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Poser le diagnostic de LDI #11

En guise de conclusion

La série de posts que nous venons de mettre en ligne au sujet des situations de LDI ne prétend pas faire le tour complet du sujet. Notre ambition était d’abord de rappeler aux praticiens généralistes les données acquises en matière de diagnostic des luxations discales irréductibles, et de les illustrer par quelques cas cliniques.

Bien entendu il reste de nombreuses questions en suspend et en particulier au sujet de la prise en charge des patients : faut il considérer le credo bibliographique de l’amélioration spontanée des LDI avec le temps et se placer du coté de la non-intervention (en dehors de la prise en charge de la douleur), ou faut-il considérer qu’une intervention orthopédique bien conduite peut donner des chances supplémentaires au patient ?

A cette question nous pouvons apporter deux éclairages :

  1. On peut en général soulager très rapidement un patient qui souffre d’une LDI récente. Pour ces cas les moyens les plus simples de l’orthopédie mandibulaire (une butée postérieure du coté de la LDI) et les conseils comportementaux appropriés permettent de « réduire » la luxation. Les puristes diront bien sûr que si nous avons « réduit » la LDI c’est bien qu’elle n’était pas « irréductible » ; jeu de mot qui ne pèse rien devant le soulagement bien réel que ressent le patient. Ces cas de LDI récentes doivent être pris en charge par les chirurgiens dentistes et ils doivent signaler leur compétence en la matière aux médecins traitants, kinés et autres ostéopathes de leur secteur. Car ces situations sont fréquentes, liées le plus souvent à des traumatismes identifiés ou à des « accidents occlusaux ».
  2. On trouve un nombre considérable de patients annonçant un diagnostic de LDI ancienne (à vérifier bien sûr), qui continuent à souffrir malgré les études qui disent qu’avec le temps les choses s’arrangeraient. Ci dessous deux commentaires de patients relevés sur internet :
    « Depuis 2 mois je ne peux plus mastiquer, je ne mange que des purées et yaourts.
    IRM a dévoilée un déplacement irréductible du disque. Je sombre dans la déprime car aucun professionnel n’a de solution. Vais-je un jour pouvoir « remanger » normalement. Je n’ai aucun témoignage à ce sujet, mon médecin traitant n’a jamais eu un cas comme cela et ne le connaissait même pas. J’ai vu un dentiste, un stomatologue, un rhumatologue et rien ???? Pas un ne me propose quelque chose. Aidez-moi. Merci »
    « Bonjour, je suis traitée depuis 1 an pour une LDI. Je porte une gouttière de guidage mandibulaire toutes les nuits et suis suivie par un dentiste et un ostéopathe spécialistes dans le domaine, ainsi qu’un podologue (je porte des semelles orthopédiques). Je désespère que ce problème se règle un jour… Je suis fatiguée de tout ça mais surtout des douleurs et gênes qui sont présentes en permanence. Savez vous s’il existe une opération chirurgicale qui pourrait régler le problème une fois pour toutes svp ? Je suis prête à tout envisager… »

Ces déclarations recoupent des situations que nous avons connues lors des consultations de patients : il est fréquent que des situations de LDI anciennes ne présentent pas d’amélioration spontanée.
La première chose à faire est, bien sûr, de s’assurer du diagnostic.
La seconde est d’imaginer que la LDI ne régresserait pas car elle pourrait être due à une cause toujours à l’œuvre, à un traumatisme récurrent qui la ferait perdurer. On pense ici à un problème postural : position de sommeil, position de travail, déséquilibre postural… Mais il faut aussi penser à une contracture de muscles masticateurs insérés sur le disque et déplaçant celui ci en permanence. Et dans cette hypothèse, la situation occlusale doit absolument être explorée pour mettre en évidence un éventuel décalage OIM/ORC qui passerait inaperçu.

En conclusion, pour tout patient qui consulte avec une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, la conduite à tenir du chirurgien dentiste pourrait être la suivante :

  • A partir de l’entretien clinique et de l’examen, pour poser un diagnostic. Une LDI peut expliquer la situation. Le diagnostic doit être précis.
  • Pour un cas de LDI récente : Utiliser des antalgiques en cas de besoin. Et, par une manœuvre orthopédique et des conseils comportementaux appropriés, réduire la luxation et soulager le patient.
  • Pour un cas de LDI ancien : Faire appel dans tous les cas à des antalgiques. Si une manœuvre orthopédique et des conseils appropriés ne permettent pas de soulager rapidement le patient, envisager que l’OIM puisse être impliquée dans la LDI et considérer que le DAM est à envisager d’abord sous l’angle musculaire.

Bien entendu, ceci n’est qu’une opinion fondée sur des cas témoins et non une étude scientifique validée – mais en existe-t-il en occluso ?

Commentaires

bermant

Bonjour François,
Tu vas penser que je suis têtu et tu auras raison.
J’en remets une couche sur la « réduction » de la LDI (fut-elle récente), qui me parait plus qu’illusoire, tant que je n’aurai pas vu de documents solides (IRM bouche fermée, bouche ouverte à T0 et T6mois), démontrant cette possibilité.
Tu regrettes le côté peu ou non scientifique des concepts circulant en occluso, mais tu entretiens toi même cet état de fait.
En toute amitié, j’ai du mal à comprendre.
BM.

François UNGER

Bonjour Bernard,
j’ai trop de respect pour ton travail tu le sais pour ne pas donner toute l’attention qu’elle mérite à ton observation: oui le travail que je produis (plus que les concepts qui n’ont rien d’innovant) ne peux pas se rattacher à une démarche scientifique vraie. Je le déplore autant que toi mais je n’ai pas de moyen permettant d’engager une démarche réellement scientifique. C’est exactement la même chose pour ta demande de « documents solides ». La fourniture d’IRM BO/BF à T0 et 6mois, n’est pas en soi la marque d’une pertinence scientifique incontestable. Si on voulait que cette démarche ait la valeur scientifique qu’on attend il faudrait au moins:
– travailler sur deux groupes contrôles, en double aveugle, suffisamment nombreux, de patients diagnostiqués cliniquement et avec l’IRM, par des praticiens différents,
– traiter les patients des deux groupes selon deux techniques différentes mais parfaitement calibrées et reproductibles, par des praticiens différents
– effectuer des contrôles IRM à T0 et 6 mois parfaitement reproductibles et indépendant des observateurs, et calibrer l’interprétation des images.
D’autres précautions seraient sans doute nécessaires pour que ce type de travail soit vraiment scientifique, c’est à dire dégagé des interprétations personnelles, et indépendant du savoir faire de tel ou tel praticien.
Autrement dit, je n’ai aucune prétention au delà de la présentation de cas témoins et je sais parfaitement la faiblesse scientifique de la démarche.
Pour mieux répondre à ta question je voudrais te dire que je crois que l’amélioration des pratiques cliniques, par la multiplication des patients pris en charge, favorise les résultats des praticiens et peut, je l’espère, aboutir à mieux soulager un certain nombre de patients.
Cette attitude est modeste, sans prétention scientifique et j’invite tous ceux qui pensent qu’en occluso ils mettent en oeuvre une démarche scientifique à bien réfléchir au sens de ce terme. Bien amicalement

yevninemichel

salut François, salut Bernard,
je voudrais simplement dire que scientifique n’exclut pas forcément clinique et que devant les cas déchirants décrits par François, au-delà de scientifique nous avons psy et placebo, que bien souvent être humain avec le patient le calme déjà…. et que personnellement je ne suis pas opposé au case report…. en toutes choses le dogmatisme cartésien peut être néfaste;
soyons humble et si possible efficace pour soulager nos patients, et là le partage d’expérience est toujours positif….
janus a deux faces, notre exercice ressemblerait-il à celà,? scientifique ET clinique?
meilleurs voeux à tous

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