératrice d’hyperactivité musculaire pour obtenir l’ajustement continu de la relation intermaxillaire.
Après analyse occlusale sur articulateur , il est possible de déterminer, d’une part la situation des contacts déflecteurs et d’en évaluer la pathogénicité , d’autre part d’évaluer l’étendue des corrections a effectuer pour obtenir une OIM stable , sans contractions musculaires excessives.
Enfin , il est possible d’obtenir une position mandibulaire détendue, sans avoir recours à la prothèse ou l’orthodontie: l’orthèse de relaxation..
Le schéma occlusal idéal n’existe pas et il est imprudent de croire que la réalisation d’une occlusion académique résoudra ce problème , par contre l’harmonisation des contacts pour obtenir une fonction masticatrice souple et économe du travail musculaire est très facilement réalisable.

drlegault

Pourriez-vous définir la relation centrée? Non pas dans la gestuelle de l’opérateur mais plutôt dans ce qu’elle est physiologiquement et anatomiquement parlant.
Et quel est votre objectif à atteindre cette relation articulaire?

François UNGER

Nous publierons à partir de septembre toute une série de posts sur ce sujet. D’autres auteurs pourront le faire également.
Merci de votre intérêt pour cette question capitale.

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