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Poser le diagnostic de luxation discale irréductible #2

LDI aigüe : entretien clinique

Pour améliorer la prise en charge des patients souffrant de luxation discale irréductible (LDI) il importe de distinguer les situations aigües des situations chroniques, même si bien entendu il existe des situations intermédiaires.

Le diagnostic de luxation discale irréductible aigue se pose sur les signes et symptômes suivants :

  • Limitation de la motilité mandibulaire brutale et récente (décrite comme un blocage à l’ouverture)
  • Déflexion de la mandibule du coté atteint lors de l’ouverture buccale,
  • Douleur de la région ATM du coté atteint. Cette douleur peut être très vive et constitue souvent le motif de consultation.
  • Sensation (fréquente) de contacts prématurés du coté de la luxation
  • Aucun claquement articulaire
  • A la palpation le déplacement condylien en ouverture est limité, ou inexistant ; aucun ressaut n’est perceptible.

On considère qu’une LDI est aigue si elle date de moins d’une semaine ou deux. Le type de prise en charge est liée au fait que la lésion est récente, et que l’on suppose une certaine élasticité résiduelle de la zone bilaminaire favorable à un rétablissement plus ou moins complet de la situation anatomique d’avant la LDI.
Pour une LDI aigüe, sans préjuger de la prise en charge odontologique indispensable il est important de comprendre que :

  • C’est une situation d’urgence
  • Il est indispensable de faire la part des choses entre une origine traumatique extra orale ou une suspicion d’origine occlusale
  • C’est une erreur d’équilibrer les contacts prématurés apparus
  • Un traitement médicamenteux (anti inflammatoire et antalgique) est recommandé
  • Le scanner est contre indiqué et l’IRM inutile en première intention.

L’entretien clinique avec le patient souffrant de LDI aigüe que vous pouvez être amené(e) à voir en consultation présente souvent les critères suivants (mais bien entendu d’autres situations existent) :

  • C’est un patient jeune (moins de 30 ans et souvent moins de la vingtaine d’années), plutôt une jeune femme, et plutôt laxe.
  • Lors d’un mouvement mandibulaire mal contrôlé, en mangeant du chewing gum ou un sandwich ou un aliment dur, ou lors du petit déjeuner, une douleur violente est apparue dans une région ATM. Un cri ou un effort de chant peut aussi aboutir à cette situation. Cette douleur est telle qu’elle a conduit immédiatement à une limitation de mouvement (impossibilité d’ouvrir la bouche en grand). Cet accident articulaire peut aussi survenir sur un trauma direct : coup, chute, accident sportif ou de la voie publique… En général le patient relie très bien l’accident articulaire à un fait précis, même si on peut trouver des cas pour lesquels le patient dit s’être retrouvé bloqué au réveil. Mais dans ces cas l’entretien clinique mettra en évidence une situation préalable d’instabilité articulaire grave.
  • D’ailleurs, souvent le patient fait état d’une situation articulaire qui posait déjà problème avant l’accident. Il faut interroger le patient à ce sujet et en particulier tenter de savoir s’il n’existait pas depuis des mois ou des années une situation de déplacement discal réductible, ou tout au moins une certaine instabilité articulaire. Ce point est important à examiner lors de l’entretien clinique car il permet de mettre en évidence un certain nombre d’habitudes ou caractéristiques du patient qui auraient pu contribuer à la LDI aigüe : position ventrale de sommeil, laxité, onychophagie, extraction de dents de sagesse sous AG, ou traitement ODF non terminé ou terminé sans calage-centrage en OIM…
  • Très souvent (trop souvent) le patient espère que la douleur va s’atténuer (surtout s’il connaissait déjà une situation d’instabilité articulaire auparavant) et ne fait pas le rapport entre sa situation intra-orale et la difficulté articulaire. Finalement, le lendemain de l’accident articulaire il va chez le médecin traitant au lieu de consulter le chirurgien dentiste. Le médecin, dans pratiquement tous les cas que j’ai connus, prescrit des antalgiques et des anti-inflammatoires et adresse le patient chez le radiologue pour des examens scanner ou IRM ou les deux. Finalement, après quelques semaines, les médicaments ne suffisant pas et les examens d’imagerie n’ayant conduit à rien de particulier, le patient frappe à la porte du chirurgien dentiste. Dans les meilleurs cas, ce sont les médecins eux mêmes qui adressent le patient une fois que les examens d’imagerie ont été réalisés, en pensant que ceux ci aideraient le chirurgien dentiste. Au pire le chirurgien dentiste voit le patient après plusieurs semaines après l’accident, au mieux, si le médecin est bien informé, quelques jours après. Ce qui change tout le tableau de la prise en charge odontologique.
  • Si le délai de consultation du patient dépasse plusieurs semaines, la perception d’une éventuelle prématurité du coté luxé peut avoir disparu. Le patient répondra alors négativement à l’interrogation du praticien.
  • Quand on demande au patient de préciser sa douleur, elle répond en général aux caractéristiques suivantes : augmentée par l’ouverture de la bouche, clairement localisée au niveau de l’ATM avec irradiation dans toute la zone. L’ATM est aussi sensible au contact. C’est une douleur aigüe, parfois à peine atténuée par les antalgiques et les anti-inflammatoires (qui sont indispensables). Il n’est pas rare que les patients notent une douleur de 8 sur 10 à l’EVA.
  • Le patient signale aussi une déflexion de la mandibule vers le coté lésé lors de l’ouverture de la bouche, et là encore l’augmentation des douleurs lors de déplacements latéraux de la mandibule
  • L’entretien clinique doit aussi faire préciser au patient la nature et la chronologie des bruits articulaires qu’il perçoit. Les choses sont claires : aucun bruit articulaire du coté de la lésion.

Comme toujours il est indispensable de faire précéder l’examen clinique d’un entretien avec le patient. Dans le cas de la LDI aigüe, cet entretien orientera l’examen clinique à suivre. Il apportera aussi sur la situation pré-existante de nombreuses informations qui permettront d’envisager une éventuelle intervention : comportementale, médicamenteuse, occlusale… Cet entretien clinique fournira enfin l’information clef qui légitimera ou non la prise en charge odontologique : le temps écoulé depuis l’accident articulaire.

  1. Prenez-vous en charge les LDI dans votre cabinet ou les adressez-vous ?
  2. Les patients atteints de LDI vous consultent-ils avant ou après leur médecin traitant ?
  3. Avez-vous pensé à dire aux médecins de votre secteur que vous pensez pouvoir soulager les patients atteints de LDI aigüe s’il vous ont adressés au plus vite ?

Commentaires

bermant

Salut François,
Parmi les facteurs favorisant la survenue, il faudrait ajouter à ta liste, le port d’une OAM pour apnée du sommeil ; ça se déclare plutôt en début de traitement (quelques semaines), et ça laisse complètement désemparés 99% des praticiens poseurs qu’ils soient CD ou ORL.
Amitiés.
BM.

François UNGER

Salut Bernard,
mais oui tu as raison. J’avais oublié cette situation et je te remercie de l’avoir rappelée. Ronfler ou luxer, il faut choisir!
amitiés

mdom

Je ne sais pas encore les prendre en charge. J’espère qu’après la série des posts sur le diagnostic (et le traitement ?) des LDI, j’en serais capable.
Pour la 3ème question, je trouve que c’est une très bonne remarque.

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