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Poser le diagnostic de luxation discale irréductible #3

LDI aigüe : Examen clinique


L’examen clinique du patient suspecté de souffrir de LDI aigüe vise à valider ou invalider l’hypothèse diagnostique issue de l’entretien clinique. C’est à partir des informations recueillies lors de cet entretien que l’examen est conduit. Compte tenu de la douleur il est évident que toute manœuvre douloureuse sera, sinon évitée, tout au moins conduite avec la plus grande prudence. A cet égard le test de Krogh Poulsen n’est pas indiqué car il est susceptible de provoquer des douleurs inutiles pour la bonne connaissance du cas.

    • La palpation musculo-articulaire doit se faire bilatéralement et avec comme objectif de pouvoir mettre en évidence ou non les signes liés à la LDI : au repos, peu ou pas de crispation des muscles élévateurs, et sensibilité particulière du pôle condylien de l’ATM lésée ; lors des mouvements mandibulaires, limitation nette des déplacements condyliens du coté lésé, sans aucun ressaut articulaire.
    • L’amplitude des déplacements mandibulaires est observée (avant qu’ils ne provoquent une douleur) et ils sont mesurés avec un réglet : en ouverture et dans les mouvements latéraux, en prenant comme référence les lignes inter-incisives maxillaire et mandibulaire. Ces informations aboutissent à un diagramme de Farrar proche de celui figuré ci dessous.
Luxation discale irréductible avec douleur de l'ATM droite lors de l'ouverture (limitée à 25 mm) et du mouvement latéral droit.
Luxation discale irréductible à droite, avec douleur de l’ATM droite lors de l’ouverture (limitée à 25 mm) et du mouvement latéral droit.
  • L’observation du trajet d’ouverture est assez simple, car reproductible. Elle ne doit pas permettre d’observer une augmentation significative d’amplitude si on reproduit le mouvement. De même, cette amplitude n’est pas augmentée si le praticien (par une manœuvre très délicate) tente d’ouvrir un peu plus la bouche du patient.
  • L’observation des trajets mandibulaires latéraux est importante car elle peut donner une information quant à la situation intra-articulaire. En général la LDI du disque vers l’avant s’accompagne d’un déplacement médial de celui ci. Cette situation aboutit à une limitation douloureuse du mouvement latéral vers le coté opposé à la LDI. Inversement, une limitation douloureuse du mouvement latéral vers le coté de la LDI peut laisser à penser que le déplacement discal irréductible vers l’avant a aussi une composante latérale. Cette donnée doit être mise en relation avec des informations comportementales qui peuvent laisser à penser qu’elles joueraient un rôle dans l’apparition de la LDI : par exemple une onychophagie répétitive sollicitant l’ATM toujours dans le même sens ; ou une position ventrale de sommeil avec appui sélectif sur une ATM. La compréhension clinique de la situation intra-articulaire du patient est un élément important qui sera à prendre en compte dans les traitements comportementaux ou occlusaux à mettre éventuellement en œuvre.
  • L’observation de la situation en propulsion est aussi utile ; car elle se traduit par une déviation du coté lésé.
  • La recherche de la décontraction mandibulaire apporte d’autres informations capitales. Même si la douleur peut aboutir à une certaine crispation réflexe des muscles élévateurs pour limiter les mouvements mandibulaires, il est en général possible pour le praticien d’obtenir une certaine détente de la mandibule. Cela passe par une attitude apaisante mais aussi par des manipulations douces qui tranquillisent le patient, et des paroles qui favorisent la relaxation. Comme toujours, aucun effort ne doit être fait pour guider la mandibule. Dans ces conditions il est possible de vérifier la détente mandibulaire entre la position de repos et le premier contact occlusal (qu’il ne faut pas établir sans prévenir le patient). Si des contacts prématurés du coté de la lésion sont décrits par le patient, on peut alors les observer.
  • Mais cette manœuvre sans contrainte permet aussi d’envisager la situation mandibulaire en ORC approchée, et en particulier l’apparition d’un décalage plus ou moins important entre cette ORC approchée et l’OIM supposée. Bien souvent il n’est d’ailleurs pas possible pour le patient de serrer en OIM sans provoquer des douleurs fortes. On évite donc cette manœuvre ; ce qui n’empêche pas d’imaginer la présence ou non du décalage. Si ce décalage occlusal est probable, et si le diagnostic de LDI se confirme, l’hypothèse occlusale sera envisagée dans le cadre du traitement à venir.

Le diagnostic de LDI aigüe se pose après l’entretien clinique qui guide l’examen clinique. Les signes et symptômes de la LDI doivent être retrouvés sans contestation :

  • Douleur articulaire apparue avec un événement précis
  • Douleur articulaire à l’ouverture buccale et lors des mouvements latéraux ou de propulsion de la mandibule
  • Limitation nette de l’ouverture buccale
  • Déflexion mandibulaire du coté lésé lors de l’ouverture et de la propulsion
  • Absence de tout bruit articulaire du coté lésé lors des mouvements mandibulaires
  • La palpation articulaire met en évidence l’absence ou la quasi absence de déplacement du condyle de l’articulation lésée, et l’absence de tout ressaut.
  • Apparition fréquente de prématurités occlusales du coté de la lésion
  • Observation fréquente d’un décalage OIM /ORC approchée quand la mandibule est décontractée
  • Si une IRM avait été faite par le médecin, elle doit mettre en évidence les observations manuelles qui vous avez faites et en particulier la position avancée du disque articulaire. Cet examen IRM est inutile si les observations cliniques sont faites et qu’elles permettent de poser le diagnostic de LDI.
  1. Le diagnostic clinique de LDI vous semble-t-il difficile à réaliser ?
  2. Pensez-vous à observer la situation occlusale en cas de LDI aigüe ?
  3. Pensez-vous qu’il puisse exister un lien entre la situation occlusale et l’apparition d’une LDI ?

Commentaires

Gautier SAYAGH

Bonjour François, j’aime bien faire une petite axiographie pour confirmer l’examen clinique (mais s’il est souvent évident), ça a je trouve un impact « visuel » interressant que l’on peut conserver dans le dossier et montrer au patient. Qu’en penses-tu?

François UNGER

L’axiographie est très parlante effectivement. Mais il faut savoir qu’elle ne suffit pas à valider ou invalider le diagnostic. Et puis il y a des cas où les manips sur la mandibule sont assez pénibles pour le patient.
Mais c’est vrai que ça peut rassurer de trouver les mêmes infos sur les drapeaux et sous les doigts.
Merci de ton rappel

mdom

Cette série de posts sur les LDI me fait penser à un patient que j’ai vu en consultation il y a environ 1 an 1/2. Ce patient de vingt ans environ avait une difficulté importante pour ouvrir la bouche survenant depuis quelques mois avant la consultation. Cette difficulté était survenue subitement suite à un appui latéral de sa main sur sa mandibule (avec son coude sur une table).

À l’anamnèse le patient rapportait :
o une douleur en bas et en avant de l’ATM gauche, lors de l’ouverture buccale et à la mastication,
o une amplitude d’ouverture buccale (OB) limitée, surtout le matin. Des mouvements alternés droite–gauche étaient nécessaires pour faciliter l’ouverture.
o une onychophagie,
o respiration essentiellement buccale, notamment la nuit.
o des prématurités occlusales à gauche en OIM, si bien qu’au bout d’un moment le patient ressentait une gêne au niveau dentaire qui augmentait au fil de la journée. Ce qui l’obligeait à interposer sa langue dans les secteurs latéraux pour éviter que les dents se touchent. Cette position était une des positions de repos. Dans l’autre position de repos, le patient abaissait davantage sa mandibule. Mais cette position devenait inconfortable au bout d’un moment au niveau sous-mandibulaire (muscles digastriques ?). Alors, lorsqu’il ressentait cette gêne, le patient calait sa mandibule en interposant sa langue entre les dents des secteurs latéraux.

À l’examen clinique l’OB était limitée par la douleur à 39 mm et déviée vers la gauche. La diduction droite était douloureuse et limitée à 8 mm.
Les condyles étaient presque imperceptibles à la palpation, à droite et à gauche. Il m’était donc impossible de sentir correctement le déplacement des condyles et de savoir s’il y avait ou non des claquements.
La manipulation en douceur en ORC (facile pour ce patient) permettait de voir qu’il y avait un dérapage de la mandibule vers la gauche lorsque l’on demandait au patient de serrer des dents en OIM depuis l’ORC.

Je lui avait proposé la réalisation d’une orthèse de relaxation réglée en ORC pour essayer d’améliorer les symptômes. Mais je n’étais pas convaincu de la pertinence de cette proposition thérapeutique du fait que d’après moi (sans en être certain) le patient était la plupart du temps en inocclusion (respiration buccale, déglutition atypique). De plus, après notre première consultation (je l’avais vu 2-3 fois) où je lui avais dit qu’il avait probablement une LDI de l’ATM G, le patient avait vu sur une vidéo sur internet, qu’il aurait avec le temps un néo-disque et récupérer totalement sa fonction. Donc il n’était pas motivé pour faire l’orthèse que je lui avais proposée. Ainsi je lui ai juste donné des conseils comportementaux (pas d’appui de sa main sur la mandibule, alimentation molle, arrêt de l’onychophagie). Je n’ai pas revu le patient depuis.

Je cite ce cas, car pour moi c’était la première fois où il m’était quasiment impossible de palper les condyles. Ce qui ne m’avait pas aidé à faire le diagnostic de la LDI.

Est-ce qu’il vous est arrivé parfois en raison de l’anatomie et/ou de la corpulence du patient de ne pas pouvoir palper les condyles ?

François UNGER

Merci à mdom de ses observations. Effectivement les données sont difficilement exploitables.
Je pense que la première chose à faire après avoir écouté et observé le patient c’est de poser un diagnostic ou tout au moins de proposer une hypothèse diagnostique. C’est seulement après qu’on peut envisager une prise en charge.
Dans votre cas, quelle est votre diagnostic ou votre hypothèse diagnostique?
Pourquoi lui proposez vous une orthèse de relaxation?

Pour répondre à votre question, non, je n’ai pas rencontré de patient dont je n’ai pas pu palper les condyles.

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