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Poser le diagnostic de luxation discale irréductible #8

Cas clinique n°3

Madame Nicole M. 64 ans est adressée début novembre par son chirurgien dentiste et son médecin généraliste, après avoir consulté un ORL pour des douleurs de l’oreille droite apparues fin août.
Lors de l’entretien initial, la patiente, qui se dit de nature stressée, décrit des difficultés plus anciennes des ATMs, plus ou moins douloureuses, accompagnées d’otalgies, avec des craquements à droite qui ont cessé à peu près à la même époque. Depuis cette évolution clinique la patiente perçoit des contacts prématurés à droite. Les douleurs « se prolongent au niveau de l’œil ».
Avant d’examiner la patiente il est possible d’imaginer l’hypothèse diagnostique d’une luxation discale irréductible droite, liée ou non à d’autres causes douloureuses de la région de l’oreille et /ou de l’œil à droite. La concomitance d’apparition des difficultés plaide pour une intrication des éléments douloureux. Pour nous, chirurgien dentiste, la question va consister à éliminer ou valider cette hypothèse diagnostique pour répondre au médecin traitant : s’agit-il d’une LDI ? et, est-elle en cause dans l’apparition ou l’entretien de la situation douloureuse ?
L’état général est bon et seul un peu de cholestérol est signalé en plus d’une intervention sur la parotide droite pour un adénome, 20 ans plus tôt et sans aucune conséquence depuis.
L’examen clinique retrouve effectivement une luxation discale irréductible de l’ATM droite avec des douleurs à la palpation des insertions basses du masséter homolatéral. Le test de Krogh Poulsen confirme l’atteinte articulaire droite. Le diagramme de Farrar illustre une ouverture de 25 mm, défléchie sur la droite de 4mm ; la latéralité droite est de 3 mm, celle de gauche étant de 10 mm. La palpation articulaire perçoit nettement le blocage à droite avec un condyle mandibulaire qui reste pratiquement sur place lors de l’ouverture. La douleur est de 6 sur l’EVA.

L’objectif de traitement est de vérifier qu’en intervenant sur la LDI on peut, ou non, soulager la patiente ; et, si possible, de retrouver la situation de luxation discale réductible qui pré-existait. Il est important de signaler ici que nous ne sommes pas dans une situation favorable puisque la patiente est relativement âgée et que l’accident articulaire date d’environ 8 semaines.
Une empreinte est faite et une gouttière mandibulaire est installée mi novembre, avec butée postérieure droite indentée. Aucun contact occlusal sur la gouttière hors de la butée : on recherche ainsi une bascule mandibulaire dans le plan frontal avec le soulagement des contraintes articulaires à droite. Il est demandé de porter la gouttière en permanence sauf pour la période des repas. Des conseils comportementaux stricts sont donnés pour inviter la patiente à protéger son ATM : limitation des efforts en ouverture, position de sommeil dorsale, mastication lente et plutôt à droite d’aliments plutôt tendres…)

La patiente n’est revue qu’au bout de 2 semaines. L’ouverture est légèrement augmentée mais la patiente ne souffre plus. Des points de contacts occlusaux apparus à gauche sur la gouttière sont éliminés, recréant ainsi une inocclusion légère sur toutes les dents autres que celles en appui sur la butée.
Revue un mois plus tard, la patiente décrit la réapparition de craquements articulaires à droite, intermittents. L’ouverture de bouche augmente. Les douleurs ne sont pas réapparues. Il semble que la luxation irréductible évolue vers une luxation réductible. De nouveaux contacts occlusaux réapparus sur le coté gauche de l’orthèse sont à nouveau éliminés.
Revue encore un mois plus tard Madame M. confirme la disparition totale des douleurs et le retour à une situation d’avant août, de luxation discale réductible (très faible à la palpation) qui lui convient. Le diagramme de Farrar montre une ouverture de 45 mm, quasi rectiligne, une latéralité droite de 5 mm et 10 mm à gauche. Des contacts occlusaux se retrouvent sur la gouttière.

Fig. 8 : L'ouverture est de 45mm (recouvrement et étirement par les écarteurs inclus), non douloureuse et rectiligne. La luxation est redevenue réductible. La situation est confortable pour la patiente.
Fig. 8 : L’ouverture est de 45mm (recouvrement et étirement par les écarteurs inclus), non douloureuse et rectiligne. La luxation est redevenue réductible. La situation est confortable pour la patiente.

La gouttière a encore été maintenue en l’état pour une durée de 2 mois : en conservant les quelques contacts réapparus sur la gouttière grâce à la bascule de la mandibule. Les conseils comportementaux visant à protéger l’ATM ont été rappelés à la patiente au moment d’organiser le sevrage de l’orthèse.
La situation clinique confirmée a permis de préciser au médecin traitant et au chirurgien dentiste qui avait adressés la patiente que la LDI était à l’origine des douleurs diffuses décrites.

  1. Pensez-vous que laisser les dents en inocclusion sur une grande partie de l’arcade (en dehors des repas) puisse perturber durablement l’engrènement dentaire ?
  2. Pensez-vous que des conseils comportementaux et des antalgiques auraient pu aboutir au même résultat ?

Commentaires

mdom

Bonjour Monsieur Unger,

A votre première question.
J’aurais tendance à penser que laisser les dents en inocclusion sur une grande partie de l’arcade puisse entraîner des égressions. Mais d’après votre expérience cela ne semble pas être le cas. Avez-vous rencontré, en procédant de cette manière pour traiter les LDI, des égressions qui ont nécessité des meulages sélectifs ?

Sinon, comment expliquer qu’il y a une diminution de l’amplitude de la latéralité droite chez cette patiente ayant une LDI à droite ? Est-ce que cela signifie que le disque s’est déplacé vers l’extérieur ?
Si c’était la latéralité gauche qui avait été diminuée, est-ce que cela voudrait dire que le disque s’est déplacé vers l’intérieur ?
Comment expliquer que, chez cette patiente, la latéralité droite reste limitée à 5 mm après l’évolution de la LDI en LDR ?

François UNGER

Une inocclusion maintenue 24h sur 24 pendant plusieurs jours ou semaines fait courir un risque d’égression. Mais le prouver est une chose difficile. Il faut donc s’en tenir à une prudence de bon aloi et éviter ce genre de situation. Si l’inocclusion est intermittente (rétablissement transitoire de l’OIM par la mastication pendant les repas, ou port nocturne seul) le risque me semble très limité sinon inexistant.
Pour l’explication des amplitudes des mouvements latéraux, je crois qu’il faut admettre que les situations intra-articulaires, surtout après une LDI, ne sont peut être pas « comme dans les livres ». Alors oui, on peut interpréter les limitations comme des indicateurs d’obstacles liés aux déplacement intra-articulaires. C’est une hypothèse, ce sont des extrapolations et non de preuves scientifiques. Des bases pour réfléchir comme l’analyse de chaque limitation fonctionnelle.

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