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Poser le diagnostic de luxation discale irréductible aigüe #5

Intervenir ou non ?

Les normes bibliographiques pour ce qui concernent les LDI affirment qu’avec le temps les désordres articulaires et les symptômes se réduisent. On observerait le plus souvent une augmentation progressive de l’amplitude de l’ouverture buccale et une diminution des douleurs. On estimerait qu’il existe parfois la constitution d’un néo-disque par adaptation de la zone bilaminaire soumise aux contraintes mandibulaires.
Ce tableau est régulièrement observable et pose effectivement la question de savoir s’il faut intervenir ou non en cas de LDI aigüe, en dehors d’une prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires dans la phase initiale.
Où est le risque maximal de perte de chance pour le patient :

  • tenter de replacer les pièces articulaires dans une position fonctionnelle asymptomatique, et risquer un échec, ou,
  • laisser faire la nature en espérant que le processus de réduction des déficits fonctionnels et douloureux se fasse, au risque qu’ils ne se produisent pas ?

Avant de proposer une réponse à cette question il importe de rappeler, que d’une part, la situation de chaque patient est à prendre en compte (âge, profession, conditions de vie…), mais aussi qu’il n’est pas rare de voir des LDI devenues chroniques après un épisode traumatique précis qui restent toujours douloureuses et qui laissent le patient avec une ouverture de bouche réduite ; même après des années. Comme si la LDI ne passait jamais au stade chronique.

Pour notre part nous fondons notre attitude thérapeutique pour les LDI aigües (qui sera détaillée dans les posts suivants) sur l’évaluation de 3 points précis :

  1. Le délai écoulé depuis l’accident articulaire à l’origine de la LDI. Les chances de récupération des conditions intra-articulaires sont d’autant plus grandes que le délai est court. Au delà de 15 jours les chances diminuent nettement. Mais il ne faut pas considérer à priori que tout est perdu à partir de cette date et j’ai pu observer des récupérations après plusieurs mois (très rares). Il existe à ce sujet des variations individuelles à ne pas sous estimer.
  2. L’âge du patient, sachant que chez un jeune on est en mesure d’attendre des adaptations tissulaires plus faciles. Pour les patients de moins de 20 ans, en général très laxes, il est très important de « tenter » la récupération du disque même si le délai est de plusieurs semaines depuis l’apparition du trouble.
  3. L’aptitude du sujet à maîtriser les parafonctions ou désordres posturaux ou des éléments iatrogènes (élastiques de classe II, orthèse d’apnée du sommeil) … qui peuvent être associés à la LDI. La disparition des éléments iatrogènes est facile à maîtriser. C’est beaucoup plus difficile pour la position de sommeil ou l’onychophagie. Il est clair qu’une motivation forte du patient doit être obtenue. Si le patient n’est pas en mesure de modifier la situation qui contribue à la LDI il n’y a pas lieu de l’engager dans une thérapeutique active.

Conclusion

Partir du principe qu’en cas de LDI aigüe la bonne option thérapeutique serait de traiter la douleur et de laisser faire la nature, semble à nos yeux, pour une part non négligeable des patients atteints, une réelle perte de chance. A tel point que je serais heureux de connaître les modalités cliniques concrètes de prise en charge des LDI aigües qui ont été pratiquées par les auteurs qui prônent l’abstention.

« Ce n’est rien de feuilleter les livres, de gazouiller, de caqueter en chaire de chirurgie, si la main ne met en usage ce que la raison ordonne », Ambroise Paré.

  • Avez-vous été formé(e)s à la pris en charge des LDI aigües ?
  • Quelle est votre attitude en face des patients qui en sont atteints ?

Commentaires

wytango

Bonjour François
Une LDI aiguë se caractérise par un blocage et limitation d’ouverture accompagnée d’une douleur violente. Un spasme du Masséter Profond accompagne la luxation. La présence de bruits articulaires antérieurs ou de blocages intermittents favorisent le diagnostic.
L’objectif d’une d’une réhabilitation fonctionnelle est :
-Soulager le symptôme
-Rééduquer le mouvement
-Modifier le comportement (pour éviter la récidive)

Le soulagement du symptôme est engagé par une pharmaco adaptée à la douleur et au spasme. En général, l’ouverture est insuffisante pour la prise d’empreinte: une butée occlusale antérieure est alors indiquée. J’utilise personnellement un TM-JIG; je l’utilise ensuite pour les exercices et la prise d’empreinte pour une OCA ( orthèse de contention articulaire)
Apres le soulagement des symptôme, je m’interroge sur l’origine occlusale
( par exemple une perte de calage posterieure) ou comportementale.
bonne journée

Jean-François CARLIER

Bonjour Wytango,

Le spasme du masséter qui accompagne la luxation est une contracture d’immobilisation destinée à protéger les structures articulaires et en particulier la zone bilaminaire lors de la luxation .La limitation n’est pas liée au spasme mais bien à l’obstacle intra-articulaire constitué par le disque basculé en avant. En plaçant une butée antérieure, vous augmentez la pression articulaire, et retardez une réparation de la lame postérieure, déja bien endommagée par la LDR. La butée postérieure, (qui est une réponse à l’ étiologie probable de perte de calage postérieur ) soulage instantanément le patient et surtout rend possible une réduction spontanée de la luxation par ouverture de l’espace articulaire et suppression de la co-contraction du ptérygoïdien latéral. Chez le sujet jeune ,il est fréquent qu’une manoeuvre de Farrar replace le disque sur le condyle? et que la prise d’empreinte soit rendue possible .
Comme le dit François UNGER , il est très facile de réaliser une butée postérieure en résine avec 20 mm d’ouverture, et de la laisser en place une semaine, avant de réaliser ou non une orthèse (capture, contention, décompression, stabilisation quelque soit son nom ) dans les conditions appropriées définies par l’examen clinique.

François UNGER

Bonjour wytango

Les études électromyographiques et biomécaniques de l’appareil manducateur semblent montrer que la contraction des muscles élévateurs sur un obstacle occlusal postérieur unilatéral provoque un abaissement du condyle homolatéral. C’est ce qu’illustre cliniquement le test de Krogh Poulsen.
Quand je met en place une butée postérieure (à la bonne place) le patient peut aussitôt serrer de toutes ses forces sur la butée et constater la disparition complète des douleurs de LDI. Parce que la pression du condyle sur la zone bilaminaire distendue a disparu.
Alors une question: quand tu mets ta butée antérieure et que tu demandes au patient de serrer de toutes ses forces sur cette butée, les douleurs de LDI ont elles disparu? Sont elles augmentées par ce serrage très fort? Ou bien restent elles les mêmes en attendant que l’antalgique les réduise un peu?
Merci

wytango

bien sur; mais il faut que le patient puisse ouvrir suffisamment pour cette opération.
Je parlais d’une premiere intention pour un patient presentant une LDI aigue: dans ce cas le patient est bloqué. Une butée occlusale anterieure est alors salutaire

François UNGER

On peut faire une butée postérieure avec environ 20mm d’ouverture. Pas facile mais faisable.
Mais cela ne répond pas à ma question: que se passe-t-il si tu demandes à ton patient en LDI aigüe de serrer de toutes ses forces sur la butée antérieure que tu lui poses?
Et s’il s’agit d’obtenir une détente des muscles élévateurs qui seraient impliqués dans la LDI (à titre de conséquence) alors il est possible en tranquillisant le patient, en lui parlant paisiblement, de lever le plus gros de ces contractions.
Si les contractions des muscles élévateurs sont à l’origine de la LDI (la luxation est consécutive dans ce cas à des crispations qui tirent le disque vers l’avant et l’extérieur, alors là c’est différent et effectivement la butée postérieure n’a pas d’intérêt. Pas plus que l’antérieure d’ailleurs. Je présenterai un cas clinique de ce type dans ceux que je vais soumettre dans cette série sur la LDI.
Essayes cette butée postérieure sur une luxation aigüe traumatique (trauma externe, occlusal, parafonctionnel…) tu seras surpris du résultat immédiat sur le soulagement, la motilité, et le replacement des pièces articulaires.
Amitiés

wytango

Bonjour à tous
toutes les explications fournies à ce sujet sont bien théoriques. Le modèle biomécanique de Dos Santos du levier de la butée antérieure est un modèle vectoriel qui ne s’est jamais confirmé par aucune étude. Bien au contraire, les etudes faites par Nielsen montre clairement l’efficacité de la butée antérieure, cliniquement.
Par ailleurs le fait d’une apposition posterieure ne me choque pas; meme si je la trouve moins facile à mettre en oeuvre.
Amitiés

François UNGER

Merci wytango
Peux tu repondre a la question qui a decoule de ton premier commentaire? Si tu demandes a ton patient en ldi aigue de serrer de toutes ses forces sur sa butee anterieure est ce totalement indolore?
Juste pour que je sache
Amities

bermant

Pardon de m’immiscer dans votre discussion, mais il me semble qu’il est quasiment impossible de serrer de toutes ses forces sur un JIG, d’où son intérêt.
Voir : Effect of a Jig on EMG Activity in Different Orofacial Pain Conditions
Celine Bodere, DDS, PhDa/Alain Woda, DDS, PhDb

Je ne reviendrai pas sur la fameuse manouvre de Farrar évoquée par l’ami Jeff, j’attends toujours des preuves formelles (IRM de contrôle à six ou 12 mois), de son efficacité.

C’est vous qui voyez ! ;O))

Amitiés. BM

François UNGER

Salut Bernard,
je pense qu’une butée antérieure limite les crispations des muscles élévateurs quand elles sont installées mais n’empêche pas de serrer les dents (donc de contracter les élévateurs). Alors l’action orthopédique de l’obstacle antérieur est de favoriser une remontée des condyles.
Amitiés

wytango

Je reviens sur le commentaire du levier de la butée antérieure: l’article initial est de Dos Santos:
Dos Santos J, De Rijk WG. Occlusal contacts: vectorial analysis of forces transmitted to TMJ and teeth. J Craniomandibular Pract 1993; 11:118-25.
cet article est toujours repris comme base explicative: il n’y a jamais eu de confirmation clinique.
Quant au fait de faire serrer les dents sur une butée antérieure: regarde bien le fichier joint: le centre de la rotation naturelle du condyle se trouve sous la tete condylienne au niveau de l’insertion posterieure du ligament lateral. Donc le mouvement initial naturel condylien est une AVANCÉE.
De surcroit; la butée, comme dit plus haut par Bermant à pour effet une inhibition de la contraction.
Les deux effets vont dans le sens d’une protection de l’ATM.

François UNGER

La modélisation vectorielle est une chose; la réponse clinique en est une autre. Parfois proches, parfois non. Comme une image IRM de LDI peut être un faux positif. La réalité clinique du patient qui souffre ou qui est soulagé, du patient que est bloqué ou de celui qui retrouve une motilité contrôlables, est le gold standard de notre pratique.

bermant

« une image IRM de LDI peut être un faux positif »

Moi, je veux bien te croire, mais j’aimerais que tu apporte du « biscuit » solide pour étayer cette affirmation.

Jusqu’à preuve du contraire, l’IRM est et reste le « gold standard » en terme de diagnostic.

Son usage doit en revanche être parfaitement limité.

BM.

François UNGER

Je te proposerai un cas clinique d’ici quelques semaines avec une imagerie de LDI (confirmée cliniquement), suivie de la disparition totale de la LDI; à tel point que je pense que la première image ne représentait pas vraiment la situation articulaire initiale. Mais ce ne sont pas des preuves. Alors prudence.

zorg

Bonsoir,
pour revenir au sujet, ne peut on pas penser que la laxité plus ou moins grande du patient est un critère fondamental pour choisir de laisser faire la nature ou intervenir? Il me semble que la majorité des LDI concerne les hyperlaxes ce qui parait logique car le ménisque n’est pas bien « tenu » et bien souvent ces patients ont des problèmes de genoux, chevilles, etc.. Du fait, quand le patient a une occlusion « normale », n’est il pas illusoire de vouloir remettre le ménisque en place dans la mesure ou il sera toujours aussi laxe après qu’avant n’importe lequel des traitements que l’on pourra proposer, et donc récidivera vraisemblablement sauf à lui imposer un mode de « fonctionnement » bien plus contraignant que de laisser partir le ménisque et laisser faire la nature?

François UNGER

Le bon sens est indispensable en clinique mais il a aussi ses limites. Que veut dire occlusion » normale »? Sans cette précision je ne sais quoi répondre. Faut il comprendre qu’est « normale » une occlusion qui fait correspondre OIM et position fonctionnelle simultannée des deux ATMs? Autrement dit, centrage et calage.
Par ailleurs, s’il est exact que la laxité est très souvent un facteur lourdement impliqué dans les LDI, il est important de contrôler les mouvements, postures, comportement et accidents qui pourraient être pathogènes sur les ATMs, en raison même de cette laxité.
Replacer les pièces articulaires dans une situation la plus fonctionnelle possible et donner des conseils comportementaux protecteurs me semble la voie la plus sûre pour améliorer les LDI.

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